1例左心室輔助裝置植入術(shù)后傷口愈合不良患者的護(hù)理

薛維娜 郭娟

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

左心室輔助裝置（left ventricular assist device,LVAD）利用泵血裝置驅(qū)動(dòng)左心室血液流入主動(dòng)脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[1]。通常用于心臟移植的過(guò)渡、心肌功能的恢復(fù)以及心力衰竭的永久治療[2-3]。我院收治1例患者，根據(jù)心臟超聲、心臟核磁檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級(jí)”。成功植入型號(hào)為HeartCon的LVAD，LVAD在患者體內(nèi)運(yùn)行良好，患者心功能和臨床癥狀得到明顯改善。但患者術(shù)后出現(xiàn)胸部傷口脂肪液化和經(jīng)皮導(dǎo)線傷口愈合不良。經(jīng)精心治療和護(hù)理，患者最終康復(fù)、傷口愈合良好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料 患者男，39歲。主訴胸悶憋氣7個(gè)月余，活動(dòng)后加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。根據(jù)心臟超聲、心臟核磁檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能IV級(jí)”，為進(jìn)一步治療收住院。入院后行全面檢查。心臟超聲提示左心室呈球形，明顯擴(kuò)大，左心房輕度擴(kuò)大；右心房、右心室未見(jiàn)擴(kuò)大。左心室內(nèi)徑（LV）67 mm、左心房?jī)?nèi)徑（LA）38 mm，右心室內(nèi)徑（RV）26 mm，右心房?jī)?nèi)徑（RA）27 mm，室間隔厚度（IVS）9 mm，左心室后壁厚度（LVPW）10 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）32%。心臟核磁檢查過(guò)程中心律齊，平均心率68次/分。左心房無(wú)增大，舒張期前后徑40 mm,左心室腔明顯增大，舒張末期短軸70 mm。左心室各肌壁普遍變薄，側(cè)壁厚度4.5 mm。左心室舒縮功能明顯減弱。左心功能：EF值22%，心臟輸出量（CO）4.8 L/min，左心室收縮末期容積（ESV）253.2 mL，舒張末期容積（EDV）324.4 mL，每搏輸出量（SV）71.1 mL。心排血指數(shù)（CI）1.8 L/（min·m2），神經(jīng)末端B型利鈉肽原294 ng/mL，肺毛細(xì)血管楔壓10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；混合靜脈血氧飽和度73%；6分鐘步行試驗(yàn)148 m，吸氧前肺血管阻力2.5 Woods Units。

經(jīng)專(zhuān)家組病例討論后，明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病、心功能IV級(jí)”。患者于全麻下行HeartCon LVAD植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。LVAD在患者體內(nèi)運(yùn)行良好，患者心功能和臨床癥狀得到明顯改善。術(shù)后12日，患者胸部傷口下段發(fā)紅，少量滲液，經(jīng)皮導(dǎo)線傷口少量淡血性滲液，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，遵醫(yī)囑換藥治療。

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻下經(jīng)正中開(kāi)胸，縱劈胸骨，切開(kāi)并懸吊心包，主動(dòng)脈、右心房插管后，行體外循環(huán)。于心尖部打孔，術(shù)野持續(xù)釋放二氧化碳，置入軟右心吸引管，固定縫合環(huán)，將血泵流入道置入縫合環(huán)內(nèi)，調(diào)整流出道角度并適當(dāng)固定。經(jīng)皮穿出控制器導(dǎo)線，連接控制器。修剪血泵流出道人工血管，端側(cè)吻合于升主動(dòng)脈。調(diào)整容量、體外循環(huán)流量和血泵參數(shù)至循環(huán)穩(wěn)定，逐漸停體外循環(huán)。防粘連膜修補(bǔ)心包，置心包、縱隔引流管。止血，鋼絲固定胸骨，逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持患者竇性心律，心率60～90次/分，血氧飽和度94%～99%。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、中心靜脈壓及尿量并記錄。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量，維持平均動(dòng)脈壓在65～75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察患者意識(shí)及肢體活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦血管并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。觀察大小便顏色，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿、黑便等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。記錄24小時(shí)出入量。保持患者口腔衛(wèi)生，觀察有無(wú)牙齦出血等情況。保持患者皮膚清潔，床單整潔，每2小時(shí)變換體位，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

2.2 傷口護(hù)理

2.2.1 胸部傷口護(hù)理 傷口脂肪液化是創(chuàng)傷刺激、高溫等因素所致的脂肪細(xì)胞變性，形成的滲液會(huì)增加局部皮下壓力，進(jìn)而影響脂肪組織周?chē)?，進(jìn)一步加重脂肪液化[4]。傷口脂肪液化主要表現(xiàn)為手術(shù)傷口處的脂肪細(xì)胞破裂，脂滴流出[5]。傷口脂肪大面積液化為細(xì)菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，患者后期發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[6]。

