慢性非傳染性疾病對(duì)老年人衰弱綜合征影響的研究進(jìn)展

李雪君，于成，唐賽雪，李佳靜，丁元慶

1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科（全科醫(yī)學(xué)科），山東濟(jì)南 250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355

衰弱綜合征是由多種生理系統(tǒng)的累積下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體功能儲(chǔ)備降低，抗應(yīng)激能力及維持體內(nèi)平衡能力下降的老年綜合征［1］。近年來，其相關(guān)研究日趨增多，業(yè)已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。我國(guó)老年人衰弱綜合征患病率逐年升高。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)社區(qū)老年人的衰弱綜合征發(fā)生率為12.7%，高于已報(bào)告的全球水平（10.7%）［2］。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入人群異質(zhì)性較大，我國(guó)衰弱綜合征的患病率為4.9%～84.3%［3］。調(diào)查顯示，由不良生活方式導(dǎo)致的慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱慢?。┮殉蔀橛绊懳覈?guó)人民群眾生命健康的重要公共衛(wèi)生問題［4］?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》更是將慢病的防治提升為國(guó)家戰(zhàn)略。慢病與衰弱綜合征息息相關(guān)［5］。費(fèi)翔等［6］總結(jié)老年慢病共存者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析指出，合并慢病數(shù)量越多，衰弱綜合征的發(fā)生率越高。慢病狀態(tài)致使老年患者健康易損性增加，當(dāng)慢病控制欠佳或出現(xiàn)新的并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致生理功能下降，促使衰弱綜合征的發(fā)生。因此探討各系統(tǒng)慢病對(duì)衰弱綜合征的影響是十分必要的。本文就各系統(tǒng)慢病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響進(jìn)行綜述，以期引起各臨床專業(yè)重視，盡早干預(yù)衰弱綜合征，減少臨床負(fù)性事件與不良結(jié)局。

1 循環(huán)系統(tǒng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

1.1 高血壓范利等［7］研究納入了320例65～90歲高血壓病患者，其衰弱綜合征檢出率為23.1%，其中高齡老人（≥80歲）衰弱綜合征發(fā)生率高達(dá)32.0%。韓歡歡［8］發(fā)現(xiàn)老年人血壓波動(dòng)幅度越大，越能增加衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。劉坤杰等［9］通過統(tǒng)計(jì)分析300例老年高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)收縮壓異常升高與衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。然而對(duì)于這類患者的血壓控制目標(biāo)值、降壓藥物的選擇尚未達(dá)成共識(shí)。為了保證心、腦雙重獲益，常依據(jù)患者平時(shí)血壓值、形體胖瘦以及是否罹患其他慢病，將血壓目標(biāo)值適當(dāng)放寬至140～150 mmHg/70～90 mmHg。

1.2 冠心病老年冠心病合并衰弱綜合征的發(fā)生率較高，研究顯示，患有心血管疾病的老年患者本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非心血管疾病患者的3倍［10］。孟煥［11］對(duì)近250例老年冠心病患者調(diào)查統(tǒng)計(jì)，衰弱綜合征發(fā)生率為31.85%。由于存在心功能下降、心肌供血不足，大部分冠心病患者活動(dòng)量不足，進(jìn)一步造成骨骼肌質(zhì)量下降，以致肌肉力量衰減與衰弱。

1.3 急性冠脈綜合征（ACS）ACS會(huì)加速衰弱綜合征的進(jìn)程，有調(diào)查顯示ACS患者中衰弱綜合征的患病率為19.7%～48.5%［12］。ACS與衰弱綜合征有共同的炎性反應(yīng)等發(fā)病機(jī)制以及低體力活動(dòng)等危險(xiǎn)因素。此外，研究顯示老年ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后具有較高的衰弱綜合征檢出率，患者年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、是否吸煙，以及血脂、血紅蛋白等生化指標(biāo)均是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要影響因素［13］。

1.4 心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）有研究表明，心衰患者中高達(dá)74%的患者存在不同程度的衰弱［14］，這可能與心衰患者運(yùn)動(dòng)能力降低及骨骼肌功能減退有關(guān)。朱巖等［15］基于蚌埠市672例社區(qū)老年人群探討老年人心血管功能與衰弱的相關(guān)性，結(jié)果表明，心功能障礙可能是衰弱綜合征的一個(gè)重要因素。

