急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素

陳忠銳

【摘要】 目的：分析急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素。方法：選取2017年2月-2019年12月在本溪市中心醫(yī)院接受PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者160例，依據(jù)認(rèn)知功能電話問卷修訂版（telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）面對面認(rèn)知功能評估結(jié)果將患者分為正常認(rèn)知組（n=84）、輕度認(rèn)知障礙組（n=45）、中重度認(rèn)知障礙組（n=31）。比較三組一般資料、病情、PCI手術(shù)情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)和用藥情況，分析急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素。結(jié)果：三組性別、年齡、受教育年限、吸煙史、高血壓比例、PCI術(shù)前Killip分級、機(jī)械通氣、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、累計(jì)主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、肌紅蛋白均是急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），受教育年限、累計(jì)IABP時(shí)間是急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知功能的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素繁雜，臨床應(yīng)重視相關(guān)影響因素，加強(qiáng)PCI術(shù)后認(rèn)知隨訪，加強(qiáng)對可控因素的干預(yù)，從而降低急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動脈介入 術(shù)后認(rèn)知

Influencing Factors of Cognition in Patients with Acute Myocardial Infarction after PCI/CHEN Zhongrui. //Medical innovation of China， 2022， 19（01）： 0-016

[Abstract] Objective： To analyze the cognitive influencing factors of patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 160 patients with ST-segment elevated myocardial infarction （STEMI） who underwent PCI in Benxi Central Hospital from February 2017 to December 2019 were selected. According to the telephone interview for cognitive status-modified， TICS-m） face-to-face cognitive function assessment results they were divided into cognitive normal group （n=84）， mild cognitive impairment group （n=45）， moderate and severe cognitive impairment group （n=31）. The general information， condition， PCI operation， laboratory indicators， hemodynamic related indicators and medication of the three groups were compared， and the influencing factors of cognition of patients with acute myocardial infarction after PCI were analyzed. Result： There were significant differences in gender， age， years of education， smoking history， proportion of hypertension， Killip grade before PCI， mechanical ventilation， time from onset to occlusion， cumulative time of intra aortic balloon pump （IABP） among the three groups （P<0.05）. Age， time from onset to occlusion and myoglobin were independent risk factors for cognitive impairment after PCI （P<0.05）， while years of education and cumulative IABP time were protective factors for cognitive impairment after PCI （P<0.05）. Conclusion： Factors influencing cognition of patients with acute myocardial infarction after PCI are complicated. Clinically， attention should be paid to related influencing factors and strengthening cognitive follow-up after PCI as well as intervention of controllable factors， so as to reduce the risk of cognitive impairment in patients with acute myocardial infarction after PCI.

[Key words] Acute myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Postoperative cognition

First-author’s address： Benxi Central Hospital， Liaoning Province， Benxi 117000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.003

急性心肌梗死是動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、夾層等引起一支或多只冠脈血栓形成或持續(xù)痙攣所導(dǎo)致的心肌血流減少，并伴心肌壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，極大程度上降低了急性心肌梗死死亡率及致殘率[2]。認(rèn)知功能損害則是急性心肌梗死PCI術(shù)后產(chǎn)檢并發(fā)癥之一，其發(fā)生不僅導(dǎo)致患者軀體功能衰退，也增加醫(yī)療支出，且于預(yù)后不利[3]。因此探究急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素十分必要?；诋?dāng)前罕見分析急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知相關(guān)影響因素的研究報(bào)道，本研究采集資料并著重探究急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素，并針對影響因素提出應(yīng)對策略，以期為急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的臨床防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2019年12月在本溪市中心醫(yī)院接受PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床資料完整能滿足本次研究需求;言語功能正常;既往無腦血管疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間死亡;聽力障礙;既往有認(rèn)知障礙或精神功能疾病診斷史。依據(jù)認(rèn)知功能電話問卷修訂版（telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）面對面認(rèn)知功能評估結(jié)果將患者分正常認(rèn)知組（n=84）、輕度認(rèn)知障礙組（n=45）、中重度認(rèn)知障礙組（n=31）。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能評分 采用TICS-m進(jìn)行面對面認(rèn)知功能評分，評價(jià)時(shí)間為PCI后6個月，評估時(shí)確保周圍環(huán)境安靜，避免他人幫助及打擾;依據(jù)被評估者學(xué)歷校正分?jǐn)?shù)，受教育年限<8年最終分?jǐn)?shù)+5分，8～20年+2分，10～16年無增減，>16年-2分，以校正分?jǐn)?shù)為最終評分結(jié)果。TICS-m校正分?jǐn)?shù)≥32分為正常認(rèn)知;>25分且<32分為輕度認(rèn)知障礙;≤25分為中重度認(rèn)知障礙[5]。

