淺談成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診療中的困惑

黃東海

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉重大疾病研究湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖南省咽喉嗓音疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿?、蛐偷榷嗥鞴俣嘞到y(tǒng)損害[1]。隨著我國(guó)物質(zhì)文化生活水平的提高，其發(fā)病率越來越高，也日益受到人民群眾和臨床醫(yī)生的重視。同時(shí)，隨著健康宣教的普及，越來越多的患者為了睡眠時(shí)不影響床伴、改善白天嗜睡、預(yù)防和降低該病帶來的多器官多系統(tǒng)損害而就診。然而，目前OSAHS的診療存在諸多不規(guī)范，各科、各級(jí)醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)知也存在不同程度的差異，對(duì)該病的診治也存在不同的理解和一定的偏差。下面就我們?cè)谂R床上遇到的一些困惑和問題，提出一些粗淺的個(gè)人認(rèn)識(shí)和想法，期待與更多的同道一起探討。

1 關(guān)于不同版本OSAHS指南間的差異

診療指南、專家共識(shí)和教材是醫(yī)務(wù)人員從事診療工作的主要依據(jù)。目前醫(yī)生們參考較多的OSAHS相關(guān)國(guó)內(nèi)指南有：①2009年由中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組撰寫制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南”(簡(jiǎn)稱ENT版)[1]；②2011年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定和撰寫的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南(2011年修訂版)”[2]；③2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)撰寫的“成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南”[3]。耳鼻咽喉頭頸外科多數(shù)教材的診斷依據(jù)和治療依據(jù)是參照ENT版的指南，臨床診療中，發(fā)現(xiàn)這些指南之間存在不少差異，部分差異使醫(yī)務(wù)人員無所適從，具體有以下幾點(diǎn)。

1.1 指南版本的差異

診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)“缺氧的分度”ENT版指南和除五年制第九版教材[4]外的ENT教材多以最低血氧飽和度85%、65%作為階梯，而其他兩版指南描寫的最低血氧飽和度則分別為85%和80%。臨床實(shí)踐中，多數(shù)耳鼻咽喉科醫(yī)生是依據(jù)ENT版指南和教材的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，內(nèi)科醫(yī)生則多數(shù)是參照呼吸科版指南，醫(yī)生和患者均易迷惑。當(dāng)涉及醫(yī)療糾紛或者官司時(shí)，無法統(tǒng)一和準(zhǔn)確參考，也容易誤導(dǎo)患者、律師和司法行政部門。

1.2 治療方式的異同

ENT版指南偏重于診斷和外科治療，對(duì)于手術(shù)方式的選擇有一定的適應(yīng)證，但未針對(duì)不同嚴(yán)重程度的患者給出具體的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和禁忌證，讓外科醫(yī)生無所適從。呼吸科版指南相對(duì)更加全面和詳實(shí)，但由于內(nèi)科醫(yī)師缺乏外科治療前后的對(duì)比和認(rèn)知、其接診的基本都是手術(shù)療效較差的那部分患者和其他等原因，指南中其治療側(cè)重于內(nèi)科保守治療，手術(shù)適應(yīng)證非常窄，如“僅適用于口咽部狹窄者、且睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)<20次/h者，肥胖及AHI≥20次/h者均不適用”；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠呼吸專業(yè)委員會(huì)的多學(xué)科版指南聯(lián)合了呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科和減重代謝外科等多學(xué)科的專家進(jìn)行綜合撰寫，此指南附有推薦意見和說明，其對(duì)于多學(xué)科治療有相對(duì)詳細(xì)的細(xì)則和推薦意見，但也未給出明確的手術(shù)禁忌證。

1.3 其他異同點(diǎn)

①名稱和側(cè)重點(diǎn)不一致，如“診斷和外科治療指南”、“診治指南”，“多學(xué)科診療指南”；②咽喉學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于單一、沒有充分兼顧患者的臨床相關(guān)癥狀及并發(fā)的多器官多系統(tǒng)損害；③治療方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、且各自側(cè)重點(diǎn)不同；睡眠呼吸障礙學(xué)組重點(diǎn)推介持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療和一般治療，對(duì)外科治療基本持反對(duì)態(tài)度；④多學(xué)科組的指南相對(duì)更綜合、更客觀、更詳盡，還附有推薦等級(jí)和推薦意見。

