治療慢性骨髓炎的研究進展

袁煒慶 周 游 楊 昆 雷 云 曾子騰 廖俊城

治療慢性骨髓炎的研究進展

袁煒慶 周 游 楊 昆 雷 云 曾子騰 廖俊城

（廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

慢性骨髓炎是開放性骨折或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)的骨感染，其治療周期長、花費高、復發(fā)率高且治療難度大，處理極為棘手。而近年來，隨著學科水平的提高以及新技術(shù)的引進發(fā)展，對于慢性骨髓炎的治療方法逐漸增多，其治療效果亦得到了較為明顯提高。為方便廣大醫(yī)務(wù)工作者探索慢性骨髓炎的治療方法，文章主要從抗生素的應(yīng)用、軟組織缺損以及骨缺損的治療幾個方面對慢性骨髓炎的治療作一綜述。

慢性骨髓炎；治療原則；治療方法

引言

隨著現(xiàn)代化交通、工業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、工業(yè)損傷等高能量的創(chuàng)傷日益增多，因而開放性骨折的患者數(shù)量也隨之上升。高能量損傷引起的開放性骨折大多造成軟組織的嚴重損傷，血運受到嚴重破壞，而且細菌由創(chuàng)面進入骨髓腔后，由于骨膜的破壞，血運的降低，感染不易得到控制，長此以往引起慢性骨髓炎[1]。雖然慢性骨髓炎以我國現(xiàn)階段的醫(yī)療水平，易于明確診斷，但是其治療周期長、花費高、復發(fā)率高且治療難度大，處理極為棘手，仍是骨科醫(yī)師目前面臨的挑戰(zhàn)。針對慢性骨髓炎的治療方法較多，但徹底的清創(chuàng)、控制感染和空腔的填充是所有治療方法的兩個基本點[2]。為方便廣大醫(yī)務(wù)工作者探索慢性骨髓炎的治療方法，本文主要從抗生素的應(yīng)用、軟組織缺損以及骨缺損的治療幾個方面對慢性骨髓炎的治療作一綜述。

1 慢性骨髓炎的定義

慢性骨髓炎是開放性骨折或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)的骨感染，由細菌感染從而引起骨組織的感染，其中包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)以及骨髓組織的炎癥，由于創(chuàng)面污染嚴重、軟組織嚴重損傷、清創(chuàng)不完全，或者是骨組織局部血液循環(huán)較差，靜脈使用的抗生素難以使病灶處達到有效的殺菌濃度，由急性骨髓炎發(fā)展為慢性骨髓炎[3]，它以骨組織的進行性壞死、竇道的形成、局部紅腫、疼痛和持續(xù)的潰爛以及流膿等為主要特點[4]。

2 慢性骨髓炎的治療原則

慢性骨髓炎的患者膿液持續(xù)存在，骨組織進行性壞死，創(chuàng)面組織血運大多較差，感染不易控制，因此當急性骨髓炎發(fā)展為慢性骨髓炎后，徹底的清創(chuàng)以及抗感染至關(guān)重要[5]。然而徹底的清創(chuàng)會帶來不同程度的骨骼缺損[6,7]，因此，修復缺損的骨組織、消滅死腔成為影響療效的關(guān)鍵[8,9]。

3 抗生素的應(yīng)用

3.1 全身用藥

慢性骨髓炎患者有較高的細菌培養(yǎng)陽性率，遲濤勝等[10]報道創(chuàng)傷性骨髓炎患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率為84.91%，革蘭陽性球菌占43.24%，其中以金黃色葡萄球菌為主，占18.92%，藥敏結(jié)果顯示，針對金黃色葡萄球以及其他陽性菌的藥敏試驗，利福平和萬古霉素具有較高的敏感性；對大腸埃希氏和其余陰性菌的藥敏試驗，碳青霉烯類抗生素、喹諾酮類大多有較高的敏感性，值得提出的是頭孢類抗生素的耐藥率較高，個別達到100%，目前《慢性骨髓炎的治療指南中》指出：全身應(yīng)用敏感抗生素應(yīng)該達到4～6周[11]，因此應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇在骨組織中擁有較好滲透性，能夠在患處達到有效抗菌濃度的抗生素，選擇足量、敏感、足療程的抗生素，對骨髓炎的感染控制至關(guān)重要[12,13]。