本例患者脂肪層較厚，術(shù)中使用電刀，術(shù)后12日胸部傷口下段愈合不良。評(píng)估可見(jiàn)：胸部正中傷口長(zhǎng)約20 cm，間斷發(fā)紅、部分痂皮脫落；傷口下段2 cm發(fā)紅，少量油性滲出物，滲出物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無(wú)異味。傷口表面無(wú)腫脹，無(wú)波動(dòng)感，周?chē)つw無(wú)浸漬，請(qǐng)示醫(yī)生查看傷口后診斷為脂肪液化；引流管已拔除，縫線處皮膚發(fā)紅，無(wú)滲出；臨時(shí)起搏器導(dǎo)線縫合處皮膚發(fā)紅，無(wú)滲出；長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分4分。患者一般情況評(píng)估：意識(shí)清楚，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，食欲好，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28 kg/m2，血紅蛋白148 g/L，白蛋白44 g/L，總白蛋白64 g/L，空腹血糖5.2 mmol/L?；颊叽嬖诮箲]情緒，對(duì)抗疾病信心不足。遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染，滲液管理等相關(guān)措施。碘伏消毒傷口，無(wú)菌紗布輕輕擠壓傷口，排出油性分泌物，生理鹽水清潔傷口，無(wú)菌紗布拭干。傷口滲液處敷蓋藻酸鹽銀敷料，以吸收滲液，預(yù)防感染，外層紗布敷料覆蓋，自粘性敷料固定。隔日換藥1次。4日后，傷口干燥無(wú)滲出，硬痂脫落，愈合良好。引流管口縫線、臨時(shí)起搏器導(dǎo)線縫線處皮膚仍發(fā)紅，無(wú)滲出。給予碘伏消毒縫線處皮膚，自粘性敷料覆蓋，每3日換藥1次。術(shù)后17日拆除引流管口縫線，術(shù)后25日拔除臨時(shí)起搏器導(dǎo)線，縫線處皮膚愈合良好。

2.2.2 經(jīng)皮導(dǎo)線傷口護(hù)理 近年來(lái)，應(yīng)用植入式LVAD治療晚期心力衰竭日益普及[7]。經(jīng)皮導(dǎo)線相關(guān)感染是LVAD植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,感染可以發(fā)生在導(dǎo)線出口，也可以擴(kuò)展至LVAD整個(gè)傳動(dòng)系統(tǒng)。傳動(dòng)系統(tǒng)感染患者中常見(jiàn)的病死原因是播散性敗血癥，抗生素治療在少數(shù)情況下是有效的，但是需要移除和更換LVAD，心臟移植是終點(diǎn)治療方案。

本例患者經(jīng)皮導(dǎo)線傷口愈合不良。經(jīng)皮導(dǎo)線出口位于右上腹，胸骨右緣3 cm，肋緣下8 cm處，導(dǎo)線出口處可見(jiàn)0.6 cm×0.6 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面為黃色組織，表面有少量淡血性滲出，無(wú)異味；傷口周?chē)つw發(fā)紅，無(wú)浸漬；長(zhǎng)海痛尺疼痛評(píng)分4分。經(jīng)皮導(dǎo)線須長(zhǎng)期保留，導(dǎo)線外層材質(zhì)為熱塑型聚氨酯彈性體橡膠，對(duì)于傷口處皮膚來(lái)說(shuō)屬于異物，影響愈合；導(dǎo)線隨患者腹式呼吸而移動(dòng)，難以固定。管理滲液、預(yù)防感染、有效固定導(dǎo)線是解決問(wèn)題的根本辦法。遵醫(yī)囑給予碘伏消毒，以經(jīng)皮導(dǎo)線出口為中心向外消毒，直徑大于15 cm，待干，用生理鹽水擦拭創(chuàng)面，去除分泌物，保守外科清創(chuàng)清除壞死組織。取片狀藻酸鹽銀敷料，剪下直徑2 cm并剪開(kāi)Y型口，覆蓋于傷口，外層敷料選用薄膜敷料，高舉平臺(tái)法固定，導(dǎo)線遠(yuǎn)端用雙固定器加強(qiáng)固定，以減少導(dǎo)線隨患者呼吸而移動(dòng)。每周換藥2次。術(shù)后26日，傷口面積0.6 cm×0.5 cm，傷口床100%紅色組織，少量灰色滲液，無(wú)異味，創(chuàng)面邊緣整齊。碘伏消毒傷口周?chē)つw，生理鹽水清潔創(chuàng)面，紗布拭干，剪下直徑2 cm的無(wú)菌泡沫敷料，中間剪開(kāi)Y型口，覆蓋于傷口，外層薄膜敷料高舉平臺(tái)法固定，導(dǎo)線遠(yuǎn)端由雙固定器固定。每周換藥2次。術(shù)后32日傷口愈合。導(dǎo)線出口換藥方法：碘伏消毒、待干，在敷料覆蓋范圍及粘貼固定器位置涂抹液體敷料，涂抹時(shí)注意避開(kāi)導(dǎo)線出口，再用直徑2 cm的泡沫敷料，剪Y型口，覆蓋于導(dǎo)線出口，外層薄膜敷料高舉平臺(tái)法固定，導(dǎo)線遠(yuǎn)端雙固定器固定。每周換藥1次，潮濕、污染或脫落等及時(shí)換藥。