我國(guó)的指南多數(shù)是參考國(guó)外文獻(xiàn)和國(guó)外指南而制定，相對(duì)缺乏國(guó)內(nèi)的大宗數(shù)據(jù)和多中心研究結(jié)果，如流行病學(xué)、疾病相關(guān)調(diào)查、大宗的診斷和治療結(jié)果作為依據(jù)，缺乏國(guó)內(nèi)自主的客觀研究和大宗數(shù)據(jù)，因此不同版本指南的參考依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)不一。

2 關(guān)于OSAHS的定義

2009版ENT指南[1]給出的OSAHS的定義大致包括3個(gè)維度的含義：綜合征的基本病因、最常見的臨床癥狀(包括白天和夜間癥狀)、可能的危害(繼發(fā)疾患)。去年我們通過發(fā)放問卷439份，發(fā)現(xiàn)患者就診原因主要包括以下3個(gè)方面，①別人發(fā)現(xiàn)的癥狀：床伴或者家人忍受不了患者鼾聲，或發(fā)現(xiàn)患者除打鼾外、還有憋氣、呼吸停頓以及害怕其因憋氣或呼吸停頓導(dǎo)致窒息死亡等，以上原因就診者占比為72.21%(317/439例)；②自我感覺的癥狀：出現(xiàn)了白天嗜睡、精神不好、記憶力下降或夜間憋醒等癥狀，通過科普宣教才意識(shí)到該類問題可能是鼾癥所致而過來就診者占21.41%(94/439例)；③醫(yī)務(wù)人員推薦就診：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有高血壓、糖尿病、過度肥胖等推薦就診來確定是否伴發(fā)OSAHS，此類僅占比約3.42%(15/439例)。以第一種情況就診的原因最多見，據(jù)此建議定義加入“睡眠時(shí)呼吸停頓或憋氣”?！八呓Y(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降”其實(shí)是患者進(jìn)行了睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后獲得的結(jié)果，而不是患者的癥狀。綜上所述，個(gè)人建議將OSAHS定義調(diào)整為“OSAHS是指睡眠時(shí)因上氣道阻塞或塌陷引起呼吸暫?；虻屯猓霈F(xiàn)睡眠時(shí)頻繁的血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，通常伴有睡眠時(shí)打鼾、呼吸停頓或憋氣等夜間表現(xiàn)，以及白天嗜睡、注意力不集中等癥狀，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害的綜合征”，個(gè)人認(rèn)為變更后表述更有因果關(guān)系和層次感。

3 關(guān)于OSAHS的診斷

診斷的目的是為規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)。目前指南給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)相對(duì)單一，對(duì)患者的訴求和并發(fā)疾病的評(píng)估尚嫌不足，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，對(duì)OSAHS嚴(yán)重程度的評(píng)估僅以AHI或呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index,RDI)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，具有較大的局限性。首先，AHI作為一個(gè)僅考慮頻率的指標(biāo)，它不能反應(yīng)患者睡眠時(shí)呼吸事件的持續(xù)時(shí)間和程度、覺醒閾值、睡眠片段化等情況；其次，AHI與OSAHS的臨床表現(xiàn)如鼾聲的響度、白天嗜睡精神不濟(jì)等似乎不呈正相關(guān)[5]；再次，也無證據(jù)表明AHI和多器官損害的程度具有相關(guān)性，AHI也無法早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率[6]。OSAHS對(duì)健康最主要的影響是導(dǎo)致了白天嗜睡、記憶力下降及多器官多系統(tǒng)的損害，如高血壓、胰島素抵抗及糖尿病、冠心病、房顫、心梗、神經(jīng)退行性疾病、癌癥等[5, 7]，增加了猝死和腦中風(fēng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2, 8]，還是重大交通事故原因之一[9]。因此，診斷OSAHS除了關(guān)注AHI和缺氧程度外，更要重視患者的臨床癥狀，包括患者白天精神狀態(tài)評(píng)估，如Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale,ESS)評(píng)分、Stanford嗜睡量表(SSS)評(píng)分等，同時(shí)也要考慮多器官損害的程度，臨床有待加入更多的指標(biāo)進(jìn)行更為精準(zhǔn)的診斷。對(duì)于哪些OSAHS患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，哪些OSAHS患者可不必治療，簡(jiǎn)單地以AHI>30次/h判定為重度OSAHS或代表高風(fēng)險(xiǎn)，也沒有更多的研究佐證[5-6]。

