腹診推拿在滇西民間小兒推拿中的應(yīng)用

周月傾

腹診之法源遠流長，《五十二病方》所載的“腹痛”“婦人少腹腫”等癥，扁鵲診斷虢太子暴疾尸厥所用的“循其兩股，以止于陰，當(dāng)尚溫也”之法等，說明腹診之法在當(dāng)時已有運用[1]。中醫(yī)腹診之法，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·水脹》記載：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀[2]?！薄端貑枴づe痛論》則載：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也[3]?！备乖\的概念有狹義與廣義之分[4]。狹義的腹診，主要指腹部按診(或觸診)，即四診中的切診[4]；廣義的腹診，則包含了望、聞、問、切四診在腹部的綜合運用[4]，甚至包括治療在內(nèi)。腹診推拿是以中醫(yī)辨證為前提，運用腹診法判斷疾病性質(zhì)，再選擇適宜的推拿手法治療疾病[5]。腹診推拿在宋金元以前主要用于成人，而明清以后，則廣泛應(yīng)用于小兒，如《厘正按摩要術(shù)》[6]中，就有許多胸腹按診的記載。滇西漢族大部分為明清時期南遷而來，小兒推拿之術(shù)受到南遷漢族的影響，雖不同地方各有特點，但腹診推拿在各地均有應(yīng)用和傳承，最具代表性。

1 腹部診法

“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑如何，則莫如診胸腹[6]?！薄坝兄T內(nèi)，必形諸外”“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，腹部診法是通過臟腑、經(jīng)絡(luò)等反映在體表的變化，推斷其病理狀態(tài)。腹診推拿之診法為廣義腹診，包括望、聞、問、切四診。

1.1 望診 腹部望診，令小兒仰臥，雙腿伸直，揭其衣物，自上而下望之。首望腹部外形。滇西小兒推拿腹部望診中望外形者，主要察其畸形、隆起、凹陷及虛里搏動。常人胸腹兩側(cè)對稱，無異常膨隆或凹陷，虛里搏動隱約可見且有規(guī)律。胸腹部畸形者，或為先天發(fā)育異常，或為佝僂病、胸腹臟腑疾病、骨骼病變等所致。小兒腹肌瘦薄松弛或凹陷者，多屬虛證；腹部緊實而脹，或腹部膨隆者，多屬實證。對于虛里搏動，《心法》有言：“其動微而不見，為不及，宗氣內(nèi)虛也?；騽佣鴳?yīng)衣，為太過，宗氣外泄也。若三四至一止，五六至一止，主有積聚也。若絕不至者危。經(jīng)曰：虛里無動脈者死[6]。”二望皮膚色澤，如胸腹部皮膚顏色，是否光亮，有無瘀斑、瘀點，有無皮膚破潰，有無皮疹等，以分析病機及鑒別疾病[4]。皮膚色黃隱隱，瑩潤光澤，無瘀斑、瘀點或皮疹等，見于常人，為氣血充足之狀；皮膚干燥者，可見于體有實邪；皮膚干燥且松弛，或多有皺褶，可見于氣血虧虛；皮膚瘀斑、瘀點，可由外傷或血證等引起；皮疹應(yīng)根據(jù)其顏色、形態(tài)、大小、出疹時情況等辨別。

1.2 聞診 聞診者，一為聽二為嗅。聽者主要聽腹部水聲和腸鳴音，腹部水聲常見于痰飲中阻，如《金匱要略》言：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，或脾陽虛衰，水濕不化，停于中焦。滇西民間小兒推拿聞腸鳴音，一般不借助器具，單純以耳聞之。聞及者，或為腹中饑餓，或為“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者。”聽診亦聽患兒語聲、嘔吐聲等之高低，以辨病情新久與病性之陰陽虛實。嗅者主要嗅特殊氣味，如患兒口氣、嘔吐物及排泄物等，以辨病性。常人無異常口氣，若嗅及氣味異常改變，多為臟腑、氣血、津液受病所致[7]；鼻有臭氣且流濁涕者，多見于鼻淵；嘔吐物無明顯臭味，質(zhì)地清稀者，多見于胃寒之證，嘔吐物味酸腐者，見于胃熱或食積之證；大便腥臭且溏者，多見于脾胃虛寒，大便酸臭，多見于腸有積熱，大便臭如敗卵，可見于傷食；小便騷臭，多見于膀胱濕熱，小便呈爛蘋果氣味，可見于消渴。

