免疫檢查點抑制劑在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

王芳，楊濤，吳珍珍，王惠玲

據(jù)統(tǒng)計，2018 年全球癌癥新增病例達1 810 萬例，死亡病例達960 萬例，預計2018—2040 年癌癥新增病例將增加60%以上，死亡病例將增加70%[1]。腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與免疫逃逸密切相關(guān)。隨著免疫調(diào)節(jié)分子相關(guān)研究不斷深入，腫瘤的免疫治療備受關(guān)注。目前腫瘤的免疫治療包括4 類：對T 淋巴細胞免疫檢查點的調(diào)控、嵌合抗原受體T 細胞免疫療法、腫瘤特異性抗原治療和體外激活法?？贵w阻斷細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated protein-4，CTLA-4）、程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）及程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）等免疫抑制劑均調(diào)控T 淋巴細胞免疫檢查點。帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是一種可與PD-1 受體結(jié)合的單克隆抗體，可阻斷PD-1 通路介導的免疫應(yīng)答。2019 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦，帕博利珠單抗可用于錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）的復發(fā)性宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的治療。這意味著免疫治療在婦科惡性腫瘤中具有一定的臨床療效。現(xiàn)就免疫檢查點抑制劑在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用進行綜述。

1 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點包括刺激性檢查點和抑制性檢查點。T 細胞作為免疫系統(tǒng)的一部分，可以通過識別“自我”與“非我”，激活刺激性檢查點，清除侵入人體的細菌、病毒或體內(nèi)的突變細胞。同時T 細胞表達的抑制性檢查點被激活后，可避免免疫過度激活所致的正常細胞受損，引起自身免疫性疾病，這種效應(yīng)稱為剎車效應(yīng)。腫瘤細胞正是利用免疫系統(tǒng)的剎車效應(yīng)，躲避T 細胞的殺傷，形成免疫逃逸。免疫檢查點抑制劑則可通過阻斷抑制性檢查點與其配體結(jié)合，激活免疫細胞活性以實現(xiàn)抗腫瘤作用。目前，用于臨床的免疫檢查點抑制劑有CTLA-4 和PD-1 兩種。

CTLA-4 表達于T 細胞表面，主要作用于二級淋巴器官。T 細胞的活化需要抗原呈遞細胞上的B7復合體與T 細胞上的CD28 結(jié)合，CTLA-4 比CD28更具親和力，競爭性結(jié)合B7 復合體，抑制T 細胞的免疫作用[2]。CTLA-4 抗體作用于T 細胞的活化階段，通過阻斷CTLA-4 與B7 復合體結(jié)合，激活T 細胞，使其發(fā)揮免疫殺傷作用。伊匹單抗（Ipilimumab）是一種CTLA-4 單克隆抗體[3]，于2011 年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準上市。

PD-1 表達在活化的T 細胞、B 細胞和自然殺傷（natural killer，NK）細胞表面[4]，主要在外周組織中發(fā)揮作用。當PD-1 與表達在腫瘤細胞表面的PD-L1或PD-L2 結(jié)合，其免疫殺傷作用就會被抑制[5-6]。PD-1或PD-L1 抗體作用于T 細胞的效應(yīng)階段，通過阻斷PD-1 與PD-L1/PD-L2 的結(jié)合，使T 細胞發(fā)揮免疫殺傷作用。2014 年FDA 批準的首個針對PD-1 的免疫檢查點抑制劑是納武單抗（Nivolumab）。2015 年美國婦科腫瘤學會（Society of Gynecologic Oncology，SGO）年會上Herzog 等[7]報道了PD-1 和PD-L1 在婦科腫瘤中的表達，其中PD-1 陽性率較高的婦科腫瘤依次為子宮內(nèi)膜癌（75.2%）、上皮性卵巢癌（66.9%）和宮頸癌（63.1%），PD-L1 陽性率較高的婦科腫瘤依次為卵巢性索間質(zhì)腫瘤（75%）、子宮肉瘤（46.3%）和子宮內(nèi)膜癌（25.2%）。2018 年FDA 批準帕博利珠單抗用于治療PD-L1 陽性[綜合陽性評分（combined positive score，CPS）≥1]的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌。