第二，OSAHS最重要的病理生理特征是缺氧-再氧合的過程[10]，診斷僅以最低血氧作為缺氧嚴(yán)重程度判斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，尚嫌不足。其他指數(shù)如夜間平均血氧飽和度、血氧飽和度超過90%的占比、血氧飽和度指數(shù)、每小時(shí)血氧飽和度下降指數(shù)、低氧負(fù)荷等，更能細(xì)致反應(yīng)患者夜間缺氧的嚴(yán)重程度[7-8]，目前診斷OSAHS單純依據(jù)最低血氧飽和度作為標(biāo)準(zhǔn)判定其是否嚴(yán)重明顯不夠準(zhǔn)確。同時(shí)ENT指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)中“中度缺氧”是指血氧飽和度為65%～<85%，其跨度較大，此范圍是否需要進(jìn)一步細(xì)分也值得諸多研究去證實(shí)。另外，指脈氧檢測(cè)容易出現(xiàn)個(gè)體差異或檢測(cè)誤差，是否需要引入動(dòng)脈血氧分壓或動(dòng)脈CO2分壓作為評(píng)判指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，也值得有更多的研究去發(fā)現(xiàn)和證實(shí)。

第三，臨床上OSAHS患者就診時(shí)主要有3大類訴求：①消除夜間鼾聲解決床伴的煩惱；②解決因OSAHS導(dǎo)致的白天嗜睡及精神欠佳等問題；③預(yù)防和解除嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)不少重度OSAHS患者其癥狀也僅有睡眠時(shí)鼾聲或張口呼吸而無白天嗜睡和多器官損害表現(xiàn)，這提示夜間鼾聲、白天嗜睡和多器官損害是不完全平行發(fā)生的，彼此相關(guān)性有分離現(xiàn)象。是否可依據(jù)不同的訴求進(jìn)行分類評(píng)估和治療，值得深入研究和探討。有學(xué)者[11]建議按照患者白天嗜睡的程度將OSAHS分為3個(gè)臨床亞型，即睡眠受擾組、輕微癥狀組、過度嗜睡組。睡眠受擾組表現(xiàn)為夜間睡眠障礙、失眠、睡眠淺；輕微癥狀組僅表現(xiàn)為夜間打鼾或呼吸暫停、睡眠節(jié)律和周期所受影響小，白天嗜睡疲乏等不明顯，可合并有其他疾病如高血壓、代謝紊亂等；過度嗜睡組則表現(xiàn)為高ESS評(píng)分，即白天嚴(yán)重嗜睡、出現(xiàn)靜息狀態(tài)(靜坐、看書看電視)、甚至開車操作時(shí)即可出現(xiàn)入睡和打鼾現(xiàn)象，但不一定出現(xiàn)高血壓等多器官多系統(tǒng)損害。而目前臨床上我們僅依據(jù)AHI對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，完全無法區(qū)分這幾種亞型患者。

睡眠周期的變化是否能更直接反應(yīng)白天嗜睡程度的輕重、ESS評(píng)分或者SSS指數(shù)是否能夠更客觀和全面地反應(yīng)患者睡眠周期紊亂的情況、以及兩者之間是否具有直接相關(guān)性、診斷患者病情嚴(yán)重程度的分度標(biāo)準(zhǔn)是否需要加入患者白天嗜睡指數(shù)或睡眠周期變化等均值得考慮。

另外，OSAHS患者不同個(gè)體間罹患心腦血管疾病或意外的風(fēng)險(xiǎn)是不同的，如果我們能夠甄別出哪類OSAHS更容易出現(xiàn)白天嗜睡、哪類OSAHS更易發(fā)生多器官損害，尤其是心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)等，那將極大地幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者施以“靶向”精準(zhǔn)治療，也可以避免過度醫(yī)療。另外，對(duì)于臨床上已經(jīng)合并有多器官多系統(tǒng)損害的OSAHS患者，如伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、嚴(yán)重的咽食管反流的患者，是否應(yīng)該降低AHI進(jìn)行診斷，從而利于更早期進(jìn)行干預(yù)和治療，也需要更多大宗數(shù)據(jù)的循證研究。

第四，對(duì)于OSAHS患者白天嗜睡程度的評(píng)估和診斷上，盡管目前臨床及科研工作中已經(jīng)廣泛使用柏林問卷、STOP-Bang問卷、Epworth及SSS評(píng)分等，但這些問卷的特異性和敏感性還有待提高，是否有合適的血清標(biāo)志物更能準(zhǔn)確評(píng)估嗜睡程度也有待發(fā)現(xiàn)。

第五，臨床上還發(fā)現(xiàn)很多AHI>60次/h的OSAHS患者尚無更多證據(jù)表明其嚴(yán)重程度和危害及多器官損害等是否和AHI僅>30次/h的患者一致，因此是否有必要增加“超重度”或“極重度”的分度標(biāo)準(zhǔn)，也需要大宗數(shù)據(jù)和多中心的研究去探討。