3.2 局部用藥

局部應(yīng)用抗生素不僅能夠增加患處抗生素濃度，而且能夠減少抗生素的全身毒副作用，同時及時檢測局部細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，還能有效預防致病菌的耐藥性和復雜多變性。具體方法有：（1）抗生素液灌洗引流。李洪超[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素灌洗療法治療骨髓炎能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，促進創(chuàng)面愈合；（2）抗生素緩釋載體的應(yīng)用：利用生物工程的抗生素緩釋載體，能夠?qū)崿F(xiàn)抗生素在局部的緩慢釋放，避免局部抗生素濃度過高出現(xiàn)生物毒性，對局部組織產(chǎn)生損傷。目前常用的抗生素緩釋載體有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、羥基磷灰石（HA）及改良羥基磷灰石、磷酸鈣骨水泥。田效卿等[15]使用抗生素骨水泥植入骨髓炎清創(chuàng)后缺損創(chuàng)面，起到填充創(chuàng)面缺損，消滅死腔，控制感染的良好效果。隨著學者的不斷研發(fā)，出現(xiàn)抗生素骨水泥鏈珠，抗生素骨水泥片[16]的使用方法，不僅具備一般抗生素骨水泥的優(yōu)點，還具有增大接觸面積，增加抗生素的局部釋放濃度，便于取出的優(yōu)點[17]。羥基磷灰石（HA）及改良羥基磷灰石具有空間結(jié)構(gòu)和硬度等物理特性都十分接近天然骨基質(zhì)的特點[18]。磷酸鈣骨水泥具有更突出的優(yōu)點，主要體現(xiàn)在生物活性和相容性、自體固化能力、可降解能力、傳導能力和易塑性[19]，將磷酸鈣作為敏感抗生素的載體輸送至骨感染病灶，可在病灶中釋放較高濃度的抗生素，并完全閉合切口，減少交叉與繼發(fā)性感染。

4 軟組織缺損的治療

慢性骨髓炎有形成竇道、局部的持續(xù)潰爛和流膿的臨床特征，需要徹底的清創(chuàng)，隨之而來的是軟組織的缺損，對軟組織缺損的覆蓋，不僅可以填充死腔，而且能夠促進局部血運再生，進一步促使骨髓炎得到抑制，防止其復發(fā)。針對軟組織缺損的治療方法，目前常用的有皮瓣移植、VSD等，他們各有優(yōu)缺點及適應(yīng)癥。皮瓣移植具有以下優(yōu)點：（1）血運豐富，利于創(chuàng)面愈合。（2）由于吻合了局部的血管，恢復局部血運狀態(tài)，增強局部的抗感染能力。（3）皮瓣的取材源于身體表淺的肌肉組織，一般采取就近取材的原則，得到較為廣泛的應(yīng)用。（4）所取得的皮瓣組織多含有較較厚的結(jié)締組織、肌肉組織，具有一定的襯墊作用和緩沖能力，能夠較好地覆蓋創(chuàng)面，補充缺損部位。（5）需要使用顯微外科手術(shù)技術(shù)，能夠?qū)⑵ぐ赀M行遠處移植。其也具有一定的局限性：（1）皮瓣含有皮膚、皮下結(jié)締組織、肌肉組織等，厚度較大，覆蓋缺損創(chuàng)面后容易導致肢體臃腫，影響美觀。（2）由于供區(qū)喪失部分皮膚及肌肉組織，容易導致供區(qū)肌力一定程度的減弱。（3）皮瓣取材部位常有瘢痕、凹陷畸形，選擇取材部位應(yīng)當謹慎。（4）取材及吻合皮瓣的過程需要術(shù)者擁有較高的顯微外科手術(shù)技術(shù)才能保證皮瓣的成活率，在基層醫(yī)院較難廣泛的開展。王培[20]報道使用皮瓣覆蓋骨髓炎缺損創(chuàng)面能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，并且能夠減少骨愈合以及創(chuàng)面愈合的所需時間。