2 免疫檢查點抑制劑在宮頸癌中的應(yīng)用

早期宮頸癌的治療以手術(shù)為主，術(shù)后病理檢查若滿足切緣、宮旁、淋巴結(jié)陽性任一高危因素，或同時存在中危因素如病灶較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽性，需輔助放療。局部晚期宮頸癌的治療首選同步放化療，而對于晚期/復發(fā)性宮頸癌的治療手段非常有限。Keynote-028 是一項Ⅰb 期多中心、非隨機、開放的多隊列籃式研究（Basket Trial），其中24例PD-L1 陽性的晚期宮頸鱗癌患者接受帕博利珠單抗治療，客觀緩解率為17%，PD-L1 的表達水平、腫瘤突變負荷和T 細胞炎性基因表達譜3 種生物標志物與帕博利珠單抗療效呈正相關(guān)[8]。Keynote-158是一項Ⅱ期開放標簽的單臂籃式研究，納入98 例接受帕博利珠單抗治療的復發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者，其中83.7%的患者PD-L1 表達陽性（CPS≥1），77 例既往接受過化療，客觀緩解率為12.2%，其中3 例完全緩解、9 例部分緩解，這12 例均為PD-L1 表達陽性患者，發(fā)生3～4 級不良事件的概率為12.2%[9]，提示PD-L1 表達陽性者對PD-1 抑制劑的反應(yīng)性較好。基于該研究，美國FDA 批準帕博利珠單抗用于PDL1 陽性（CPS≥1）的復發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌治療。納武單抗治療晚期/復發(fā)性宮頸癌的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗證實其也有一定療效，客觀緩解率為分別為4%和26%[10-11]。此外，一項比較西米普利單抗（Cemiplimab）與化療治療既往一線含鉑化療進展的晚期/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的多中心、開放、隨機對照Ⅲ期臨床試驗共納入608 例患者，由于西米普利單抗組鱗癌患者的總生存期（overall survival，OS）顯著獲益而提前終止研究[12]。與化療組相比，西米普利單抗組OS 延長3.5 個月[12.0（10.3～13.5）個月vs.8.5（7.5～9.6）個月，HR=0.69，95%CI：0.56～0.84，P＜0.001]，死亡風險降低31%，客觀緩解率提高（16.4% vs.6.3%，P＜0.001）。提示西米普利單抗可改善既往一線含鉑化療進展后的晚期/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的OS。針對CTLA-4 的Ⅰ期臨床試驗納入了21 例淋巴結(jié)陽性的宮頸癌患者，在放化療后接受伊匹單抗治療，12 個月總生存率高達90%，無進展生存率達81%，同時發(fā)現(xiàn)PD-1 的表達水平在放化療后上調(diào)[13]。這表明放化療可以增強免疫治療的療效，提示免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療、放療、靶向治療或其他免疫治療，可能會為患者帶來更大獲益。宮頸癌患者中高腫瘤突變負荷者占比14.9%，PD-L1 陽性表達率可達34%～96%[14]，提示對于晚期/復發(fā)性宮頸癌，PD-L1 可作為免疫治療的生物標志物。

3 免疫檢查點抑制劑在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

Keynote-028 研究發(fā)現(xiàn)，24 例PD-L1 陽性的復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者接受帕博利珠單抗治療，客觀緩解率為13%，中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）僅1.8 個月[15]。另一項正在進行的Ⅱ期帕博利珠單抗試驗的初步結(jié)果顯示，9 例dMMR 型復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者的客觀緩解率為56%，其中1 例完全緩解，4 例部分緩解，無3 級以上不良事件發(fā)生[16]。2013 年癌癥基因組計劃提出了子宮內(nèi)膜癌腫瘤基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）分子分型[17]，并納入了2020 年子宮內(nèi)膜癌NCCN 指南。TCGA 分型結(jié)合整合基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、DNA甲基化和基因拷貝數(shù)將子宮內(nèi)膜癌分為POLE 突變型、dMMR 型，低拷貝型（CN-L）和高拷貝型（CNH）。研究發(fā)現(xiàn)POLE 突變型和dMMR 型子宮內(nèi)膜癌均具有較高的腫瘤突變負荷，腫瘤突變負荷越高，抗原性越強，T 細胞的免疫殺傷作用越強，對免疫治療越敏感。因此，免疫治療可以為POLE 突變型和dMMR 型子宮內(nèi)膜癌患者帶來更多獲益。多項研究發(fā)現(xiàn)dMMR 型子宮內(nèi)膜癌患者的免疫治療客觀緩解率為53%～57%[18-19]。Bellone 等[20]對dMMR 型子宮內(nèi)膜癌患者進行亞組分析，包括胚系基因突變的Lynch 綜合征人群、體系基因突變的Lynch 樣人群和MutL 同源基因1（MutL homolog 1，MLH1）啟動子甲基化造成的散發(fā)人群3 種亞型，發(fā)現(xiàn)Lynch 綜合征人群和Lynch 樣人群的免疫治療客觀緩解率均為100%，散發(fā)人群的客觀緩解率僅為44%，說明dMMR 型子宮內(nèi)膜癌患者中真正能夠從免疫治療中獲益的是Lynch 綜合征人群和Lynch 樣人群。

