創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷與治療專家共識(2022版)

本共識規(guī)范了創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的臨床診斷、院前急救和急性期臨床治療。

本共識供診治創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構參考使用，不支持用于法律訴訟。本共識更新了2017版《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識》創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷和治療部分的內容[1]，最終解釋權屬于《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷與治療專家共識(2022版)》編寫專家組。

1.術語及定義

1.1 脊柱損傷 spine trauma

脊柱損傷是指脊柱結構的連續(xù)性、完整性和穩(wěn)定性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷。

1.2 脊髓損傷 spinal cord injury(SCI)

脊髓損傷是指由于各種原因導致的椎管內神經結構(包括脊髓、神經根和馬尾神經)的損害，并出現(xiàn)損傷水平及以下的感覺、運動、反射及大小便等功能障礙。根據致病因素分創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性兩大類。

1.3 脊髓損傷后繼發(fā)性損害 secondary damage post SCI

在機械外力所導致的原發(fā)性脊髓損傷的基礎上，脊髓內部因繼發(fā)一系列病理生理改變所導致的脊髓功能障礙加重，稱為脊髓損傷后繼發(fā)性損害。

1.4 四肢癱 tetraplegia

指胸1及其以上的頸段脊髓損傷造成的神經功能障礙，引起雙上肢、雙下肢和軀干的部分或完全的運動、感覺、反射和大小便功能障礙。

1.5 截癱 paraplegia

指胸2及其以下的脊髓損傷引起的神經功能障礙，造成軀干和下肢部分或完全的運動、感覺、反射和大小便功能障礙。

2.脊髓損傷院前急救

2.1 現(xiàn)場評估流程 現(xiàn)場評估流程可按照ABCS順序進行，包括呼吸道通暢情況評估(Airway，A)、呼吸狀況評估(Breath，B)、循環(huán)狀況評估(Circulation，C)、脊柱脊髓損傷情況評估(Spine，S)；同時應注意檢查脊髓損傷平面以下有無合并傷。現(xiàn)場急救人員根據現(xiàn)場具體條件采取必要的措施以穩(wěn)定病情，主要措施有吸氧、通氣支持和靜脈輸液等。

2.2 制動[2～5]保持受傷后的原有體位，或將脊柱保持成一條直線的中立位。選擇脊柱固定板(若無，可用門板)；固定時用毛巾、衣物等填充木板與腰背部之間的空隙，用固定帶將頭、頸、胸、腹部可靠地固定在板上。有頸椎損傷者可用各種圍領制動。對于嬰、幼兒宜妥善固定頭部。對于穿刺傷患者，不建議行脊柱固定；合并嚴重顱腦外傷時，不建議使用頸托，因為頸托可能導致顱內壓進一步增高，建議使用真空壓縮墊，上半身30°仰臥位(中級證據，強推薦)。

2.3 搬運患者 硬質擔架只能用來臨時轉移使用；建議使用真空壓縮墊或救護車擔架系統(tǒng)進行長途轉運；至少由3人運用平移、軸向翻轉等正確方式迅速完成搬運和轉送(中級證據，強推薦)。

2.4 轉運 在傷后24小時內直接轉診到該地區(qū)有條件及技術處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院；長途轉運時需去除患者身上及衣物中的硬物，每隔2～3小時變換一次體位或進行減重活動；患者翻身及減重活動時，應保持脊柱穩(wěn)定性。要防止二次創(chuàng)傷，防止壓瘡，預防低體溫(尤其是T6以上SCI者)，給予導尿及留置尿管，監(jiān)測血壓、呼吸、心率等生命體征。

3.急診管理

3.1 病情評估 除了進行ABCS等重要評估外，還需評估患者是否存在顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、肢體骨折、骨盆骨折、腹部臟器損傷等多發(fā)傷。

3.2 輔助檢查 需要進行化驗檢查、影像學檢查。建議根據具體情況選擇性地進行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血氣分析、肝功、腎功、電解質、輸血前檢查、血型和心肌酶等檢查。建議常規(guī)拍攝全脊柱X線片及胸片，常規(guī)CT檢查脊柱骨折部位和胸腹部臟器；對有昏迷、意識障礙、頭部創(chuàng)傷的患者常規(guī)CT檢查頭部，可行全脊柱CT檢查排除脊柱損傷；在不延誤手術治療或危及患者生命的情況下常規(guī)進行脊髓MRI檢查[6](低級證據，弱推薦)。必要時可進行腹部臟器、肢體血管和周圍神經彩超檢查。

3.3 臨床治療與護理

3.3.1 監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，維持呼吸道通暢。如存在呼吸、心搏驟停，應在急診或創(chuàng)傷現(xiàn)場即施行心肺復蘇術。①血氧：維持血氧飽和度>95%。②血壓[2,6～9]：出現(xiàn)弛緩性癱瘓、低血壓和心動過緩時，可判定為神經源性休克，此時建議早期使用血管收縮藥物(多巴胺或去甲腎上腺素)盡快糾正低血壓，在損傷7天內將平均動脈壓控制在85mmHg以上(低級證據，強推薦)。對于T6以上的脊髓損傷建議選用多巴胺(主要增強心臟的收縮力，收縮和舒張部分血管從而升高血壓)；對于T6以下的脊髓損傷建議選用去甲腎上腺素(主要使小動脈和小靜脈收縮，升高血壓)(中級證據，強推薦)。注意：接受多巴胺治療的老年患者心源性并發(fā)癥的發(fā)生率可能會增加。

