正念認知療法對糖尿病前期患者心理及自我管理行為的影響

葛艷紅,張 玥,於麗紅,崔雪玲,王 倩,張力輝

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

糖尿病前期是糖代謝紊亂的代償性階段，是介于正常血糖與2型糖尿病之間的一種狀態(tài)，也是進展為2型糖尿病的一個必經(jīng)階段。我國18歲以上成年人糖尿病前期的患病率從 2008年的15.5%上升為2013年的50.1%[1]，成為龐大的“后備大軍”。對糖尿病前期患者進行生活方式干預可以降低心血管事件和全因死亡率的風險[2]，還可阻止或延緩糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。而李菁等[3]對我國糖尿病前期患者進行質(zhì)性研究顯示，目前其管理現(xiàn)狀并不理想，缺乏有效的醫(yī)患溝通與能激發(fā)個體改變動機和意愿的個體化干預項目。相關研究證實，正念認知療法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)作為認知行為療法“第三次浪潮”的組成部分在抑郁癥、強迫癥、冠心病、糖尿病等諸多身心疾病的康復中均有良好的效果[4-5]，尤其在減輕糖尿病患者痛苦程度、提高自我管理行為，提升正念水平方面具有良好的效果[6]。本研究采用MBCT對糖尿病前期患者進行干預，觀察對患者心理及自我管理行為的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌門診經(jīng)OGTT試驗確診有心理需求的糖尿病前期患者126例為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準中糖尿病前期診斷；②無精神疾病病史，年齡≥18歲；③有心理需求，無正念認知訓練經(jīng)驗。排除標準：①已診斷為糖尿病者；②拒絕參加本研究或中途自動退出者；③有精神障礙病史者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為研究組63例和對照組63例，因放棄或更改為藥物治療等原因，研究組脫落1例，對照組脫落6例，共119例完成本研究。2組性別、年齡、糖尿病前期類型等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病前期患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1構建正念團隊 包括主任醫(yī)師1人，負責患者的病情評估及治療；具有3年以上正念干預經(jīng)驗的正念導師2人，負責患者正念訓練活動和認知引領；營養(yǎng)師1人，負責患者的個體化飲食營養(yǎng)方案；教育護士2人，負責宣教、收集及整理入組患者資料。研究組邀請患者加入“正念控糖”微信交流群并關注河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌公眾號，每日安排1名教育護士值班，16:00—18:00為集中答疑時間；對照組要求患者只關注我院內(nèi)分泌公眾號。

1.2.2課堂小組教育 2組均參加每周1次的課堂小組教育。教育內(nèi)容包括糖尿病前期疾病知識及治療原則[1]、飲食調(diào)整要求、食品交換應用原則；不同食物血糖生成指數(shù)、運動知識及血糖監(jiān)測管理等內(nèi)容，分為6次課程。營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食習慣和問題制定個體化膳食指導；內(nèi)分泌公眾號每日推出1條有關糖尿病疾病知識或相關鏈接。

1.2.3研究組 集中正念認知訓練、咨詢和現(xiàn)場指導相結合的形式進行正念認知課程干預，每組8～10人。干預分為心理評估、認知干預、正念訓練、效果評價4個階段，共干預8次。①心理評估：采用量表中文版正念注意覺知能力(MAAS)量表評分、焦慮自評量表(SAS)評分、自我管理行為量表(SDSCA)評分和訪談方法進行評估。②認知干預：通過訪談了解患者對疾病的不合理認知，滲透正念認知的理念及精髓。③正念訓練：每周五16:00—18:00課堂小組教育后，進行集中正念引導和練習，每周一個主題(見表2)，地點：內(nèi)分泌示教室?；颊呔蛹颐刻靾猿?5 min左右的正念練習[7](配有14套正念音頻指導語音)，每天16:00—18:00為正念認知練習指導及答疑時間。④效果評價：通過量表及訪談，了解患者存在問題和練習感受，為下一步指導提供依據(jù)。保證每位參與者能夠正確理解和進行練習，推薦領悟性好、血糖控制平穩(wěn)、有熱心的患者為同伴組長，協(xié)助管理和鼓勵大家講述心得體會并在微信群內(nèi)互相交流打卡，團隊成員及時給予反饋，以期將正念融入患者的日常生活。正念訓練的具體安排見表2。

表2 糖尿病前期正念認知訓練安排計劃

1.3觀察指標

1.3.1血糖指標 包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3.2MAAS評分 該量表包含日常生活中個體的認知、情緒、生理等15個題目。每個題目的賦值為1～6分，代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”程度變化，得分越高表示對當下的知覺和注意水平越高，量表Cron-bach’s α系數(shù)為0.890[8-9]。

1.3.3SDSCA評分 對該量表前10個項目進行評分，包括飲食維度(4個項目)、運動維度(2個項目)、血糖監(jiān)測(2個項目)和足部護理(2個項目)，第4個項目為反向計分，其余均為正向計分，采用8級(0～7分)計分法，問卷得分0～70分，得分高低說明自我管理行為的程度[8]。