2.3 康復(fù)護(hù)理 由康復(fù)師每日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃?；颊咝g(shù)后第1日：咳嗽訓(xùn)練；床上訓(xùn)練直腿抬高，上肢上舉；指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，做足背曲運(yùn)動(dòng)10次/組，3組/日。術(shù)后第2日：被動(dòng)坐位練習(xí)5分鐘，端坐位練習(xí)5～10分鐘；床旁站立訓(xùn)練及原地踏步20次/組，2組/日。術(shù)后第5日：在康復(fù)師輔助下，于病房?jī)?nèi)進(jìn)行步行練習(xí)10分鐘，3次/日；根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行半蹲、提踵、踢腿訓(xùn)練。術(shù)后第7日：在走廊內(nèi)進(jìn)行連續(xù)步行100米訓(xùn)練，2次/日。術(shù)后第10日：在走廊內(nèi)進(jìn)行連續(xù)步行200米訓(xùn)練，2次/日。術(shù)后第24日：在走廊內(nèi)進(jìn)行連續(xù)步行500米訓(xùn)練，2次/日。術(shù)后3個(gè)月：在康復(fù)室進(jìn)行步行訓(xùn)練15～30分鐘，功率車(chē)訓(xùn)練15～30分鐘，1～2次/日。

2.4 心理護(hù)理 針對(duì)患者的焦慮問(wèn)題，心理治療師對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性心理輔導(dǎo)。為患者選擇一間安靜、整潔、采光好的病房；允許1名家屬陪伴；為患者提供平時(shí)喜歡的讀物，播放患者喜歡的音樂(lè)或電視節(jié)目；傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)關(guān)注并解決患者的不適癥狀；告知患者傷口進(jìn)展，講解換藥方法，解除患者疑慮；講解術(shù)后注意事項(xiàng)，電池充電和更換方法，國(guó)外的成功案例等。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)和心理輔導(dǎo)的不斷深入，患者焦慮情緒逐漸緩解。

2.5 飲食護(hù)理 根據(jù)患者病情及胃腸功能恢復(fù)情況，飲食逐漸從半流食過(guò)渡到普食。營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)提供低鹽、低脂、富含蛋白質(zhì)和纖維素的飲食，根據(jù)患者進(jìn)食情況適時(shí)添加營(yíng)養(yǎng)粉，保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

2.6 出院指導(dǎo) 該患者為我院首例HeartCon LVAD植入患者，住院62天。出院前，由專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)患者及家屬經(jīng)皮導(dǎo)線出口換藥方法，并進(jìn)行考核。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括：每日使用同一血壓計(jì)定時(shí)、定體位測(cè)量血壓；按時(shí)服用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)凝血功能，并觀察大小便顏色，出現(xiàn)異常及時(shí)來(lái)院就診；當(dāng)導(dǎo)線出口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等感染征象時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；控制器常見(jiàn)報(bào)警的處理，睡前將控制器連接電源充電，日間活動(dòng)時(shí)保證備用電池充滿電并隨身攜帶，電池電量用盡報(bào)警時(shí)及時(shí)更換電池，控制器及電池注意防水和避免高溫，淋浴時(shí)使用防水淋浴包；遵醫(yī)囑來(lái)院復(fù)查，出現(xiàn)不適通過(guò)電話、微信與協(xié)調(diào)員聯(lián)系。

3 隨訪

我院初步嘗試對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，培養(yǎng)精通心血管疾病護(hù)理并有良好溝通能力的護(hù)士作為協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)左心室輔助裝置植入術(shù)后患者管理工作。協(xié)調(diào)員定期與患者及家屬聯(lián)系，了解患者血壓變化、服藥情況、心理狀態(tài)、控制器報(bào)警處理情況、導(dǎo)線出口有無(wú)感染等，提醒患者及時(shí)復(fù)查?；颊叱霈F(xiàn)任何問(wèn)題可以隨時(shí)與協(xié)調(diào)員聯(lián)系，由協(xié)調(diào)員幫助解決。該患者經(jīng)隨訪了解恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)本例左心室輔助裝置植入術(shù)后傷口愈合不良患者的護(hù)理，對(duì)傷口及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，找出影響傷口愈合的因素和護(hù)理難點(diǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取適宜的敷料及換藥方法，有效管理傷口，避免感染。銀離子能夠干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、損傷細(xì)胞膜、抑制蛋白質(zhì)合成、干擾核酸的合成，同時(shí)不損傷正常細(xì)胞，是濕性愈合理念下應(yīng)用最為廣泛的抗菌敷料[8]，在換藥過(guò)程中適時(shí)應(yīng)用，有效預(yù)防傷口感染的發(fā)生。