1.3 問診 問診是通過對患者或陪同人員的詢問，獲取患者個人信息、疾病的發(fā)生、發(fā)展、癥狀、診治經(jīng)過等的過程。小兒推拿問診多以家長代訴為主。滇西地區(qū)脾胃系病癥較為多見，在詢問時要注意以下情況：一是飲食情況史，有無不潔或不節(jié)，以了解病因；二是溲便情況，通過其色、質(zhì)、通暢與否等，判斷寒熱虛實；三是哭鬧與睡眠，以察是否有疼痛。

1.4 切診 切診者，一為候脈，二為按診。小兒脈診之法使用較成人少，原因有二：一是年幼者如一歲內(nèi)，或瘦小者，因手腕短促，其脈難候；二是小兒脈診之時易驚惕亂動，脈亂難診[8]。3歲以下小兒，常以拇指偏橈側(cè)診其寸關(guān)尺三部；3歲以上者，可以成人之法診之。腹部按診之法，為腹診推拿診法之要?；颊叨嗳⊙雠P位，兩下肢稍屈，上肢置于體側(cè)。腹診的分部和順序各學(xué)術(shù)流派之間存有差異，如《通俗傷寒論·按胸腹》[6]將腹部做了如下劃分：“考其部位層次，胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周。膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸。臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下，又屬大腸，膀胱亦當(dāng)臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大于膀胱，故小腹兩旁，謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝。少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽?！爆F(xiàn)代醫(yī)家王琦將腹診分為十一分區(qū)：即胸區(qū)、心區(qū)、心下、臍部、小腹、左右脅部、左右脅下、左右少腹[9]。腹部按診手法一般據(jù)力量輕重分為撫循、尋捫、推按三種。具體操作如《對時論》所言：“輕手循撫，自鳩尾至臍下，而知皮膚之潤燥，定部位之相應(yīng)。中手尋捫而問疼不疼，以知邪氣之有無，察膈下諸空所之強弱，動氣之靜否。重手推按，更問疼否，以察臟腑之虛實，沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也[10]?！?/p>

滇西小兒推拿之按診，重點在腹部，部位以現(xiàn)代九分法劃分，尤其重視對中腹部的診察。手法用循捫、按揉、深按三種。循捫常以掌面或掌指面著力，察腹皮之寒熱、潤燥、緊張與否等。按揉和深按時，多以食、中、無名指三指或五指指面著力，年長或壯實的患兒偶可以術(shù)者掌面著力。首按中腹部，由輕到重按有“神氣之穴”“保生之根”之稱的神闕穴。若內(nèi)有神氣之守，則徐按有力，其氣應(yīng)手，常為無病或病輕之態(tài)；若神氣失常，則按之不應(yīng)，多為病重或不治之征[10]。神闕之后按臍周，而后自小兒右下腹起，經(jīng)右側(cè)腹、右上腹、上腹部、左上腹、左側(cè)腹、左下腹，最后止于下腹部。按揉和深按可察腹部之軟硬，有無包塊筋結(jié)，是否有壓痛或反跳痛等，以辨別病位、病性及病情輕重程度。

2 腹診推拿手法

腹診推拿手法各派之間亦有差異。駱氏腹診推拿流派常用溫、補、和、通、汗、吐、下、消八法，包括推、拿、按、摩、揉、捏、搓、搖、引、重等10類手法，且結(jié)合全身各部位的操作方法[11]。滇西民間小兒推拿傳承至今的腹診推拿手法主要為按法、摩法、推法、揉法四法等，在具體運用過程中，也會結(jié)合拿法、捏脊法等手法操作。

2.1 按法 按法有掌按法和指按法之分，滇西民間小兒推拿兩者皆用。指按法有單指按、三指按、四指按之分。單指按者以拇指螺紋面著力，緩緩下壓，稍停后再緩緩抬起手指[12]，以穴位使用最多；三指按者最為常用，以一手食、中、無名指并攏，三指指面按之；四指按者以一手食、中、無名、小指并攏，四指指面按之。小兒年齡偏大、壯實者，也可用掌按之。

2.2 摩法 滇西民間小兒推拿所用摩法為腹部旋摩法。操作時以一手掌指并攏伸直，腕關(guān)節(jié)微屈，掌面或指面著力，在患兒腹部做順時針或逆時針方向的摩動。順時針摩動時，一般從右下腹開始，逆時針摩腹時，多從左下腹開始。

2.3 揉法 揉法亦有掌揉法和指揉法之分。腹部操作時，壯實者或年齡較大的小兒多用掌揉法，羸弱者則多用指揉法，穴位多為指揉法。手法操作要求與成人揉法相似，但力量稍輕，速度可稍快。