2 呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

2.1 肺部感染隨著年齡增長(zhǎng)，人體呼吸功能減退，包括肺組織彈性降低，呼吸肌力減退，纖毛功能下降，咳嗽反射減弱等退行性病變，以致老年人更易發(fā)生肺部感染。老年人反復(fù)肺部炎癥，使得呼吸功能減退、抵抗力下降，加劇衰弱綜合征的發(fā)生。羅曉琴［16］調(diào)查發(fā)現(xiàn)急診留觀社區(qū)獲得性肺炎老年衰弱綜合征發(fā)生率較高，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、共病情況是影響衰弱綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD患者更容易發(fā)生衰弱綜合征。一項(xiàng)Mate分析顯示，根據(jù)評(píng)估方法和人群的異質(zhì)性，COPD患者衰弱綜合征的患病率在9%～64%［17］。高璐等［18］指出COPD與衰弱綜合征是互相影響的，兩者有共同的危險(xiǎn)因素，如高齡、吸煙、呼吸道感染、職業(yè)性粉塵、空氣污染、營(yíng)養(yǎng)不良以及社會(huì)地位等。侯夢(mèng)琳［19］探討了老年COPD患者臨床綜合指標(biāo)對(duì)衰弱綜合征發(fā)病率的影響，發(fā)現(xiàn)年齡、較高吸煙指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜酸性粒細(xì)胞占比升高、白細(xì)胞介素-6（IL-6）升高為COPD患者發(fā)生衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素。這類患者因換氣功能下降而出現(xiàn)憋喘以外的一系列類衰弱綜合征的癥狀，如疲勞、體力活動(dòng)下降、肌無力等。因此早期識(shí)別衰弱綜合征對(duì)COPD患者具有重要意義。

3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

3.1 腦血管病研究已證實(shí)，腦血管病患者衰弱綜合征發(fā)病率顯著高于正常人群［20］。腦血管病不僅造成患者肢體功能殘疾、失能，同時(shí)也不同程度影響患者的認(rèn)知與情感，降低機(jī)體儲(chǔ)備功能。衰弱程度與腦血管病患者的年齡、梗死范圍、臥床時(shí)間、是否積極有效康復(fù)等因素相關(guān)。

3.2 認(rèn)知障礙認(rèn)知功能下降患者更易罹患衰弱綜合征。近年來提出了認(rèn)知衰弱這一概念［21］，其特點(diǎn)是同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙。這類老年人由于認(rèn)知功能受損，生存能力下降，飲食不足、不均衡導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，行動(dòng)受限出現(xiàn)肌肉衰減與衰弱等不良結(jié)局。

3.3 睡眠障礙睡眠質(zhì)量與衰弱綜合征密切相關(guān)［22］，睡眠潛伏期延長(zhǎng)、夜間覺醒時(shí)間延長(zhǎng)等都會(huì)導(dǎo)致老年人衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床上很多老年人存在頑固性失眠，必須依賴助眠藥方能得到改善。而大部分助眠藥特別是苯二氮卓類如地西泮、艾司唑侖具有肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能受損等不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)關(guān)注長(zhǎng)期服用助眠藥物的老年人，重點(diǎn)篩查、預(yù)防衰弱綜合征的發(fā)生。

4 精神心理疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

近年來，老年期精神障礙疾病如抑郁癥、焦慮癥等發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)。老年抑郁癥是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素［23］。抑郁帶來的低沉情緒影響老年人對(duì)自身健康的評(píng)價(jià)，使得這部分老年人對(duì)社會(huì)活動(dòng)的參與度減少，進(jìn)而危害身心狀態(tài)，最終引起衰弱。大部分抑郁測(cè)評(píng)量表中都有疲勞、活動(dòng)減少、體質(zhì)量下降、多病共存等條目，這與衰弱評(píng)估量表是高度相關(guān)的，說明兩者互為因果，常常共病。

5 消化系統(tǒng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

5.1 慢性便秘研究顯示，慢性便秘是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素［24］。隨著年齡增加，胃腸道逐步老化，多種腺體萎縮、平滑肌減少、胃腸傳輸動(dòng)力下降、神經(jīng)遞質(zhì)異常，這些變化導(dǎo)致老年人消化功能減弱，食量減少，同時(shí)腸道吸收能力減弱，促使衰弱發(fā)生。

5.2 腸道菌群失調(diào)隨著年齡增長(zhǎng)，腸道穩(wěn)態(tài)失衡，加之?dāng)z入多樣性降低，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加速肌肉衰減。此外腸道菌群失調(diào)通過影響腸神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)等多種途徑，進(jìn)一步影響宿主的精神心理狀態(tài)，導(dǎo)致多種慢性軀體疾病，進(jìn)而引發(fā)衰弱［25］。

6 代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

6.1 糖尿病老年糖尿病患者由于病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不理想等因素會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞、周圍神經(jīng)損害等，影響患者行走能力，導(dǎo)致下肢肌肉衰減。因長(zhǎng)期維持糖尿病飲食，在控糖的同時(shí)導(dǎo)致蛋白或脂肪攝入偏低進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不均衡。研究結(jié)果顯示，65歲及以上的老年糖尿病患者中衰弱的發(fā)生率為32%～48%，而在未患該病的老年人中衰弱的發(fā)生率僅為5%～10%［26］。

6.2 超重及肥胖特別是中心性肥胖，此類老年人四肢肌肉減少、脂肪組織增加，導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力下降，引起“肌少型肥胖”，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。WOODS等［27］通過研究發(fā)現(xiàn)，這類老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量正常老年人的近4倍。肥胖導(dǎo)致衰弱綜合征的機(jī)制，一方面可能是肥胖導(dǎo)致代謝綜合征的產(chǎn)生，進(jìn)一步導(dǎo)致肌少癥的產(chǎn)生［28］；另一方面，脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物-1對(duì)肌少癥的病理狀態(tài)產(chǎn)生重要影響［29-30］。

