上海實(shí)踐

萬宏蕾

上海精子庫液態(tài)環(huán)境下的精子

誰的濃度最高？誰的活力最強(qiáng)？

2021年暑假，“上海市人類精子庫”在大學(xué)生群體中開展精子活力檢測。新穎的宣傳方式，吸引了近400名大學(xué)生參加活動(dòng)。

“近年來，上海市人類精子庫的捐精合格率正在下降，僅25%至30%合格。這類活動(dòng)并非是向大學(xué)生募集精子，而是希望更多人能了解精子庫，了解它存在的意義?！鄙虾Ｊ腥祟惥訋熵?fù)責(zé)人、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心男科負(fù)責(zé)人陳向鋒在接受采訪時(shí)表示。

“目前，上海市有兩家精子庫——設(shè)于仁濟(jì)醫(yī)院的上海市人類精子庫和復(fù)旦大學(xué)人類精子庫，還有一個(gè)上海市人類生育力保存中心?！鄙虾Ｊ腥祟愝o助生殖技術(shù)專家委員會(huì)主任、上海市優(yōu)生優(yōu)育和婦幼保健協(xié)會(huì)會(huì)長李善國告訴《瞭望東方周刊》，上海全市經(jīng)地方政府規(guī)劃設(shè)置開展人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共18家，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，主要在主城區(qū)、醫(yī)學(xué)園區(qū)和自貿(mào)區(qū)等區(qū)域。另外還有3家部隊(duì)設(shè)置的開展人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“這是目前上海輔助生殖領(lǐng)域的整體分布”。

根據(jù)2021年8月上海市發(fā)布的《上海市人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃（2021-2025）》（以下簡稱“規(guī)劃”），上海將建立與亞洲醫(yī)學(xué)中心城市地位相匹配的人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)和管理體系，打造一批規(guī)模化、高水平的人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，到2025年，建成具有國際競爭力的生殖醫(yī)學(xué)中心。

“作為國際化大都市、長三角核心城市，上海市的輔助生殖技術(shù)吸引了全國乃至國外的患者。”李善國說，根據(jù)就醫(yī)趨勢，“十四五”期間上海人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)需求將進(jìn)一步增大。

近年來，上海市人類精子庫的捐精合格率正在下降，僅25% 至30%合格。

王芳（化名）新婚不久就被查出罹患乳腺癌，盡管經(jīng)過手術(shù)、化療等系統(tǒng)治療后，平穩(wěn)度過了五年生存期，但檢查結(jié)果顯示，患者卵泡刺激素（FSH）水平增高，性激素水平降低，各類卵泡數(shù)目明顯減少，這意味著卵巢已經(jīng)早衰。

中國每年新發(fā)惡性腫瘤超過400萬例，而在年輕惡性腫瘤患者中，70%以上有生育意愿?！邦愃七@樣的患者，可以通過卵巢組織冷凍移植技術(shù)提前保存健康卵巢組織，保全內(nèi)分泌和生育功能?！比珖f(xié)委員、農(nóng)工民主黨上海市委副主委、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長、上海市人類生育力保存中心主任徐叢劍告訴《瞭望東方周刊》，“符合條件時(shí)，冷凍的卵巢組織將會(huì)被復(fù)蘇并重新移植回患者體內(nèi)，幫助其恢復(fù)卵巢內(nèi)分泌功能，并有進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)妊娠的可能”。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院被上海人親切地稱為“紅房子醫(yī)院”，上海第一家由地方政府衛(wèi)生主管部門正式批復(fù)開設(shè)的生育力保存中心便設(shè)在這里。

“應(yīng)該用‘紅房子文化’去推動(dòng)全國婦產(chǎn)科的發(fā)展。”徐叢劍說，目前中心共開展生育力保存36例，其中卵巢組織冷凍35例，涵蓋婦科、乳腺科、血液科和外科病患。