2.4 推法 滇西民間小兒推拿之推法除常規(guī)特定穴上的直推、旋推、分推、合推外，尚有推腹部之法。腹部推法有上、中、下之分。上者，由天突至臍上，拇指指面著力，自上而下推之可順氣止嘔，自下而上推之則可催吐；中者，自臍上1寸至臍下1寸，拇指伸直，其余四指并攏，虎口張開，以拇指指腹著力為主，余四指指面著力為輔，自左向右推按，遇包塊或硬結(jié)者，以指面著力揉動或按揉之，至結(jié)塊松軟或散開為止，可通絡(luò)、消積、散結(jié)、止痛等；下者，自臍下至恥骨聯(lián)合上緣，指面或掌面著力，自臍向下推小腹者為瀉，可消積導(dǎo)滯、利尿通便，自恥骨聯(lián)合上緣上推至臍下者為補，可升提、益氣、溫陽。

以上各種手法，既用于診斷，又用于治療。如先以摩、推、按等手法在腹部探查，發(fā)現(xiàn)硬結(jié)時，即給予按揉或推揉之法，至硬結(jié)軟化或消散為止；若有壓痛，或按穴位，或推揉腹部等治之。因手法作用的部位主要為腹部，對內(nèi)臟器官、平滑肌等產(chǎn)生影響[13]，既要求手法要具備良好的深透性，又要求術(shù)者手指的靈活性和敏感性，故術(shù)者需要反復(fù)練習(xí)，以達到滿意的臨床效果。

3 滇西腹診推拿應(yīng)用

滇西腹診推拿法主要用于小兒消化系統(tǒng)疾病的診治。消化系統(tǒng)疾病是滇西的常見病，原因有三：一與小兒生理病理特點有關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒有“生機蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點，對營養(yǎng)精微的需求較多，但因“脾常不足”，且尚不能飲食自節(jié)，故稍有不慎，即可致脾胃損傷，從而引起運化功能失調(diào)，出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、積滯、厭食等癥。二是與氣候因素相關(guān)。滇西有“雨屏”之稱，境內(nèi)為怒江和瀾滄江流域，主要為亞熱帶高原型濕潤季風(fēng)氣候，降水量較多，脾喜燥惡濕，當(dāng)?shù)貧夂驐l件對脾胃功能產(chǎn)生一定影響。三與飲食習(xí)慣相關(guān)。滇西少數(shù)民族眾多，各民族飲食習(xí)慣存在差異，但總體來看，大部分地區(qū)喜食酸辣生冷，且喜飲酒水，此飲食偏好易致脾胃功能受損，故常見腹痛、泄瀉及嘔吐等癥。

3.1 嘔吐 滇西小兒嘔吐以寒、熱、實吐為常見。寒吐者，多因過食生冷所致，吐出之物無明顯酸臭，以手捫之，腹皮涼，按之無明顯硬結(jié)及疼痛。治宜溫胃散寒。先旋摩腹部，而后揉之，均以腹中部之神闕和左上腹之胃脘部為重點。次推腹部，包括中部和左上腹部，中部為自天突經(jīng)膻中、中脘至臍上；左上腹則從肋弓下推至臍水平線。再指揉膻中、足三里等穴。最后輔以捏脊之法。熱吐者，多因過食辛辣煎煿之品所致，發(fā)熱煩躁，面赤唇紅，口渴飲冷，嘔吐物酸臭，手捫之，腹皮熱，按之無明顯硬結(jié)及疼痛。治宜清胃止吐。先順摩腹部，而后揉之，再推腹部；輔以推脊柱，自項部至龜尾。實吐者，多為內(nèi)傷食滯所致，按診胸腹脹滿，痞硬疼痛。治宜消食化滯，和胃降逆。先順時針輕摩腹部；而后按、揉腹部，以脹滿痞硬處為重點；再自胸部起向下推腹部；輔以清大腸、退六腑、推天柱骨。

3.2 泄瀉 小兒泄瀉證型繁多，但滇西以傷食瀉者最為常見，多因乳食不節(jié)所致，見便溏，瀉下物夾有乳凝塊或食物殘渣，味臭或如敗卵，腹部按診脹滿。治宜消食導(dǎo)滯，佐以和中助運[14]。先順摩、揉腹部，而后按揉中脘、天樞等穴；再自上而下推全腹部，從右向左移動；輔以補脾經(jīng)、揉龜尾、推上七節(jié)骨、捏脊。