3.3.2 呼吸管理(尤其T6以上平面損傷)：氣管插管患者充足濕化，充分吸痰，必要時可用支氣管鏡清除肺深部痰栓；非氣管插管患者充足濕化，人工輔助排痰、吸痰，必要時用支氣管鏡清除肺深部痰栓；高位頸髓損傷患者(C4及以上)盡早氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸。

3.3.3 疼痛：評估創(chuàng)傷導致的疼痛，沒有禁忌證時，給予止痛藥物。

3.3.4 預防感染：開放性脊柱骨折者，建議預防性使用口服抗生素藥物，推薦莫西沙星400mg或左氧氟沙星500mg，并使用無菌敷料包扎傷口(中級質量，弱推薦)。不推薦將早期使用甲潑尼龍(Methylprednisolone，MP)改善創(chuàng)傷后脊髓損傷神經系統(tǒng)預后作為一種標準治療方案(低級質量，強推薦)。

注：甲潑尼龍應用于治療急性脊髓損傷的療效存在爭議，基礎研究表明甲潑尼龍能有效治療急性脊髓損傷，但臨床試驗結論卻并不一致。

3.3.5 護理：留置尿管，保持開放，監(jiān)測液體攝入量和尿量。①飲食：傷后第1天可給予腸內營養(yǎng)，不能經口進食時使用鼻飼管?；颊叱霈F(xiàn)麻痹性腸梗阻時，給予禁食、胃腸減壓及靜脈營養(yǎng)。需要手術的患者，按手術要求管理飲食。②預防并發(fā)癥：主要有尿路感染、肺部并發(fā)癥、應激性潰瘍、深靜脈血栓和壓瘡等。

4.創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷診斷

4.1 脊髓損傷神經系統(tǒng)檢查、殘損分級和分類 推薦采用2019版美國脊柱損傷協(xié)會殘損分級(American Spinal Injury Association impairment scale,AIS)[2,10～12]進行脊髓神經功能損害程度及殘損分級評定(中級證據，強推薦)。應根據病情動態(tài)評估神經功能，傷后前3天每天至少檢查1次(高級證據，強推薦)；使用創(chuàng)傷嚴重程度評分(Injury Severity Score,ISS)來評估創(chuàng)傷的嚴重程度(低級證據，弱推薦)。

4.2 脊柱損傷分型 目前，對脊柱不同部位、不同節(jié)段的損傷，盡管已提出了許多分型分類系統(tǒng)并得到不同程度的應用，但仍存在爭議。

4.2.1 對于成人急性下頸段損傷患者，推薦采用AO分型或Allen分型方法進行影像學分型(低級證據，弱推薦)；推薦采用SLIC(sub axial injury classification)分型、CSISS (cervical spine injury severity score)分型或新AO分類系統(tǒng)進行綜合評估[2](高級證據，強推薦)。

4.2.2 對于成人急性胸腰段脊柱損傷患者，推薦使用AO分型或Denis分型方法進行影像學評估(中級證據，強推薦)；推薦采用TLICS(thoracolumbar injury classification and severity score)系統(tǒng)進行綜合評估(高級證據，強推薦)；載荷分享(Load Sharing)評分可作為評估胸腰段脊柱損傷嚴重程度的輔助手段[10,13](低級證據，弱推薦)。

注：應加強臨床醫(yī)生之間的溝通，以便達成對損傷嚴重程度的一致性評估，更好地指導臨床治療方案的制定，并預測各種治療方案的結果。早期的Denis分型容易識別骨折類型，但觀察者間可靠性低。近些年研究的分型系統(tǒng)(如TLICS或AO分型系統(tǒng))，不僅側重于骨折的描述，還將神經損傷和后方韌帶復合體的狀態(tài)融入評估體系，并提出治療策略。這些系統(tǒng)在觀察者間和觀察者內具有更高的可靠性。需要說明的是，盡管已經提出了許多分型系統(tǒng)，但目前尚沒有一個分型系統(tǒng)被普遍接受。

5.脊柱脊髓損傷的保守治療與手術治療

5.1 脊柱脊髓損傷的保守治療 保守治療主要用于脊柱創(chuàng)傷輕、穩(wěn)定性相對好、沒有明顯脊髓神經壓迫的患者。

5.1.1 急性下頸段脊柱脊髓損傷患者SLIC評分≤3分建議保守治療，SLIC評分=4分患者治療措施視具體情況而定[2]；急性胸腰段脊柱脊髓損傷患者TLICS評分≤3分建議保守治療，TLICS評分=4分治療措施視具體情況而定[10](中級證據，強推薦)。