VSD是通過泡沫介質(zhì)，進行全封閉式?jīng)_洗引流，讓創(chuàng)面與外界徹底隔離，消除創(chuàng)面感染，提高創(chuàng)面的治愈率和生存率，在覆蓋缺損創(chuàng)面上也扮演著重要的角色。

VSD具有以下幾項優(yōu)點：（1）負壓引流裝置采用生物透性膜封閉，達到創(chuàng)面與外界隔開的效果，能夠阻止外界細菌的入侵，還能避免反復換藥引起的重復感染；（2）負壓吸引裝置能夠及時將創(chuàng)面的感染性滲出物和壞死組織吸出，避免滲出物在創(chuàng)面間隙積聚，減少創(chuàng)面感染性病菌的數(shù)量，既能較快地促使感染性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崉?chuàng)面，又能防止創(chuàng)面滲出的感染性、生物毒性物質(zhì)、毒素等吸收入血，避免感染的全身擴散；（3）負壓引流裝置還有促進組織水腫消退和局部微循環(huán)恢復的作用，從而達到刺激肉芽組織生長、覆蓋創(chuàng)面的效果；（4）一次負壓引流術(shù)后引流裝置能有效地引流滲出物的時間為5～7天，能夠在一定程度上減輕醫(yī)務(wù)工作者的工作負擔。王丹峰等[21]報道利用VSD覆蓋骨髓炎創(chuàng)面能夠較好的控制感染，并且能夠修復軟組織的缺損，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其他軟組織缺損治療方法：張磊等[22]報道使用皮膚橫向牽張能夠促使大小在4.5 cm×4.0 cm至16.5 cm×8.5 cm范圍內(nèi)的創(chuàng)面愈合，皮膚牽張的方法促使創(chuàng)面愈合的方法具有無明顯損傷、直接、方便的優(yōu)點。具體使用哪種方法覆蓋缺損創(chuàng)面，應(yīng)當根據(jù)實際情況選擇，當創(chuàng)面感染嚴重時，可先考慮使用VSD控制創(chuàng)面感染，待感染得到良好的控制后，可使用皮瓣促使創(chuàng)面愈合；當缺損創(chuàng)面較淺、創(chuàng)面無明顯感染，病人體質(zhì)較好，局部皮膚條件允許時，可嘗試使用皮膚牽張的方法促使創(chuàng)面的愈合。

5 骨缺損的治療

5.1 植骨術(shù)

具體方法為：先擴創(chuàng)清創(chuàng)，將感染組織徹底清除，包括軟組織和骨組織，使用外固定架固定缺損處，然后閉合創(chuàng)面，可使用VSD、皮瓣等，待創(chuàng)面完全愈合后，在骨缺損處植入自體松質(zhì)骨或者異體骨。其適應(yīng)癥為：（1）感染性骨不連，或合并面積小于14 cm×6 cm軟組織缺損；（2）骨缺損小于4 cm；（3）感染癥狀消失，局部軟組織條件允許。如缺損范圍較小，可使用自體松質(zhì)骨移植，若缺損范圍較大，自體松質(zhì)骨不足時，可使用自體松質(zhì)骨結(jié)合異體骨的植骨方法促進骨缺損的修復。其具有操作簡單、療程較短等優(yōu)點[23]，但其缺點也較明顯：（1）骨缺損周圍感染控制情況的判斷無統(tǒng)一標準，若在存在感染的情況下進行植骨，有可能出現(xiàn)植骨不愈合的情況[24]；（2）為提高植骨成活率，臨床醫(yī)生經(jīng)驗性使用部分自體骨進行移植，自體骨大多取自自身兩側(cè)髂骨，會造成髂骨部位的缺損，影響美觀[25]。陳琴等[26]報道一期植骨治療骨髓炎清創(chuàng)后骨缺損，具有治療周期短、并發(fā)癥少、療效良好的優(yōu)勢。目前有另一種植骨術(shù)，稱為開放植骨術(shù)，由Papineau于1976年提出，故又稱之為Papineau技術(shù)，其具體方法為：先擴創(chuàng)清創(chuàng)，必要時可行外固定架固定，以利于維持肢體力線以及肢體功能，待創(chuàng)面肉芽生長至一定程度并且確認無感染存在時，開放植骨，再通過不斷開放換藥，待植骨區(qū)表面被肉芽組織覆蓋后再行植皮術(shù)直至創(chuàng)面愈合[27]。該技術(shù)能夠縮短骨髓炎、骨缺損的治療療程，而且不需要皮瓣移植，較為簡便，缺點在于感染是否得到控制無明顯標準，并且肉芽創(chuàng)面未能及時覆蓋存在繼發(fā)感染的風險[28]。