3.3 腹痛 滇西小兒腹痛以傷食痛和蟲痛常見，民間推拿亦以兩者為重。傷食痛者，腹部視之稍凸或正常，按之稍硬或疼痛拒按，聽之腸鳴音稍亢進，大便臭穢。治宜消食導(dǎo)滯，和中止痛。常用補脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸、順運八卦、揉一窩風(fēng)、摩腹、揉天樞、拿肚角、捏脊等。蟲痛者，因其喜食生食所致，腹痛時發(fā)時止，腹部隆起，可觸及蠕動之塊，面黃肌瘦。治宜安蛔止痛。常用揉一窩風(fēng)、揉外勞、摩腹、推按揉臍周、揉膽俞、捏脊等。

3.4 積滯 因飲食生活習(xí)慣、經(jīng)濟發(fā)展和文化水平等原因，家長在乳食喂養(yǎng)和日常調(diào)護上未引起重視，小兒易為乳食內(nèi)傷，脾胃受損，乳食停滯于體內(nèi)，民間小兒推拿在此病治療上經(jīng)驗豐富。傷于乳食且病日短者，腹診見腹脹腹痛，甚或拒按，治宜消食導(dǎo)滯，可摩腹、揉腹、分腹陰陽、推左右下腹和下腹部，再輔以推板門、順運八卦、退六腑、捏脊等；久積者，腹診可見腹痛，或肚大青筋，因其常虛實夾雜，既有食積、氣滯、化熱，又有脾胃氣虛和傷陰[15]，故治療既要調(diào)理，又要助運，可補脾經(jīng)、揉板門、補腎水、運內(nèi)八卦、推三關(guān)、摩中脘、揉臍、捏脊等。

4 結(jié)語

腹診推拿法是腹部診法與治法相互結(jié)合，先通過腹部按診和常規(guī)的中醫(yī)四診，知患兒體質(zhì)，察患兒病位，辨患兒病機，而后制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，選擇適宜手法進行治療，最后再以腹診之法判斷其預(yù)后。腹診推拿診治皆以腹部為要，腹部的手法操作，可通過手法的力量、深度、強弱等，對腹腔臟器、平滑肌、內(nèi)臟神經(jīng)等產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)，從而增強各臟器的功能[13]。同時，手法作用于腹部經(jīng)絡(luò)、穴位，也可通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)屬作用，調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑功能。故腹診推拿的適用范圍較廣，不僅是兒科，還可用于內(nèi)科、婦科、外科等，包括消化、泌尿、生殖各系統(tǒng)疾病。以上所舉消化系統(tǒng)疾病腹診推拿應(yīng)用之法，為滇西民間小兒推拿之共識，雖各家在具體應(yīng)用過程中略有差異，但腹部診法和治法的理論依據(jù)相同，手法的操作方式一致。滇西腹診推拿在消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中，既重視辨病，又重視辨證，其辨病治療與辨證治療，體現(xiàn)出“同病異治”和“異病同治”的特點，二者皆以“謹守病機”為依據(jù)[16]。在各種原因所致的嘔吐治療中，寒吐者，重在溫胃散寒，故摩腹以神闕為重點，以達溫陽散寒之功；熱吐者，治宜清胃，故加用掌推脊柱之操作，不僅退熱，亦可通過對胃俞等背俞穴的刺激，增強和胃降逆之效；飲食停滯所致之實吐者，重在消食化滯，故摩、揉、推、按皆以食滯所致的脹滿痞硬處為重點，并加用清大腸、退六腑之法，食消則吐止。以上不同證型之嘔吐，其治法、選用的部位、穴位、手法各有差異，為“同病異治”的體現(xiàn)。飲食積滯所致的嘔吐、泄瀉、積滯，治療均宜消食導(dǎo)滯，部位均以脹滿硬結(jié)處為重點，手法皆以摩、揉、推為主，體現(xiàn)出“異病同治”的特點。從以上所舉消化系統(tǒng)疾病治療中可發(fā)現(xiàn)，滇西民間小兒推拿選用手法和穴位較少，診治以腹部為要的同時，亦常常結(jié)合捏脊之法，以增強對消化系統(tǒng)功能的調(diào)理，故其治療，既治其標(biāo)，亦治其本，且重視整體調(diào)護。

滇西民間小兒推拿的腹診推拿法主要由明清時期南遷的漢族傳入，其應(yīng)用廣泛。但因其小兒推拿傳承方式以家傳為主，被傳承人文化水平普遍不高，無所需的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，學(xué)習(xí)時間少，學(xué)習(xí)不系統(tǒng)，無足夠經(jīng)驗積累等，故目前滇西民間小兒推拿無詳實可靠的文獻記載，所用手法越來越少，治療病種逐漸單一。鑒于此，民間腹診推拿的研究以及民間小兒推拿診治方法的搜集整理極為重要。