顱中窩入路切除內(nèi)聽道聽神經(jīng)瘤1例

任毅，侯濤，彭璐，黃巧，廖行偉，黃展榮，朱子昂，尹時華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣西 南寧 530021)

聽神經(jīng)瘤是起源于第Ⅷ對腦神經(jīng)的良性腫瘤，約占所有小腦腦橋角腫瘤的85%～92%[1-2]。其治療以顯微外科手術(shù)切除為主，而手術(shù)以經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路和中顱窩入路為主，采用經(jīng)乙狀竇后入路和中顱窩入路手術(shù)是保留患者聽力和面神經(jīng)功能的有效方法[2]。位于內(nèi)聽道的聽神經(jīng)瘤由于面神經(jīng)、聽神經(jīng)受累程度大，難以在保留面神經(jīng)與聽神經(jīng)功能的情況下完全切除腫瘤，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風險。

我院近期收治了1例聽神經(jīng)瘤患者，中顱窩入路行內(nèi)聽道聽神經(jīng)瘤完整切除，并保留了患者術(shù)后面神經(jīng)和聽神經(jīng)的功能，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，12d前無明顯誘因下出現(xiàn)右耳聽力下降，伴耳鳴、耳內(nèi)悶脹感，無發(fā)熱，無眩暈、惡心、嘔吐、耳流膿，曾于外院就診，查聽力檢查示：右耳感音神經(jīng)性聾。查體：生命體征正常，神志清楚，雙外耳道通暢，鼓膜完整，標識清楚，雙側(cè)額紋、鼻唇溝及口角對稱，無閉目不全，無鼓腮露氣等面癱征。入院影像檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)聽道占位(1.0 cm×0.6 cm×0.5 cm)，考慮聽神經(jīng)瘤可能性大(圖1、2)。聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)提示氣導(dǎo)Click聲80 dBnHL刺激下雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分化，Ⅰ波潛伏期正常、Ⅲ及Ⅴ波潛伏期延遲，Ⅰ～Ⅲ間期及Ⅰ～Ⅴ間期延長，雙耳反應(yīng)閾：右50 dBnHL、左30 dBnHL(圖3)。雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product oto-acoustic emission,DPOAE)未引出(圖4)?；颊唠p耳使用500 Hz短純音，100 dBnHL刺激后雙側(cè)能引出頸性肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic sites,cVEMP)及眼性VEMP(ocular VEMP,oVEMP)圖形，“修正”峰振幅比及振幅不對稱比異常(圖4、5)?；颊唠p耳可引出耳蝸電圖，SP/AP幅值比及面積比正常(圖6)。在權(quán)衡風險和收益之后，患者選擇了手術(shù)切除腫瘤。由于患者術(shù)前聽力“可用”，因此選擇了顱中窩入路。術(shù)前和術(shù)后的患者照片評估了面部表情的肌肉，作為面部神經(jīng)保存的標志。術(shù)前和術(shù)后的聽力學(xué)監(jiān)測，作為聽神經(jīng)保留的標志。

2 手術(shù)方法

麻醉后手術(shù)前記錄ABR和耳蝸電圖作為基準值，術(shù)中多次記錄ABR和耳蝸電圖。取右耳前上方作縱形切口，切開頭皮及皮下顳肌，暴露顱骨，置入撐開器，電鉆沿顱骨表面作一方形骨瓣，并撬開骨瓣，骨瓣大小約4 cm×4 cm，取下備用。暴露硬腦膜，為了降低顱壓，快速靜滴甘露醇250 mL后，吸引器稍下壓腦組織，向前下方繼續(xù)磨除部分顳骨骨質(zhì)，找到上半規(guī)管，沿上半規(guī)管前內(nèi)方繼續(xù)磨除部分骨質(zhì)，找到內(nèi)聽道，磨除內(nèi)聽道表面骨質(zhì)，暴露內(nèi)聽道腫瘤，見大量清亮液體流出，用面神經(jīng)監(jiān)護儀探針確定面神經(jīng)位置，用取瘤鉗摘除囊內(nèi)腫瘤組織，待瘤體縮小后，利用探針將腫瘤與面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)及血管分離，并將腫瘤完整摘除。術(shù)后再次記錄ABR和耳蝸電圖(圖7、8)。

3 結(jié)果

術(shù)后11 d復(fù)查MRI腫瘤完全切除(圖9)。術(shù)后病理結(jié)果回報：符合聽神經(jīng)鞘瘤。面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)均被保留。術(shù)后患者無面神經(jīng)麻痹(圖10)，聽力處于基線狀態(tài)。術(shù)后1個月復(fù)查純音測聽提示右耳聽閾未見明顯改變(圖11)、言語識別率稍下降，但仍在正常范圍內(nèi)(圖12)。