5.2 誘導膜技術(shù)

誘導膜技術(shù)由法國學者Masquele于1986年提出，故又稱Masquele技術(shù)。其原理為利用植入的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）表面形成的生物誘導膜，起到生物保護，促進植入骨的重建和再血管化，在6～8周后取出PMMA，將足量松質(zhì)骨植入骨缺損處，再用鋼板或外固定架固定患肢，最終達到肢體功能的恢復[29]?；A(chǔ)試驗表明[30-32]，誘導膜主要由I型膠原組成，內(nèi)有小血管系統(tǒng)及大量成纖維細胞樣細胞，最重要的是還可分泌VEGF及BMP-2等成骨因子，進而形成類似骨膜的生物屬性。其中，VEGF是生物活性很強的促血管生長因子，通過其特異性的受體作用于血管內(nèi)皮細胞，促進血管內(nèi)皮的增生和新血管形成，進而達到促進新骨形成的目的[33]。BMP-2不僅能夠促進成骨細胞分化，而且具備異位誘導成骨能力，還可促進骨細胞不斷形成、分化和增殖，進一步加快細胞外基質(zhì)鈣化[34]。BMP-2還能促進VEGF的表達，進一步起到促進成骨的作用。誘導膜技術(shù)不僅具有誘導成骨的作用，還能有效提高植入松質(zhì)骨成活率，還具備一定的抗感染能力，是治療骨髓炎清創(chuàng)后骨缺損有效的方法。

5.3 帶血管蒂骨移植

骨移植自從1887年由Ollien創(chuàng)立以來，這些年不斷在臨床中得到應(yīng)用，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，帶血管蒂的骨移植這幾年得到迅猛的發(fā)展。帶血管蒂骨移植技術(shù)的骨質(zhì)部分可以是自體的肋骨、髂骨脊、腓骨等，移植時帶有完整的皮膚、筋膜、肌肉等組織，它可以為骨缺損部位提供完整的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，并同時修補軟組織的缺損。因此帶血管蒂的骨移植具有恢復缺損處血運、覆蓋創(chuàng)面，填充骨骼及肌肉缺損的作用，而且由于吻合了患處血管，故移植的骨和皮瓣成活率較高。劉濤等[35]使用帶血管蒂骨移植治療骨缺損研究時發(fā)現(xiàn)，帶血管蒂骨移植并發(fā)癥發(fā)生概率為4.2%，而不帶血管蒂骨和皮瓣移植的并發(fā)癥發(fā)生率為25.2%。治療骨髓炎骨缺損常用的帶血管蒂骨皮瓣為帶血管蒂游離腓骨移植[35]，因其不僅具有一般骨瓣具有的優(yōu)點，還具有取材容易，取材后對肢體功能影響較小的優(yōu)點[36]。但其缺點也較顯而易見，吻合血管需要良好的顯微外科技術(shù)，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。