1.2.2 資料采集 查閱電子病歷、住院記錄等統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：（1）一般資料，包括性別、年齡、受教育年限、吸煙史、胸痛癥狀、高血壓、糖尿病、高血脂、腎功能不全、腦梗死病史、消化道出血、冠心病史、房顫病史，一般資料均以入院病歷記錄為準(zhǔn);（2）病情和PCI術(shù)情況，包括PCI術(shù)前Killip分級（Ⅰ、Ⅱ期，Ⅱ、Ⅳ期）、機(jī)械通氣、血氧飽和度（SaO2）（<95%，≥95%）、電除顫（無，1次，≥2次）、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間（<6 h，≥6 h）、PCI術(shù)耗時(shí)（<1 h，≥1 h）、PCI術(shù)入口（股動脈、橈動脈）、罪犯血管支數(shù)（1支，≥2支）、術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛、累計(jì)主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）時(shí)間（無，<72 h，≥72 h）、室壁節(jié)段運(yùn)動異常、PCI術(shù)（急診手術(shù)，擇期手術(shù)），以病歷記錄為準(zhǔn);（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和血流動力學(xué)參數(shù)，實(shí)驗(yàn)室和血流動力學(xué)指標(biāo)檢測時(shí)間均為PCI術(shù)后3～5 d，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、N-末端B型尿鈉肽（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）、纖維蛋白原（FIB）、臟指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）;（4）用藥情況，入院24 h內(nèi)及出院醫(yī)囑用藥，藥品包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)分析及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布則轉(zhuǎn)化呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)，如有五分之一以上的單元格理論頻數(shù)小于5，或者有任意一個格子理論頻數(shù)小于1，則采用Fisher確切概率法;急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的影響因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組胸痛癥狀、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、消化道出血、冠心病史、心肌梗死病史、PCI史、房顫病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組性別、年齡、受教育年限、吸煙史、高血壓比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組病情和PCI術(shù)情況比較 三組入院時(shí)SaO2、電除顫、PCI耗時(shí)、PCI入口、罪犯血管支數(shù)、術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛、室壁節(jié)段運(yùn)動異常、PCI術(shù)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組PCI術(shù)前Killip分級、機(jī)械通氣、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、累計(jì)IABP時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和血流動力學(xué)參數(shù)比較 三組TC、TG、LDL-C、NT-proBNP、CK-MB、cTnI、FIB、CI、GEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而三組HbA1c、HDL-C、MYO、EVWI、SVI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組用藥情況 三組入院24 h用藥及出院醫(yī)囑用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知的logistic回歸分析 將上述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，性別（男=1，女=2）、年齡（原值）、受教育年限（原值）、吸煙史（是=1，否=0）、高血壓（是=1、否=0）、PCI術(shù)前Killip分級（Ⅰ、Ⅱ級=1，Ⅲ、Ⅳ級=2）、機(jī)械通氣（是=1，否=0）、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間（<6 h=1，≥6 h=2）、累計(jì)IABP時(shí)間（無=0，<72 h=1，≥72 h=2）、HbA1c（原值）、HDL-C（原值）、MYO（原值）、EVWI（原值）、SVI（原值）作為協(xié)變量，認(rèn)知功能（正常認(rèn)知=0，輕度認(rèn)知障礙=1，中重度認(rèn)知障礙=2）為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、肌紅蛋白均是急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），受教育年限、累計(jì)IABP時(shí)間是急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知功能的保護(hù)因素（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素 急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制雖為完全闡明，但其對患者預(yù)后的影響已然相對明確[6-7]。因此探究急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的影響因素十分必要，也是臨床防治急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的關(guān)鍵，但當(dāng)前關(guān)于急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙影響因素的臨床報(bào)道相對鮮見。而本研究通過回顧性分析160例急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)，并開展logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、MYO均是急性心肌梗死PCI術(shù)后患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。其中年齡每增長一歲，患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加2.162倍，文獻(xiàn)[8]也顯示，年齡是此類患者輕度認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：3.685），分析這與隨著年齡下降，尤其是老年患者，其腦組織逐漸萎縮有關(guān)，因此隨著年齡增長，認(rèn)知功能呈逐漸下降趨勢。而發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間之所以是急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，分析這與缺血時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重有關(guān)[9]。而MYO則是存在于橫紋肌胞質(zhì)中的氧結(jié)合血紅素蛋白，屬氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可結(jié)合和釋放氧氣，在心肌中含量豐富，是反映心肌損傷的敏感指標(biāo)，MYO越高也提示心肌損傷更嚴(yán)重[10-11]。潘珍紅等[12]報(bào)道冠心病不僅與認(rèn)知障礙有關(guān)，其病情嚴(yán)重程度也與認(rèn)知障礙存在顯著相關(guān)性。究其原因，當(dāng)出現(xiàn)心肌梗死后，心輸出量減少，并影響腦血流量，導(dǎo)致腦組織血液灌注不足而增加認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)。