1.3.4SAS評分 SAS的20個項目各項分數(shù)之和為總粗分，乘以1.25取整數(shù)部分得到為標準分，SAS標準分的分值為50分：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[10]。

2 結 果

2.12組干預前及干預3個月后SAS評分、MAAS評分比較 干預前，2組患者MAAS評分、SAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);干預3個月后，對照組患者的MAAS評分、SAS評分無明顯變化(P均>0.05)，研究組患者的MAAS評分明顯高于干預前及對照組(P均<0.05)，SAS評分明顯低于干預前及對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病前期患者干預前及干預3個月后MAAS評分、SAS評分比較分)

2.22組干預前及干預3個月后 SDSCA各維度評分及總分比較 干預前2組患者SASCA的飲食維度、運動維度、血糖監(jiān)測維度、足部護理維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預3個月后，2組患者SASCA的各項維度評分及總分均明顯高于干預前(P均<0.05),且研究組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病前期患者干預前與干預3個月后SASCA各維度評分及總評分比較分)

2.32組干預前及干預3個月后的FPG、2hPG及HbA1c比較 干預前，2組患者的FPG、2hPG及HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預3個月后，2組患者的FPG、2hPG及HbA1c均較干預前明顯下降(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病前期患者干預前與干預3個月后的血糖指標比較

3 討 論

糖尿病前期是全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，患有糖尿病前期的個體發(fā)展為糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病的風險都會升高[11]。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常所帶來的大小血管內(nèi)皮損傷可能在糖尿病發(fā)病之前就已存在[12]，因此糖尿病前期患者的血糖管理尤為重要，血糖控制不理想不但會加速疾病的發(fā)展進程，還會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，因此控制好血糖是控制糖尿病前期患者病情發(fā)展的重要措施。而傳統(tǒng)的健康教育多關注給予疾病相關知識的講授，很少關注患者在面臨疾病時心理的具體想法和感受。糖尿病是一種身心疾病，不良情緒可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生發(fā)展，因此應積極給予心理干預。本研究采用的MBCT是Zindel Segal、Mark Williams和John Teasdale三位心理學家[13]為降低抑郁焦慮癥復發(fā)的風險，在美國心理學家 Kabat-Zinn[14]創(chuàng)立的正念減壓療法的基礎上，吸收了認知療法中的理論精髓相互結合而發(fā)展出的一種新的心理治療方法。

本課題采用心理評估→認知干預→正念訓練→效果評價四階段干預模式，階段1-心理評估：采用量表MAAS、SAS、SDSCA進行測評和訪談方法，了解評估糖尿病前期患者對疾病的心理想法和感受，以及在自我管理水平上和情緒上的呈現(xiàn)程度，訪談得出結果1：患者針對疾病的態(tài)度上，容易呈現(xiàn)過度緊張焦慮和不以為然、無所謂、不重視2個極端，僅有22.6%患者表示可以積極正確面對；結果2：患者在面對疾病，需要改變生活方式的過程中，均表示有很多困難和障礙，以及承受了沉重的心理壓力，這與李蕊等[15]的糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變影響因素的質(zhì)性研究綜述所描述的結果相一致。階段2-認知干預：通過訪談了解患者對疾病的不合理認知，采用傾聽、共情、鼓勵等技術，滲透正念認知的理念及精髓，協(xié)助患者意識和反思自我的絕對化、糟糕化、以偏概全、過度概括等不合理認知思維，引導患者進入新的思維領域。階段3-正念訓練：MBCT的核心就是溫和的、系統(tǒng)化的正念訓練，其機制為四方面：①增強控制注意力的能力。引導患者從對糖尿病的過度擔憂恐懼、毫不在意的狀態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力到如何控制血糖、保持病情穩(wěn)定、認真重視疾病的管理層面。②提升接納能力，更靈活對待疾病。正念訓練能夠培養(yǎng)患者的接納水平，采取不逃避、不評判、不深陷于疾病的反向刺激，使自我暴露于疾病引起的感覺中，目的是讓患者做自己體驗的觀察者，能客觀地看待疾病。③調(diào)整自我認知系統(tǒng)。通過積極接納和不評判的態(tài)度以戰(zhàn)勝、消除煩惱，促使其遵從飲食調(diào)整、運動鍛煉以及一些治療措施，擺脫自我束縛的枷鎖，獲得更多的輕松和自由。④反思價值觀。促使患者學會更好地控制壓力，積極面對有關身患糖尿病的消極想法，始終保持冷靜、放松。最終以改變患者適應不良認知為主要目標，避免出現(xiàn)負性情緒和錯誤行為。階段4-效果評估：通過現(xiàn)場的量表及訪談以及微信平臺反饋，了解患者存在的問題和練習感受，為下一步指導提供依據(jù)。微信平臺的應用可以很好地連接患者之間的交流和支持，克服了空間的局限，保證每位參與者能夠正確理解和進行練習，以期將正念融入患者的日常生活，尤其在疫情期間，網(wǎng)絡平臺發(fā)揮著重要的作用。