2019年上海市戶籍人口女性平均初婚年齡29.09歲，平均初育年齡30.29歲?！叭绻醮紊钠骄挲g為29歲，平均在兩年后生產(chǎn)第二胎，那么二胎產(chǎn)婦的平均年齡超過31歲，這就導(dǎo)致35歲以上高齡產(chǎn)婦的比例更高。”徐叢劍分析。

“初育推遲率的上升，讓高齡孕育現(xiàn)象日趨普遍，高齡妊娠除高危并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加外，還直接導(dǎo)致出生缺陷率上升，對(duì)整體的人口素質(zhì)產(chǎn)生不可逆的影響?！毙靺矂υ谔峤唤o全國政協(xié)十三屆四次會(huì)議的提案中提到，近年來不孕不育患者數(shù)量逐年攀升，生育力下降的趨勢非常值得關(guān)注。

就生育力保存技術(shù)來說，男性生育力保存主要包括冷凍精子和睪丸組織，目前應(yīng)用最多、技術(shù)最成熟的是精子冷凍;女性生育力保存技術(shù)包括胚胎冷凍、卵子冷凍和卵巢組織冷凍等。“前兩者以細(xì)胞為單位的凍存，在國內(nèi)已經(jīng)開展臨床研究并應(yīng)用，主要針對(duì)腫瘤患者等。卵巢組織冷凍是上海市人類生育力保存中心重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域?！毙靺矂φf。

不過，“凍卵絕不是推薦給所有人的保育方法”，中國科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院院長、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科黃荷鳳教授分析，卵母細(xì)胞的水分含量較高，冷凍過程中易受損傷。相比胚胎冷凍技術(shù)，卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)更具挑戰(zhàn)性。

“隨著腫瘤治愈率不斷提高，以及年輕患者不斷增多，他們的生育需求不斷上升。腫瘤常規(guī)治療方案可能會(huì)對(duì)患者的生殖器官和生殖細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的損害?！毙靺矂φf，臨床研究顯示，放療劑量2Gy會(huì)造成50%人卵母細(xì)胞損傷，5-10Gy盆腔放射劑量可致卵巢功能徹底衰退。

“對(duì)于惡性腫瘤患者來說，卵巢組織冷凍保存是一種既無需促排卵，又不需推遲腫瘤治療時(shí)間的生育力保存方法?！毙靺矂φf，目前全世界已經(jīng)有近200例經(jīng)凍存卵巢組織移植后出生的健康孩子。

“冷凍復(fù)蘇移植后的卵巢組織不僅可以保留卵巢的內(nèi)分泌功能，還有可能實(shí)現(xiàn)生育功能。在我國冷凍卵子有嚴(yán)格的倫理門檻情況下，卵巢組織冷凍移植技術(shù)在臨床上具有極其重要的價(jià)值?！毙靺矂φf，以王芳為代表的年輕婦科腫瘤患者、可能影響生育能力的特殊患者等，均將因這一技術(shù)而受益。

“在生育力保存方面，上海市在法規(guī)政策內(nèi)早有不少動(dòng)作?！崩钌茋f。

1992年，設(shè)立于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的上海市人類精子庫開始籌備試行，于2003年由衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)建立，這是上海市第一家人類精子庫。

“在生育力保存方面，上海市在法規(guī)政策內(nèi)早有不少動(dòng)作?！崩钌茋f。

2011年，由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院承辦的上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室正式運(yùn)行，為從學(xué)科領(lǐng)域研究女性生育力問題提供了重要平臺(tái)。

2014年， 以復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院與上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所為主體，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)校內(nèi)生殖與發(fā)育相關(guān)學(xué)科的科研資源共同組建復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，重點(diǎn)研究出生缺陷預(yù)防和早期診斷的關(guān)鍵技術(shù)。

2017年，上海市衛(wèi)健委批準(zhǔn)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院設(shè)立上海市女性生殖疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，該項(xiàng)目入選當(dāng)時(shí)上海市“重中之重”臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目。