5.1.2 對于存在頸脊髓前方壓迫的患者不推薦行閉合復位[2](低級證據，弱推薦)。

5.1.3 脊髓損傷的藥物治療：目前用于脊髓損傷治療的藥物種類很多，但臨床治療效果尚需進一步觀察。常用的促神經生長藥物有神經節(jié)苷脂、腦苷肌肽、鼠神經生長因子、腺苷鈷胺等。目前尚無充分證據支持或反對應用神經營養(yǎng)藥物進行治療。

5.2 脊柱脊髓損傷的手術治療

5.2.1 手術目的：恢復脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性，防止二次損傷；脊髓及神經減壓，防止繼發(fā)性損害進一步加重；為脊髓損傷修復創(chuàng)造局部環(huán)境；為患者早期活動和康復創(chuàng)造條件。

5.2.2 手術適應證：不能閉合復位或閉合復位困難；估計保守治療脊柱骨折不易愈合，或易繼發(fā)脊柱不穩(wěn)定和畸形；保守治療不能維持脊柱穩(wěn)定性；脊髓神經存在壓迫；椎間盤損傷；神經功能出現(xiàn)進行性惡化；多發(fā)創(chuàng)傷，不能長期臥床，或存在精神障礙；急性下頸段脊柱脊髓損傷患者SLIC評分≥5分建議行手術治療；急性胸腰段脊柱脊髓損傷患者TLICS評分≥5分建議手術治療[2,10](中級證據，強推薦)。

5.2.3 手術時機選擇：建議在條件許可的前提下盡早進行脊髓神經減壓和脊柱穩(wěn)定性手術。在不完全性脊髓損傷呈進行性加重時，應行急診手術治療；在條件允許的情況下，合并脊髓損傷患者最佳手術時機為傷后24小時內(中級證據，強推薦)；如無條件則應盡量在72小時內行手術治療(低級證據，弱推薦)；對于中央型下頸段脊髓損傷，推薦于傷后2周內行手術治療(低級證據，弱推薦)；在條件允許的情況下，建議伴有脊髓損傷的胸腰椎骨折患者應盡在72小時內行手術治療[2,10,14～16](低級證據，弱推薦)。

5.2.4 手術方式選擇：有脊柱前路、后路、前后路聯(lián)合三種選擇方式。入路選擇取決于脊柱損傷特點、脊髓受壓迫部位及術者擅長的手術技能。

5.2.4.1 對于下頸段脊柱脊髓損傷患者[2]：爆裂骨折合并脊髓損傷者，建議行前路手術；對于伸展牽張性損傷伴或不伴撕脫骨折者，建議行前路手術；對于屈曲牽張性損傷但無椎間盤突出者，首選后路手術；對于屈曲牽張性損傷且有椎間盤突出者，可選擇前路手術；對于存在椎體骨折和雙側小關節(jié)脫位者，建議行前后路聯(lián)合手術；對于旋轉或剪力損傷、無椎體骨折但存在椎間盤突出者，建議行前路手術；對于旋轉或剪力損傷、無椎體骨折且無椎間盤突出者，建議行后路手術；存在椎體骨折或前路復位失敗時，建議行前后路手術；對于中央型脊髓損傷，根據脊髓受壓節(jié)段數及頸椎生理前凸情況選擇前路或后路手術(低級證據，弱推薦)。

5.2.4.2 對于胸腰段脊柱損傷患者[10,17～20]：建議根據神經功能狀態(tài)和后方韌帶復合體完整程度來選擇手術入路，同時使用Load-Sharing分型作為手術入路選擇的參考。無神經損傷者，無論后方韌帶復合體斷裂與否均推薦行后路手術；合并神經損傷而無后方韌帶復合體斷裂時可選擇前路手術；既有神經損傷，又有后方韌帶復合體斷裂時可經后路手術行前方的減壓，也可行后前路手術(低級證據，弱推薦)。

多數胸腰段骨折可用短節(jié)段固定，對于骨折脫位型推薦進行長節(jié)段固定(中級證據，強推薦)。單純的胸腰段爆裂骨折(椎體高度復位良好、除外伴有嚴重椎間盤損傷和關節(jié)突骨折者)行后路復位椎弓根釘內固定，可不進行植骨融合(中級證據，強推薦)。胸腰段爆裂骨折，根據骨折類型、骨折嚴重程度及后凸畸形、是否伴有骨質疏松等情況決定是否進行融合手術。融合方式可選擇椎板間融合、橫突間融合及椎體間融合等。

對于需要通過長節(jié)段固定獲得穩(wěn)定的患者，推薦長節(jié)段固定加選擇性短節(jié)段融合術(低級證據，弱推薦)。對不合并神經損傷的胸腰段骨折，可以選用經皮椎弓根釘內固定或者后正中切口經多裂肌間隙入路進行復位內固定。對于存在明確的脫位者，應選擇后路或后前路手術，以便于脫位的復位(中級證據，弱推薦)。