Brown和Ryan開發(fā)的MAAS是對基于“當前的注意和覺知”概念的正念水平進行測量，正念強調(diào)開放和接納，以一種知曉、接受、不作任何判斷的立場，來體驗并接受自己在此過程中出現(xiàn)的一切想法和感受[16]。正念覺知較高的個體對微小的情緒都能敏銳地察覺到，吃飯時能夠感覺每一口的味覺體驗，同時又能察覺到胃里增加的飽脹感，正念覺知較低的個體具有遲鈍或者受限制的意識。正念在區(qū)分患者的自動思維以及不健康的行為模式中具有重要作用，正念練習有助于形成更好的行為調(diào)節(jié)方式，增強個體的幸福感。個體如果進行更多的正念練習，那么對正念的概念越熟悉，理解程度也越深，相應的注意覺知水平可能會更高[4]。MBCT模式中的正念飲食和正念運動恰好與糖尿病患者的飲食和運動要求相契合，通過認知調(diào)整方式促使患者長期貫行飲食調(diào)整和運動需求，以達到控制血糖穩(wěn)定病情的目的。有研究顯示，身體、心理及經(jīng)濟負擔均可引起患者焦慮，誘發(fā)或惡化疾病，不利于后續(xù)治療[17]。焦慮情緒是負性情緒的一種，對患者的自主神經(jīng)功能有負性影響。莊前玲等[18]研究顯示糖尿病前期患者焦慮發(fā)病率為58.11%，表明焦慮情緒對疾病的早期發(fā)現(xiàn)有利，但對于診斷后的生活質(zhì)量調(diào)控不利。陳志雄等[19]研究也顯示糖尿病前期患者普遍存在焦慮情緒，而正念訓練的多種活動如靜坐冥想、正念瑜伽等，能緩解心理壓力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[20]，侯玉桃等[21]研究也證實正念療法聯(lián)合認知行為療法能顯著改善糖尿病合并焦慮患者的血糖水平、焦慮程度及生活質(zhì)量。本研究參與MBCT的患者均能夠維持情緒穩(wěn)定，規(guī)律餞行日常的飲食控制、運動鍛煉、必要的用藥、自我血糖監(jiān)測等行為，可見在糖尿病前期患者人群開展MBCT干預的必要性。

自我管理是指糖尿病患者為了科學合理地控制血糖、減少高血糖對身體健康所造成的影響，所采取的飲食、運動、危險因素管理及情緒管理等活動技能[22]，以達到預防或治療的目的，取得最優(yōu)化的健康狀態(tài)。顏萍平等[23]針對312例糖尿病前期患者自我管理行為研究顯示，僅13.9%患者自我管理水平良好。本研究患者飲食維度及血糖監(jiān)測管理得分稍好，運動維度其次，足部護理維度最低，多數(shù)糖尿病前期患者因沒有明顯的臨床癥狀，導致該人群治療依從性不高。本研究關注患者心理需求，聯(lián)合心理療法，改變其固有行為模式，在提升其自我管理行為和控制血糖方面取得了良好效果。鮑金雷等[24]也證實正念飲食察覺訓練可提高患者自我管理能力，增強遵醫(yī)行為，對輔助治療糖尿病患者具有顯著療效，目前大多研究集中在糖尿病患者群體中。DPP研究納入3 234名糖耐量異常及空腹血糖異常的超重或肥胖受試者，發(fā)現(xiàn)強化生活方式干預組較對照組在平均隨訪2.8年后糖尿病風險下降58%[25]，證實對糖尿病前期患者的管理干預非常重要。那么如何干預是關鍵，心里充滿焦慮情緒的患者，根本無法騰出全部精力和心力去關注疾病，達到正確認識疾病的程度，反而會加劇疾病發(fā)展。本研究采用MBCT模式，穩(wěn)定患者心理，改變不合理認知，對患者自我管理水平的提升和血糖的控制起到了重要的作用。

總之，對糖尿病前期患者的干預中納入心理療法是醫(yī)學發(fā)展的趨勢，劉齋等[26]研究提出醫(yī)務人員應積極對亞健康、血壓升高及糖尿病前期等病前狀態(tài)加強關注和認識。郭麗娜等[27]針對中文文獻糖尿病前期干預效果的網(wǎng)狀Meta分析顯示，糖尿病前期人群早期管理、早期指導是一項低成本、富有成效的糖尿病預防措施。在其他領域，姚素嬋等[28]研究證實正念減壓療法對行保乳根治術的青年乳腺癌患者在減輕覺知壓力、提高生活質(zhì)量方面具有良好效果。本研究采用MBCT干預模式，通過心理評估、認知干預、正念訓練、效果評價4個段的干預，有效調(diào)整了該人群的思維認知，改善了心理狀態(tài)，有效提升其自我管理水平，最終促進血糖達標，對疾病的預防及早診早治具有重要的現(xiàn)實意義。不足之處在于樣本量不大，觀察時期較短，有待改進研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。