第六，肥胖是OSAHS病因之一，肥胖人群中OSAHS的發(fā)生率是非肥胖人群的4倍，肥胖也是OSAHS嚴(yán)重程度的重要影響因素[12]、大部分學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)與AHI成正相關(guān)[12]；同時(shí)，OSAHS導(dǎo)致的代謝障礙也會(huì)加重肥胖[13]，并且減重治療也是OSAHS明確有效的治療方法之一，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)的治療效果甚至優(yōu)于CPAP[14]。肥胖在睡眠呼吸暫停、白天嗜睡和相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制中均發(fā)揮重要作用，其機(jī)制可能與炎癥、胰島素抵抗、內(nèi)臟肥胖和中樞神經(jīng)機(jī)制如下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素功能減退等有關(guān)[15]。由此，肥胖指數(shù)完全應(yīng)該納入診斷的因素進(jìn)行考慮，這對(duì)于治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

4 關(guān)于OSAHS的治療

疾病的難治性體現(xiàn)在疾病本身成因的多樣性、臨床表現(xiàn)的多樣性、并發(fā)疾病的多樣性及治療方法、治療反應(yīng)的多樣性等方面。目前OSAHS的治療原則是“根據(jù)病因、病情程度、阻塞平面和全身情況不同，采取個(gè)體化、多學(xué)科、綜合治療”[1]。個(gè)體化精準(zhǔn)治療從理論上是最佳的，但目前精準(zhǔn)找出每個(gè)個(gè)體的病因仍存在不少問題和困難。目前指南對(duì)于分層治療尚無太多的指導(dǎo)價(jià)值，基本都是依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿進(jìn)行選擇。治療方案包括減肥、無創(chuàng)氣道正壓通氣(noninvasive positive airway pressure ventilation,NPPV)治療、明確有解剖狹窄者進(jìn)行相應(yīng)平面的手術(shù)治療、口腔矯治器治療，首選哪一種治療方式、單一治療還是聯(lián)合治療、預(yù)期療效如何、該如何個(gè)體化精準(zhǔn)選擇，目前都缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，所以針對(duì)各種治療方法應(yīng)該有明確的適應(yīng)證，尤其是手術(shù)指征和手術(shù)禁忌證應(yīng)基本明確。由于OSASH病因的復(fù)雜性，目前尚無某單一的治療方式可以完美地一次性解決全部問題。

睡眠時(shí)的鼾聲主要是因?yàn)檐浗M織的震動(dòng)、或氣流快速紊亂通過狹窄彎曲氣道而形成的，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為軟腭和/或咽側(cè)壁振動(dòng)、舌根或會(huì)厭是鼾聲主要來源[16]，基本位于上氣道；當(dāng)常規(guī)方法無法完全解決或危及生命時(shí)、OSAHS最有效的治療方法是氣流直接從氣管進(jìn)出，方法有氣管切開、環(huán)甲膜造口或足夠長(zhǎng)度的鼻咽通氣道或口咽通氣道，然而這不符合人體生理，非特殊情況下絕大多數(shù)患者都較難接受或者長(zhǎng)期耐受。

患者的意愿、接受度和依從性對(duì)于治療方式的選擇具有非常重要的參考價(jià)值，治療前務(wù)必將各種治療手段的利弊得失和患者交代清楚。首先，推薦對(duì)所有超重患者(BMI≥23 kg/m2)進(jìn)行減重，肥胖患者根據(jù)不同的病情其減重方法可選擇非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其次，必須強(qiáng)調(diào)改變和調(diào)整個(gè)人的生活飲食習(xí)慣，如戒煙、戒酒，避免日間過度勞累和夜間睡眠剝奪，不熬夜，早睡早起，保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和鍛煉習(xí)慣。NPPV的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，缺點(diǎn)是可能一輩子無法脫機(jī)、不方便攜帶(尤其是經(jīng)常出差者)、不了解者會(huì)有異樣的目光，因而需要隨訪評(píng)估患者的感受和依從性。對(duì)于手術(shù)治療，需告知患者手術(shù)的目的、可能的療效或有效率、手術(shù)后的不適、可能的并發(fā)癥、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)費(fèi)用和醫(yī)保等問題。

總之，OSAHS目前存在的一些問題都有賴于規(guī)范的、多中心的、長(zhǎng)期的、大宗數(shù)據(jù)的前瞻性研究去深入明確，才能不過度醫(yī)療、也能完全解除OSAHS帶來的危害和風(fēng)險(xiǎn)，而最終真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療。