基于數(shù)據(jù)挖掘論近15年針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙臨床選穴規(guī)律

王琳 王子欣 蘇莉 史俍元

摘要 目的：探究針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的選穴原理及其規(guī)律。方法：通過檢索2005年1月1日至2020年12月1日中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫發(fā)表的以針刺治療為主的腦卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)臨床試驗研究，運用SPSS 22.0、SPSS Modeler 18.0進(jìn)行描述性分析、關(guān)聯(lián)分析和集聚分析。結(jié)果：共計納入針刺處方120個，涉及81個穴位，出現(xiàn)頻次967次。1）針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙使用頻率最高的腧穴為百會、神庭、四神聰、三陰交、足三里;2）關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明支持度最高的穴位組合百會-神庭支持度為50.83%，置信度為50.83%;3）將所有使用頻率≥10的聚類穴進(jìn)行分類可分為6類;4）所選取的穴位歸屬經(jīng)脈頻次最高為督脈，其次為足三陽經(jīng);5）所選擇的特定穴以交會穴最多，五輸穴、原穴、絡(luò)穴、背俞穴也均被廣泛應(yīng)用;6）針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、西藥、電針儀、中藥為常見的聯(lián)合治療方法。結(jié)論：近15年針刺治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙選穴以督脈穴位（如百會）為主，辨證取穴，重視配伍調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的穴位，臨床治療時可利用數(shù)據(jù)挖掘得出的相互關(guān)聯(lián)性規(guī)則和集聚性分析的結(jié)果合理地取穴配伍以提高療效。

關(guān)鍵詞 針刺;腦卒中后認(rèn)知障礙;穴位;經(jīng)絡(luò);康復(fù)訓(xùn)練;臟腑氣機(jī);聚類分析;臨床療效

Regularity of Acupoint Selection in Treatment of Post-Stroke Cognitive Impairment（PSCI） with Acupuncture in Last 15 Years Based on Data Mining

WANG Lin1，WANG Zixin1，SU Li2，SHI Liangyuan2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250355，China; 2 Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingdao 266033，China）

Abstract Objective：To investigate the principle and regularity of acupoint selection in the treatment of post-stroke cognitive impairment （PSCI） with acupuncture.Methods：CKNI，WanFang Data，and VIP were searched for clinical studies of acupuncture in the treatment of PSCI published from January 1，2005，to December 1，2020.SPSS 22.0 and SPSS Modeler 18.0 were used for descriptive analysis，association analysis，and cluster analysis.Results：A total of 120 acupuncture prescriptions were included，involving 81 acupoints，with a frequency of 967.1） In terms of frequency，the top acupoints were Baihui （GV 20），Shenting （GV 24），Sishencong （EX-HN 1），Sanyinjiao （SP 6），and Zusanli （ST 36）.2） Association rule analysis showed that Baihui （GV 20）-Shenting （GV 24） was the highest in the support degree （50.83%） with a confidence degree of 50.83%.3） The acupoints were classified into six categories according to the frequency≥10.4） In terms of meridian tropism of the selected acupoints，the top meridian was the governor vessel，followed by the three yang meridians of the foot.5） In terms of specific points，confluence points were most selected，and five transport points，source points，connecting points，and back transport points were also widely applied.6） In the treatment，acupuncture was commonly combined with rehabilitation training，western medicine，electro-acupuncture，and Chinese medicine.Conclusion：In the past 15 years，acupuncture treatment of PSCI was mainly applied to the acupoints on the governor vessel，such as Baihui （GV 20），based on syndrome differentiation，and the acupoints regulating zang-fu organs and qi movement after compatibility were highlighted.In clinical treatment，the correlation regularity obtained by data mining and the results of cluster analysis can be used to select acupoints reasonably to improve the curative efficacy.

Keywords Acupuncture; Post-stroke cognitive impairment; Acupoints; Meridians and collaterals; Rehabilitation training; Zang-fu organs and qi movement; Cluster analysis; Clinical efficacy

中圖分類號：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.021

卒中后認(rèn)知障礙（Post-Stroke Cognitive Impairment，PSCI）是腦卒中引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆這一階段的概稱，也是組成血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment，VCI）的重要部分，臨床癥狀常為時空定向失準(zhǔn)、容易遺忘、行動緩慢、注意力不集中、計算易錯、讀寫認(rèn)能力減退及各種類型的語言障礙等[1]。李翠利和國桂云[2]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)腦卒中是引起老年人輕度認(rèn)知障礙的重要原因之一。本研究以針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床試驗為對象，通過分析、歸納、整理相關(guān)研究結(jié)果，提取出臨床局部有效取穴及相關(guān)經(jīng)脈、核心組穴、治療方法，探究診治的特點，總結(jié)出最佳選穴方案，為臨床上針刺取穴提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 數(shù)據(jù)庫來自國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD）。檢索時間為2005年1月1日至2020年12月1日。