另本研究顯示，受教育年限、累計(jì)IABP時(shí)間是急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知損害的保護(hù)因素（P<0.05）。究其原因，較高的受教育水平也在一定程度上反映較高的智力水平，因而此類患者具更高的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)代償能力;另人一生中所有的腦力活動均可增加人們的腦力儲備，這一腦力儲備也可在一定程度上保持患者認(rèn)知功能或減緩其認(rèn)知退化進(jìn)程，從而降低PCI術(shù)后認(rèn)知障礙損害風(fēng)險(xiǎn)[13]。楊皓楠等[14]報(bào)道年齡是STEMI患者認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，這與本研究結(jié)論相似。IABP則是臨床用于治療心源性休克的機(jī)械費(fèi)輔助裝置，可增加冠脈灌注，減輕心臟后負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量，并增加心輸出量，這在文獻(xiàn)[15-16]中均有提及。分析累計(jì)IABP時(shí)間是急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知損害的保護(hù)因素可能也在于此，較未使用IABP的患者，使用IABP的患者PCI術(shù)后冠脈灌注狀態(tài)相對更佳有關(guān)。

3.2 急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能障礙的應(yīng)對策略 臨床應(yīng)重視急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知功能障礙，尤其對合并危險(xiǎn)因素患者加強(qiáng)認(rèn)知功能評估。如針對年齡、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間、MYO等危險(xiǎn)因素，尤其是年齡>60歲、發(fā)病至閉塞血管開通時(shí)間≥6 h、MYO高水平患者，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知功能評估隨訪，一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙衰退或受損跡象則應(yīng)立即干預(yù)。而針對受教育年限、累計(jì)IABP時(shí)間等保護(hù)因素，筆者認(rèn)為一方面要重視受教育年限較低、未接受IABP的患者認(rèn)知功能受損風(fēng)險(xiǎn)，參照危險(xiǎn)因素進(jìn)行加強(qiáng)認(rèn)知功能隨訪，做到及時(shí)評定、及時(shí)干預(yù)外;或應(yīng)重視IABP的臨床應(yīng)用價(jià)值，綜合評估IABP的應(yīng)用必要性，同時(shí)應(yīng)重視PCI術(shù)后個體冠脈血流灌注情況，降低PCI術(shù)后冠脈血流灌注對認(rèn)知的不良影響。但考慮本研究為回顧性分析，加之當(dāng)前研究急性心肌梗死PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的臨床報(bào)道相對少見，不同報(bào)道結(jié)論也不盡相同，符媛媛等[17]報(bào)道手術(shù)時(shí)長、圍術(shù)期高血糖、AST值>正常值2倍是心臟瓣膜術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而王玥等[18]則報(bào)道舒張壓升高、高CHO血癥、Cr是冠心病患者認(rèn)知功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此也可見，現(xiàn)階段急性心肌梗死患者PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的影響因素仍有待大量臨床研究進(jìn)行持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后認(rèn)知障礙的影響因素繁雜，臨床不僅應(yīng)重視相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極控制可控危險(xiǎn)因素，對相關(guān)保護(hù)因素也需引起重視，尤其是可干預(yù)的保護(hù)因素，科學(xué)積極的評估其實(shí)施的可行性及風(fēng)險(xiǎn)，最大限度降低急性心肌梗死患者PCI術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2021-05-06） （本文編輯：田婧）