6.3 營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不均衡容易引起衰弱，并且營(yíng)養(yǎng)狀況越差，衰弱程度越高。劉楓等［31］指出能量、蛋白質(zhì)、微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入與衰弱關(guān)系密切。因此對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人，及時(shí)識(shí)別并提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，可延緩衰弱發(fā)生［32］。

7 泌尿系統(tǒng)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

與普通人群相比，慢性腎病患者更早出現(xiàn)虛弱，患病率更高。無論年齡、性別或合并癥如何，虛弱的慢性腎病患者，無論是否透析，其生活質(zhì)量均會(huì)下降，住院率和病死率也有所增加［33］。對(duì)慢性腎臟病患者的生化結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，衰弱發(fā)生率隨著腎功能下降而增加［34］。李言洵等［35］選取了我國(guó)1 653例老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎功能下降的老年人容易發(fā)生衰弱，其表現(xiàn)形式是力量減少和步速降低。此外，腎性貧血使得患者出現(xiàn)疲乏無力、生活能力下降，增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［36］。

8 骨骼及骨骼肌相關(guān)疾病對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

8.1 肌肉減少癥（簡(jiǎn)稱“肌少癥”）肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量減少及其功能減退為主要特點(diǎn)的復(fù)雜綜合征，肌少癥增加老年人摔倒、致殘、致死的可能性，是衰弱綜合征的核心癥狀之一。

8.2 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥與衰弱綜合征有共同的病因機(jī)制，如年齡、體質(zhì)量減輕、認(rèn)知衰退、激素水平下降、炎癥等［37］。奚婧等［38］總結(jié)發(fā)現(xiàn)骨代謝相關(guān)因素丟失后引發(fā)骨質(zhì)疏松，此類患者常常出現(xiàn)肌力減退、步速減慢、疲乏無力等，活動(dòng)能力減退會(huì)加速衰弱的發(fā)生。因此重視骨質(zhì)疏松的防治，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善低體質(zhì)量，避免骨質(zhì)疏松性骨折，可延緩衰弱發(fā)生發(fā)展。

8.3 骨折及手術(shù)在我國(guó)，跌倒是65歲以上老年人傷害死亡的首位原因，跌倒最大的危害是引發(fā)骨折。老年脆性骨折后長(zhǎng)期臥床，常引發(fā)一系列問題，如下肢靜脈血栓、褥瘡、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，均會(huì)加速衰弱。潘穎等［39］總結(jié)老年股骨頸骨折術(shù)后1年的患者，其衰弱發(fā)生率為27.7%，顯著高于一般老年人群衰弱發(fā)生率。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足、認(rèn)知下降、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及麻醉深度、術(shù)后疼痛、術(shù)后康復(fù)等是衰弱的誘發(fā)因素。翟晨嵐等［40］統(tǒng)計(jì)78例老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，可能與高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、近1年有跌倒、合并疾病數(shù)量多、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床等有關(guān)。因此在圍手術(shù)期評(píng)估、識(shí)別、改善衰弱狀態(tài)，對(duì)于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后譫妄、術(shù)后情感障礙等不良反應(yīng)，改善患者術(shù)后軀體功能，均有顯著意義。目前已證實(shí)了衰弱綜合征能夠預(yù)測(cè)臨床不良預(yù)后，已用于圍術(shù)期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)［41］。

9 各系統(tǒng)惡性腫瘤對(duì)老年人衰弱綜合征的影響

惡性腫瘤本身的消耗性，手術(shù)、放化療等治療手段導(dǎo)致患者免疫力下降、生理心理功能受影響，預(yù)示這類患者的衰弱發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過50%老年腫瘤患者合并衰弱或衰弱前期［42］。劉君君等［43］統(tǒng)計(jì)324例老年患者，采用多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)增齡、低體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)差、日?；顒?dòng)能力低、多種共病和多重用藥是腫瘤患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，各慢病對(duì)衰弱綜合征的發(fā)生發(fā)展有不同程度的影響，合并慢病患者衰弱綜合征發(fā)生率較高。目前常用的評(píng)估手段如FRAIL虛弱量表中有共病選項(xiàng)，更加證實(shí)了慢病對(duì)于診斷、評(píng)估衰弱綜合征的意義。臨床各專業(yè)在對(duì)老年人群的診療與護(hù)理過程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)合并慢病患者進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估、綜合管理，多學(xué)科干預(yù)、多方位宣教，以期早期識(shí)別并干預(yù)。這對(duì)于延緩衰弱的發(fā)生、進(jìn)展，提高老年人生活質(zhì)量，評(píng)估慢病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，降低致殘率、病死率，都具有重要臨床意義與社會(huì)價(jià)值。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李雪君：設(shè)計(jì)框架及論文撰寫；于成，唐賽雪，李佳靜：收集并梳理文獻(xiàn)資料；丁元慶：論文審核及指導(dǎo)寫作