2018年，上海正式提出打造國際經(jīng)濟(jì)、金融、貿(mào)易、航運(yùn)、科技創(chuàng)新“五個(gè)中心”建設(shè)，努力把上海建設(shè)成為卓越的全球城市和社會(huì)主義現(xiàn)代化國際大都市。

“這時(shí)期社會(huì)對(duì)輔助生殖技術(shù)的成功率和安全性都提出了更高的要求，人類生殖健康攻堅(jiān)戰(zhàn)亟須關(guān)口前移。”徐叢劍回憶，為對(duì)接“健康中國2030”國家戰(zhàn)略，助力上?？苿?chuàng)中心建設(shè)，提升國家生殖發(fā)育健康保障能力，上海市第二家人類精子庫——復(fù)旦大學(xué)人類精子庫成立。

這也是全國首家以基因組篩查來指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育的人類精子庫?！皬?fù)旦大學(xué)人類精子庫更重要的意義在于，其不僅關(guān)注精子的形態(tài)，還會(huì)進(jìn)一步從微觀的基因?qū)用婧捅容^宏觀的心理學(xué)層面關(guān)注精子健康，從而更好地保障男性生殖和人類的健康繁衍。”徐叢劍說。

我國目前對(duì)供精者精子的遺傳分析仍停留在染色體檢測層面，并沒有全面開展歐美國家已經(jīng)普及的遺傳病基因突變篩查。據(jù)復(fù)旦大學(xué)遺傳工程國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任、復(fù)旦大學(xué)人類精子庫負(fù)責(zé)人張鋒教授介紹，基因是人類的主要遺傳物質(zhì)，而染色體是基因的載體，可以把染色體想象成“玉米”，把基因想象成“玉米仁”，也許大致看“玉米”的數(shù)量、形狀、外觀都是好的，但仔細(xì)看會(huì)發(fā)現(xiàn)個(gè)別“玉米仁”存在缺失、變形、破損，這種“壞玉米仁”就是致病基因。

被稱為“精子健康表型分析”的創(chuàng)新任務(wù)對(duì)接的是上海市全球科創(chuàng)中心重要內(nèi)容之一的“國際人類表型組計(jì)劃”，該項(xiàng)目由復(fù)旦大學(xué)牽頭，獲上海市級(jí)重大專項(xiàng)的資助。

在女性生育力保存方面，按照“男女并重、精卵結(jié)合”的發(fā)展思路，2018年11月上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批復(fù)同意建立上海市人類生育力保存中心。中心以臨床研究的方式對(duì)確有需要、符合入組條件的患者進(jìn)行生育力保存臨床研究。

“結(jié)合復(fù)旦大學(xué)人類精子庫具備心理篩查和遺傳檢測的特色，這些新的研究方向會(huì)在卵子保存等女性生育力保存領(lǐng)域發(fā)揮借鑒和推進(jìn)作用?！毙靺矂φf，比如在婦科腫瘤患者的生育力保存中，通過提供腫瘤本身預(yù)后、治療的精準(zhǔn)信息，借助遺傳分析及生育力評(píng)估，為患者制定個(gè)體化的生育力保存策略，形成完備的生殖全鏈條服務(wù)。

“同時(shí)我們也特別關(guān)注生育力保存新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，如卵巢激活、未成熟卵子體外成熟技術(shù)、人工卵巢等等，從臨床需求到付諸科研再到反哺臨床，我們逐步完善了保存人類生育力的整體建設(shè)?！毙靺矂φf。

上海的目標(biāo)是建立與亞洲醫(yī)學(xué)中心城市地位相匹配的人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)和管理體系，其管理特色和管理經(jīng)驗(yàn)得到了全國各地的關(guān)注和肯定。