1.2 檢索策略 根據(jù)“中風(fēng)后認(rèn)知障礙or腦卒中后認(rèn)知障礙or腦梗死后認(rèn)知障礙or腦出血后認(rèn)知障礙and（針灸or針刺or體針）”為中文檢索詞組合，分別以主題、篇名、關(guān)鍵詞和摘要在數(shù)據(jù)庫中同時進(jìn)行檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對象為腦卒中后認(rèn)知障礙患者;2）干預(yù)手段以傳統(tǒng)針刺為主，而非特殊針刺療法（如僅用頭針、腹針、耳針、腕踝針、皮內(nèi)針、穴位埋線等）;3）有明確的穴位處方;4）具有較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)的臨床對照試驗;5）若同一文獻(xiàn)中有多選穴，僅取有效率更高的穴組。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）干預(yù)對象為除腦卒中外其他疾患導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者;2）觀察組例數(shù)<20例;3）傳統(tǒng)針刺僅為輔助手段干預(yù)的試驗;4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅保留時間最近的1篇;5）主要研究內(nèi)容為針刺手法（如提、插、捻、轉(zhuǎn)法或燒山火透天涼、靈龜八法等復(fù)式手法）。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 使用Microsoft Excel 2016建立針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括選穴名稱、干預(yù)方法、療程、發(fā)表時間、文獻(xiàn)名稱、作者、觀察指標(biāo)。錄入時由兩位統(tǒng)計員分別進(jìn)行，結(jié)束后第三者對比結(jié)果，若存在異議則通過由第三者協(xié)助解決。檢索后共納入94篇文獻(xiàn)。一組主穴與一組配穴組成一個針灸處方;若同一文獻(xiàn)中針刺方法不同而選穴相同則提取一組處方;若同一文獻(xiàn)有多種針刺選穴，則選取療效較好的穴組。根據(jù)上述原則對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行選穴處方提取，共提取針刺處方120首。

1.5.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 根據(jù)“十三五”《針灸學(xué)》教材將針灸處方中的穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行術(shù)語規(guī)范處理，如“五處透承光”規(guī)范為“五處”“承光”，“通天透絡(luò)卻”規(guī)范為“通天”“絡(luò)卻”，“人中”規(guī)范為“水溝”，“膈腧”“隔俞”規(guī)范為“膈俞”。對于文獻(xiàn)涉及的穴組進(jìn)行拆分，如“顳三針”拆分為“率谷”“懸厘”“天沖”。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述及聚類分析;SPSS Modeler18.0軟件繪制關(guān)聯(lián)圖并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 選穴頻次規(guī)律

在120個針灸處方中，共使用穴位81個，總頻次967次，篩選顯示20次及以上的穴位共15個，占總頻次的64.01%，其中使用頻次最多的穴位為百會，共使用102次，占所有針灸處方的85%，占總頻次的10.55%。見表1。

2.2 腧穴所屬經(jīng)脈頻次規(guī)律

從穴位所歸屬經(jīng)絡(luò)來看，頻次排名前3位依次為督脈（27.1%）、足少陽膽經(jīng)（12.2%）、足太陽膀胱經(jīng)（10.24%），占總頻次的49.54%。其中，督脈最常使用穴位為百會（102次），足少陽膽經(jīng)最長使用穴位為風(fēng)池（42次），足太陽膀胱經(jīng)最常使用穴位為腎俞（26次）。見表2。

2.3 特定穴運用規(guī)律

特定穴使用情況分析顯示，交會穴使用頻次最高，占總數(shù)的39.40%。五輸穴（20.68%）次之，其中合穴（9.93%）、腧穴（9.93%）占比較高，滎穴（0.1%）最低。使用頻次排名第3的特定穴是原穴（12.20%），其次為絡(luò)穴（9.00%）、背俞穴（8.58%）。見表3。

2.4 腧穴聚類分析

對120條處方中頻次≥10的28個腧穴進(jìn)行聚類分析，得到6個聚類群：聚類1“腎俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”，聚類2“百會-神庭”，聚類3“風(fēng)府-大椎”，聚類4“合谷-印堂-氣海-關(guān)元-外關(guān)-太沖”，聚類5“曲池-血海-陽陵泉-足三里”，聚類6“三陰交-內(nèi)關(guān)”。見圖1。

2.5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

將支持度設(shè)置為>30%，置信度>70%，共顯示9組關(guān)聯(lián)穴位，具體為：百會-神庭;百會-四神聰;百會-足三里;百會-風(fēng)池;百會-內(nèi)關(guān);百會-三陰交;四神聰-風(fēng)池、百會;三陰交-內(nèi)關(guān);三陰交-內(nèi)關(guān)and百會。將連接頻次≥15的兩兩穴位組合繪制成關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行分析，穴位鏈接數(shù)≥30為強(qiáng)鏈，≥15為弱鏈。連線最粗的是百會與神庭，其次是百會與四神聰、百會與三陰交、百會與足三里、百會與內(nèi)關(guān)、百會與風(fēng)池，內(nèi)關(guān)與三陰交，百會與太溪，神庭與足三里也關(guān)系密切。見表4、圖2。