5.4 Ilizarov技術(shù)

Ilizarov技術(shù)于20世紀50年代由俄羅斯Ilizarov醫(yī)師提出，其基本理論為“張力-應(yīng)力法則（Law-of-tension-stress，LTS）”，其原理為：當組織逐漸被牽拉而達到一種緊張狀態(tài)，這種張力狀態(tài)可以使組織再生，組織學上表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞向多形態(tài)間充質(zhì)細胞移行，最后演變?yōu)槌晒羌毎鸞37]。伴隨著骨延長，在張力效應(yīng)的作用下，骨痂部的中央纖維細胞形成的膠原纖維組織呈伸展、平行排列，進而成骨細胞形成類骨組織，最后轉(zhuǎn)變?yōu)楣切×?。其具體方法為：先對骨髓炎病灶進行徹底的清創(chuàng)，清除死骨、瘢痕組織等，修整缺損骨段兩端，在調(diào)整好下肢力線后安裝Ilizarove外固定架，將需要進行搬移的骨段與外固定架的滑動部件連接，確認骨頭完全截斷后將骨段向截骨面施加壓力，使用敏感抗生素1周后根據(jù)病人實際情況可開始進行骨搬移，每天搬移骨塊1 mm[38]，直至骨缺損的兩端對合。其優(yōu)點為：骨塊固定較為牢靠，可多方位根據(jù)搬移情況調(diào)節(jié)下肢力線，并能夠減少旋轉(zhuǎn)畸形、側(cè)方移位、成角畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)的特點[39]，同時在骨搬移的過程中環(huán)形外固定架還可以較好地維持下肢力線，對骨塊搬運時擁有較好的軸向加壓能力和組織牽張作用，從而促進骨不連的愈合。在進行骨搬移的過程中，不僅對筋膜、肌肉、神經(jīng)血管等組織有牽張延長的刺激作用，還有能夠促進細胞分裂，刺激創(chuàng)面周圍血運及軟組織再生[40]。郭樹章等[41]研究發(fā)現(xiàn)使用Ilizarov技術(shù)治療脛骨難治性骨髓炎，避免減少手術(shù)次數(shù)，減輕病人痛苦等優(yōu)勢。但其也存在并發(fā)癥較多的缺點，如釘?shù)栏腥尽⒘€偏移、對接點不愈合、軟組織塌陷等[42]，而且由于搬移周期較長，需要患者具備較高的依從性。

6 結(jié)束語

隨著國家工業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，慢性骨髓炎的數(shù)量仍會增多，即使抗生素抗感染能力不斷增強，治療手段日益豐富，慢性骨髓炎的治療難度仍然居高不下。慢性骨髓炎重在預防，創(chuàng)傷后的徹底清創(chuàng)至關(guān)重要，若出現(xiàn)慢性骨髓炎，一定要遵循其徹底的清創(chuàng)、有效的抗感染、消滅死腔的治療原則。近年來隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展，醫(yī)學技術(shù)也在革新和進步，關(guān)于慢性骨髓炎的治療手段也是越來越豐富，如高壓氧治療，電磁場治療、中醫(yī)中藥治療等，但其具體療效及治療原理仍有待探究。

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Research Progress in the Treatment of Chronic Osteomyelitis

Chronic osteomyelitis is a bone infection after open fracture or other bone and joint surgery. It has a long treatment cycle, high cost, high recurrence rate and is difficult to treat. It is an extremely difficult problem for orthopedic surgeons today. In recent years, with the improvement of disciplinary level and the introduction and development of new technologies, the treatment methods for chronic osteomyelitis have gradually increased, and its therapeutic effect has also been significantly improved. In order to facilitate the majority of medical workers to explore the treatment of chronic osteomyelitis, this article mainly reviews the treatment of chronic osteomyelitis from several aspects: the application of antibiotics, soft tissue defects and the treatment of bone defects.

chronic osteomyelitis; treatment principle;treatment mothod

R687.3

A

1008-1151(2022)03-0106-04

2021-12-26

袁煒慶（1976－），男，廣西骨傷醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向為創(chuàng)傷骨科。