李善國分析：“上海采用‘五位一體’的管理模式，即由政府主導(dǎo)，包括上海市婦幼保健中心、上海市衛(wèi)健委衛(wèi)生監(jiān)督所、上海市人類輔助生殖技術(shù)專家委員會(huì)、上海市人類輔助生殖技術(shù)質(zhì)量控制中心四塊聯(lián)動(dòng)，共同編織成一張輔助生殖技術(shù)管理的安全網(wǎng)?！?/p>

值得關(guān)注的是，上海也是全國唯一出臺(tái)了地方人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的城市。

2018年，由上海市衛(wèi)計(jì)委組織各輔助生殖各學(xué)科具有代表性的專家成立專項(xiàng)工作組，共同起草《上海市人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》，上海市經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)機(jī)構(gòu)和人員均需遵循此標(biāo)準(zhǔn)。

上海，一位母親為新生兒拍照

“通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)對(duì)上海市人類輔助生殖技術(shù)的規(guī)范運(yùn)作和依法管理十分必要和迫切。”李善國說，上海對(duì)本市開展人類輔助生殖技術(shù)機(jī)構(gòu)和人員提出了基本要求，要求覆蓋機(jī)構(gòu)、人員、場地、設(shè)備、管理、倫理等各方面。

比如，上海在人員配置上明確規(guī)定，對(duì)于年內(nèi)取卵周期數(shù)在7000至1萬之間的，應(yīng)配置20名婦科醫(yī)生（高級(jí)職稱至少4人），3名男科醫(yī)生（高級(jí)職稱至少1人），30名護(hù)士（中級(jí)職稱至少2人），胚胎實(shí)驗(yàn)室18人（高級(jí)職稱至少1人）;機(jī)構(gòu)總負(fù)責(zé)人應(yīng)具有高級(jí)技術(shù)職稱，全面掌握輔助生殖技術(shù)，熟悉管理政策和倫理原則，具有規(guī)范開展人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)的技術(shù)水平和管理能力。

在質(zhì)量控制管理方面，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門牽頭，設(shè)立輔助生殖技術(shù)質(zhì)量管理辦公室，辦公室包括醫(yī)務(wù)部門以及生殖中心各崗位負(fù)責(zé)人，建立和定期修改婦科、男科、胚胎實(shí)驗(yàn)室、男科實(shí)驗(yàn)室和護(hù)理等操作規(guī)范。

根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)依據(jù)倫理原則對(duì)ART（人類輔助生殖技術(shù)）全過程進(jìn)行監(jiān)督，開展生殖倫理宣傳教育，并對(duì)實(shí)施中遇到的倫理問題進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議。

“在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域嚴(yán)格開展倫理評(píng)審和監(jiān)督是學(xué)科特色和技術(shù)特點(diǎn)的必然要求。從寬泛意義說，提升輔助生殖技術(shù)服務(wù)質(zhì)量也是倫理監(jiān)督的一個(gè)方面?！崩钌茋f，“就像開車第一個(gè)動(dòng)作就是系上安全帶，倫理監(jiān)督和評(píng)審這道安全帶不僅保護(hù)患者、未來要誕生的小生命，也保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

上海生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)由倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、護(hù)理學(xué)、胚胎學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、男科學(xué)、遺傳學(xué)等人員組成。李善國介紹，倫理委員會(huì)成員應(yīng)具備“自愿性、代表性、專業(yè)性和盡責(zé)性”。

“生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)每年至少要開兩次全體會(huì)議，對(duì)工作計(jì)劃、機(jī)構(gòu)自查、定期校驗(yàn)等作出決定，對(duì)臨床應(yīng)用和科學(xué)研究中涉及患者利益的項(xiàng)目和問題進(jìn)行獨(dú)立、公正、公平和及時(shí)的倫理審查，并進(jìn)行有效的跟蹤、監(jiān)督、指導(dǎo)，對(duì)其效果和成果進(jìn)行倫理評(píng)審，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改建議。”李善國說。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長徐從劍正帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)做實(shí)驗(yàn)