2.6 治療方法統(tǒng)計

以普通針刺作為干預(yù)手段的94篇文獻(xiàn)中，單純普通針刺11篇，針刺聯(lián)合認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練31篇;聯(lián)合西藥27篇;聯(lián)合電針16篇;聯(lián)合中藥15篇;聯(lián)合艾灸10篇;聯(lián)合頭針6篇;聯(lián)合經(jīng)顱刺激儀3篇;聯(lián)合皮內(nèi)針、神經(jīng)促通技術(shù)、想象療法、音樂療法各有1篇。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中尚未有與PSCI相應(yīng)的病名，因其為中風(fēng)后導(dǎo)致的計算力、注意力、記憶力、讀寫能力降低的疾病，屬于因病致“呆”，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”與“善忘”或“癡呆”“呆病”等合病的范圍。

根據(jù)腧穴頻次統(tǒng)計可知，針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的主要穴位依次為：百會、神庭、四神聰、三陰交、足三里。百會為諸陽之會，百脈之宗在本病的治療中起到最關(guān)鍵的作用，百會穴也為眾多經(jīng)脈氣會聚之處，是手三陽經(jīng)與督脈的交會穴，主治腦部疾病。試驗研究提示，針刺百會穴能夠延緩海馬神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，限制星形膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)纖維，有增進(jìn)學(xué)習(xí)記憶能力的功效[3]。神庭穴為督脈與足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)之交會穴，劉嬌和馮曉東[4]認(rèn)為神庭穴主要功效在于其能調(diào)神醒腦，對于很多神志病，非神庭不能治。四神聰作為經(jīng)外奇穴常用于治療神志病，《太平圣惠方》記載其能理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇[5]。二者皆是頭部腧穴，亦是主治神志疾病的常用穴。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴、足三陰經(jīng)交會穴，具有益氣滋陰之功效，脾升胃降，精微得以舒布，則能促使神志改善。從腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可見，百會-神庭的相關(guān)性最高，其支持度為50.83%，置信度為98.6%，支持度表示百會、神庭同時出現(xiàn)的概率，置信度表示百會出現(xiàn)的處方中神庭出現(xiàn)的概率。百會及神庭二穴均為治療神經(jīng)系統(tǒng)的要穴，臨床研究中多兩穴聯(lián)合針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)疾病。

根據(jù)特定穴使用頻次分析，可以發(fā)現(xiàn)交會穴的使用頻率最高，因百會為匯聚多經(jīng)之氣的交會穴，故常用于治療本病。其次就是五輸穴、原穴、絡(luò)穴、背俞穴，五輸穴中又以合穴與腧穴使用頻率較高。中醫(yī)認(rèn)為認(rèn)知功能障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎也聯(lián)系密切，且病程長不易恢復(fù)，久病亦傷臟腑，《靈樞·九針十二原》載“所入為合”，合穴為經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會合于臟腑的部位[6]?！八檩敗保f明輸穴位經(jīng)氣輸注之處?！拔迮K有疾，應(yīng)出十二原;五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，闡述了原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的腧穴，原氣是人體的本源之氣，是維持生命活動最基本的動力，可溫煦激發(fā)臟腑功能。絡(luò)穴在本經(jīng)別出部位，可溝通相表里兩經(jīng)經(jīng)氣。背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，常用于調(diào)治臟腑的虛實盛衰，針刺背俞穴可通調(diào)臟腑之氣[7]?？梢娺@些特定穴的選用可通過調(diào)和臟腑之氣，使正氣充盛，腦髓得養(yǎng)進(jìn)而對認(rèn)知功能的恢復(fù)和改善起到促進(jìn)作用。

從針刺治療PSCI腧穴歸屬經(jīng)絡(luò)情況來看，選穴分布最多的經(jīng)脈為督脈（27.1%），其次為足三陽經(jīng)（30.3%）。手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)使用最少，僅各有1穴。其中陽經(jīng)所占百分比為63.88%;陰經(jīng)為29.44%。督脈的循行為“起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。本病病位在腦，病理特點是本虛標(biāo)實，有學(xué)者認(rèn)為，呆證與任督二脈尤其是督脈有著密切的關(guān)系，主要病機(jī)在于正氣本虛，痰瘀邪氣阻滯，督脈不同，不能上養(yǎng)髓海，氣血無以通過督脈上輸于腦而元神失養(yǎng)，從而產(chǎn)生“呆癡”之疾，故治療當(dāng)調(diào)任通督，使正氣得固、氣機(jī)得暢、腦髓得充[8]。足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”;足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項”;足陽明胃經(jīng)“上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱”。由此可見，督脈、足三陽經(jīng)、均循行于頭，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”特點，治療認(rèn)知功能障礙的也常選用其上穴位。