圖9 術(shù)后MRI示腫瘤完全切除 圖10 術(shù)后面神經(jīng)功能保留

圖11 術(shù)后1個月純音測聽與術(shù)前對比 圖12 術(shù)后1個月言語識別率與術(shù)前對比

4 討論

小聽神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤(<1.5 cm的神經(jīng)鞘瘤)的治療選擇包括觀察、立體定向放射和顯微外科手術(shù)[3]。對于不考慮聽力保護的生長緩慢的小腫瘤，觀察是一種可接受的策略。對于有實用聽力的患者，聽力保護對許多患者而言至關(guān)重要。聽覺癥狀的發(fā)展，包括高頻聽力損失和耳鳴(可能預(yù)示著腫瘤增大或壓迫所致)，可能預(yù)示著聽力最終下降，因此如果選擇長期保留聽力，首選顯微外科手術(shù)徹底切除病灶。目前，聽神經(jīng)瘤的治療目標已由降低高殘疾率逐漸變?yōu)榈退劳雎屎妥畲蟪潭鹊纳窠?jīng)功能保留率，因此，患者術(shù)后的生存質(zhì)量的高低與術(shù)后聽力的保留息息相關(guān)。采用中顱窩開顱手術(shù)進行腫瘤切除后，持久的聽力保存率在68%～77%[4-5]。大多數(shù)報道表明，伽馬刀立體定向治療10年后隨訪的聽力保存率約23%[6]，迷路徑路術(shù)后聽力完全喪失，乙狀竇徑路則難以保留累及內(nèi)聽道患者的有用聽力[7]。

術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗、嫻熟的手術(shù)方法和技巧是安全切除腫瘤及術(shù)后患者聽力能否得以保留的關(guān)鍵。如甘露醇降顱內(nèi)壓等藥物在手術(shù)當中的使用可明顯減輕腦組織膨出程度，進而擴大手術(shù)視野、提升手術(shù)可操作空間。在分瘤、取瘤等關(guān)鍵步驟時密切觀察ABR、耳蝸電圖等電生理監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測波形異常，應(yīng)立即減小手術(shù)操作幅度或暫時停止手術(shù)步驟，待波形恢復(fù)后才進一步操作，避免術(shù)后聽力的喪失或逆轉(zhuǎn)聽力損害；在取瘤時盡量避免使用利器，以鈍性分離為主，同時也要盡可能地減少對周圍組織的牽拉，避免缺血和微血管的痙攣。盡量減少雙極電凝的使用，注意保護聽神經(jīng)的供血血管，避免對供血血管的熱損傷都會使血管壁變形、狹窄、萎縮，直接影響到神經(jīng)的血供和手術(shù)的長期效果[8]；即便需要使用雙極電凝，功率要盡量調(diào)小，同時使用生理鹽水沖洗冷卻，避免神經(jīng)的離斷、耳蝸供血血管的中斷等，這樣對于手術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有著至關(guān)重要的意義。另外也要注意術(shù)腔微環(huán)境的塑造，不宜使用低溫鹽水接觸術(shù)腔，以免激發(fā)神經(jīng)，或者引起血管收縮痙攣，從而進一步減少神經(jīng)供血導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆損傷，對進入術(shù)腔的液體進行適度的加溫是一種有效便捷的方法。同時注重對腦組織的保護，在接近腦組織時輕柔操作，避免暴力拉扯造成不必要的副損傷，即使不得不進行牽拉操作，也要將著力點放在腫瘤本體，在腦組織受到關(guān)聯(lián)時立即停止操作。在本例手術(shù)過程中，手術(shù)全程使用ABR及耳蝸電圖進行監(jiān)測，在暴露硬腦膜后即快速靜滴甘露醇250 mL以降低顱內(nèi)壓，并嚴格按以上要求精細操作，術(shù)后患者面聽功能得以完整保留[2,9-10]。

基于這些考慮，我們認為對于小聽神經(jīng)鞘瘤，累及內(nèi)聽道且有有用聽力者，適合選擇通過中顱窩入路進行顯微外科手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用面神經(jīng)及聽神經(jīng)監(jiān)護，監(jiān)護的同時可分析手術(shù)操作與術(shù)后聽力的關(guān)系，明確術(shù)中可能的危險操作，并形成反饋，優(yōu)化手術(shù)操作，進一步減少術(shù)后神經(jīng)損傷的風險，能更好地保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能，患者術(shù)后生活質(zhì)量也會有更大程度的保障。