2021年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021版）》后，各地方陸續(xù)出臺(tái)人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃。

根據(jù)《上海市人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用規(guī)劃（2021-2025年）》，近年來，上海市人類輔助生殖技術(shù)平穩(wěn)有序、優(yōu)質(zhì)發(fā)展，植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)服務(wù)需求增加相對(duì)較快;根據(jù)上海市較大的常住人口規(guī)模、已婚育齡女性數(shù)、不孕不育情況及技術(shù)服務(wù)需求分析，上海地區(qū)人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)未來潛在需求較大。

“上海市推動(dòng)人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)總的原則就是：堅(jiān)持安全優(yōu)質(zhì)、科學(xué)合理、分類規(guī)劃、穩(wěn)妥有序?！崩钌茋榻B，比如，為適應(yīng)上海城市功能發(fā)展，上海鼓勵(lì)新籌建開展的人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置在“五個(gè)新城”、自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)臨港新片區(qū)，為獨(dú)立的綜合性節(jié)點(diǎn)城市、輻射長三角并對(duì)周邊城市提供支撐，推動(dòng)服務(wù)更加公平可及。

“為了保障人類輔助生殖技術(shù)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和母嬰安全，上海對(duì)于新籌建機(jī)構(gòu)重點(diǎn)支持具備一定競爭力、規(guī)?；?、高水準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”李善國說，“對(duì)已許可機(jī)構(gòu)嚴(yán)格監(jiān)管，引導(dǎo)精細(xì)化管理和規(guī)范化、集約化發(fā)展，堅(jiān)持公益性，嚴(yán)禁商業(yè)化和產(chǎn)業(yè)化。同等條件下上海優(yōu)先考慮開展生育全程醫(yī)療保健服務(wù)、具備不孕癥綜合診療手段、開展國際化醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)劃周期內(nèi)，上海不會(huì)再新增人類精子庫?！?/p>

從生育力保存技術(shù)的具體操作角度來看，“建議組織修訂相關(guān)法規(guī)對(duì)具備醫(yī)學(xué)指征的未婚女性，適度放開生育力保存，并在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管下實(shí)施相關(guān)技術(shù)”。徐叢劍在此前提案中建議，監(jiān)管的內(nèi)容可包括：經(jīng)權(quán)威醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)估具備醫(yī)學(xué)指征，嚴(yán)格規(guī)定卵子處置和所有權(quán)與使用權(quán);規(guī)定在該女性未取得合法婚姻之前，不得對(duì)凍存卵子（除銷毀）有任何的處置權(quán)，以避免其達(dá)到其他目的;并對(duì)凍卵者如發(fā)生死亡等特殊情況下的卵子處置做出規(guī)定。

徐叢劍坦言，在生育相關(guān)政策上，嚴(yán)格和謹(jǐn)慎是必須的，不過，“自2018年上海市生育力保存中心成立以來，進(jìn)展確實(shí)相對(duì)比較慢。能不能像自貿(mào)區(qū)一樣，對(duì)輔助生殖技術(shù)臨床研究再松一些綁”。

結(jié)合目前上海的實(shí)際情況，徐叢劍呼吁出臺(tái)相應(yīng)的減免、簡化辦理的程序，以促進(jìn)該領(lǐng)域?qū)＠夹g(shù)和產(chǎn)品研發(fā)，適度、有序開放生育力保存領(lǐng)域進(jìn)口試劑審批及國產(chǎn)試劑研發(fā)審批改革試點(diǎn)。

我國鼓勵(lì)生育政策的科學(xué)轉(zhuǎn)變，源于對(duì)國家未來發(fā)展、對(duì)人民生活及健康的長遠(yuǎn)考量?！肮膭?lì)生育的一系列政策必將影響到生育力保存領(lǐng)域的發(fā)展，相信近幾年內(nèi)，生育力保存領(lǐng)域會(huì)迎來很好的發(fā)展機(jī)遇?！毙靺矂φf。