從聚類分析結(jié)果來看，聚類1“腎俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”是由五臟的背俞穴組成的，《素問宣明五氣》中言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”腎藏精主骨生髓，腎氣充盛，才能濡養(yǎng)髓海;心主神明，主宰神識活動;脾主運化，運化水谷精微，輸布水液，肝主疏泄，調(diào)暢精神情志推動氣血運行，肺主宣發(fā)，將精微物質(zhì)上承腦竅亦能行氣利水化濕，因此五臟、神智關(guān)系密切。腦發(fā)揮其功能的物質(zhì)基礎(chǔ)需依托于五臟精氣充盛內(nèi)，近年來運用針刺五臟俞治療認(rèn)知障礙都取得較好療效[9-10]。調(diào)動機(jī)體各系統(tǒng)受病臟器的氣血以改善認(rèn)知，聚類2“百會-神庭”如前文所述，聚類3“風(fēng)府-大椎”，風(fēng)府穴深層分布有枕動、靜脈，大椎深部布有棘突間靜脈層，針刺可改善腦部供血，聚類2、3兩對腧穴均歸屬督脈，具有通督調(diào)神益髓填精之功效，“通督調(diào)神針法”中常配合使用[11-13]。聚類4“合谷-印堂-氣海-關(guān)元-外關(guān)-太沖”，印堂既歸屬督脈，也是經(jīng)外奇穴，是治療神志病的常用取穴，氣海、關(guān)元歸屬任脈能補(bǔ)元氣均是保健要穴，合谷、太沖合用開關(guān)竅、聚類5“曲池-血海-陽陵泉-足三里”，足三里、血海具有補(bǔ)氣活血的作用，陽陵泉曲池能清腑熱以除濕化痰，補(bǔ)瀉兼施，開竅益智。聚類6“三陰交-內(nèi)關(guān)”為歸屬于足太陰脾經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)，配合使用有滋陰健脾、養(yǎng)心安神之效。臨床上運用針刺辨證治療輕度認(rèn)知功能障礙時，肝腎虧虛常用聚類1、6配穴，氣血不足可用聚類1、5配穴，痰濁蒙竅可選用聚類4、6配穴，瘀阻腦絡(luò)可選用聚類4、5配穴。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，針刺最常與認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用，其次是與藥物結(jié)合應(yīng)用。相關(guān)臨床試驗證明認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能，具有較好的臨床療效;其不僅是一種治療手段，更是一種預(yù)防或減緩認(rèn)知功能障礙加重的手段[14-15]。藥物治療主要通過增加腦部血液灌注量和改善腦內(nèi)細(xì)胞代謝，針對疾病病理機(jī)制達(dá)到改善認(rèn)知水平的目的。常用藥物有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊、奧拉西坦等;尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑，有改善患者血液循環(huán)的功效，能夠保護(hù)缺血性神經(jīng)元，臨床上廣泛應(yīng)用于治療血管性癡呆[16]。相關(guān)臨床研究表明，腦卒中患者腦組織內(nèi)乙酰膽堿顯著降低，與智力受損具有一定關(guān)系[17]。臨床上較為常用的可逆性膽堿酯酶抑制劑——鹽酸多奈哌齊可以和乙酰膽堿酯酶結(jié)合，從而抑制乙酰膽堿水解，提升腦組織中的乙酰膽堿水平，進(jìn)而達(dá)到改善認(rèn)知功能的療效。有研究提出治療老年腦血管疾病方面，奧拉西坦能促進(jìn)腦代謝，有助于神經(jīng)功能修復(fù)，并促進(jìn)患者的活動及認(rèn)知功能改善[18]。中醫(yī)治療根據(jù)具體病因病機(jī)而辨證施治，常以化痰祛瘀或補(bǔ)腎益精為治療原則[19-21]，臨床試驗中針刺與化痰祛瘀或補(bǔ)腎益精藥物聯(lián)用，療效往往好于普通針刺。

4 不足與展望

首先，本研究對2005年1月至2020年12月中國3大數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并未將同時期的外文納入;其次，對于使用傳統(tǒng)針刺外的各種針灸法（如頭針、腹針、眼針等）為主進(jìn)行干預(yù)的文獻(xiàn)并未納入探討。因此，后續(xù)研究可在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)展研究范圍、納入外文文獻(xiàn)，在辨證分析的條件下，探討針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的選穴及治療規(guī)律。

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（2021-07-20收稿 本文編輯：吳珊）