4 免疫檢查點抑制劑在卵巢癌中的應(yīng)用

早期研究表明卵巢癌中PD-L1 表達水平升高與不良預后有關(guān)，這預示著PD-1/PD-L1 在腫瘤免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用[21]。免疫檢查點抑制劑治療晚期/復發(fā)性卵巢癌的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗證實，其客觀緩解率為5.9%～22%[11,22-24]。Keynote-028 研究表明，26 例PD-L1 陽性的上皮性卵巢癌患者接受帕博利珠單抗治療的客觀緩解率為11.5%，疾病控制率為34.6%[25]。Ⅰb 期開放標簽的隊列研究（NCT01772004）納入了125 例難治/復發(fā)性卵巢癌患者接受阿維單抗（Avelumab）治療，客觀緩解率為9.7%，疾病控制率為52%，6.4%的患者發(fā)生3～4 級不良事件。以CPS≥1 為截斷值，PD-L1 陽性患者的客觀緩解率為11.8%（9/76），中位PFS 為2.7 個月，中位OS 為13.8個月；PD-L1 陰性腫瘤患者的客觀緩解率為7.9%（3/38），中位PFS 為1.4 個月，中位OS 為7.0 個月（11例患者的PD-L1 狀態(tài)無法評估）。以CPS≥5 為截斷值，PD-L1 陽性患者的客觀緩解率為12.5%（4/32），中位PFS 為2.7 個月，中位OS 為10.6 個月；PD-L1 陰性患者的客觀緩解率為9.8%（8/82），中位PFS 為2.2個月，中位OS 為11.9 個月[24]。該項研究提示PD-L1可作為預測免疫檢查點抑制劑治療卵巢癌有效性的生物標志物。此外，Keynote-100 Ⅱ期隊列研究納入了376 例鉑敏感復發(fā)性卵巢癌患者接受帕博利珠單抗治療，CPS≥1 的患者客觀緩解率為10.2%，CPS≥10 的患者客觀緩解率為17.1%[26]。進一步證實PDL1 的表達與帕博利珠單抗療效呈正相關(guān)，CPS≥10可作為預測帕博利珠單抗療效的生物標志物。JAVELIN Ovarian 200 研究提示，與化療相比單獨應(yīng)用免疫檢查點抑制劑治療卵巢癌并未改善患者預后[27]。因此，通過上述多項研究可以發(fā)現(xiàn)免疫檢查點抑制劑治療卵巢癌療效欠佳，聯(lián)合化療及靶向治療能否獲益尚需進一步研究。

5 免疫檢查點抑制劑與其他藥物聯(lián)合治療婦科腫瘤

我國一項多中心、開放性單臂Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）聯(lián)合法米替尼治療鉑耐藥性復發(fā)性卵巢癌的疾病控制率達54.1%，客觀緩解率為24.3%，且聯(lián)合用藥安全性可控，未出現(xiàn)因相關(guān)不良反應(yīng)停藥的患者[28]。2019 年Makker 等[21]的一項多中心、開放性單臂Ⅱ期臨床試驗表明，對于既往接受過≤2 種系統(tǒng)治療方案后疾病進展不適合手術(shù)或放療且非dMMR/MSI-H 的晚期子宮內(nèi)膜癌患者，接受樂伐替尼（Lenvatinib）聯(lián)合帕博利珠單抗治療，中位緩解持續(xù)時間為21.2 個月，PFS 為7.4 個月，OS 為16.7 個月。2020 年NCCN 指南提出樂伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗可以用于非dMMR/MSI-H 的復發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌。Lan 等[29]的多中心、開放性單臂Ⅱ期臨床試驗采用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（Apatinib）治療復發(fā)性宮頸癌，客觀緩解率為59.5%，中位PFS 為7.6 個月，不論PD-L1 是否表達，治療均有效，但PD-L1 陽性者獲益更多，且安全性可控，以1～2 級不良事件為主。Keynote-826 研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗，評價帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療[聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗（Bevacizumab）]用于持續(xù)性/復發(fā)性/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者一線治療的療效與安全性，帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療組的PFS（10.4 個月vs.8.2 個月，P＜0.001）和2 年總生存率（50.4%vs.40.4%，P＜0.001）均較單純含鉑化療組延長[30]。此外，還有一些關(guān)于免疫檢查點抑制劑與放化療、靶向治療聯(lián)合治療的在研項目，但通過上述研究可以看出，聯(lián)合治療可以顯著提高療效，安全性可控，是婦科惡性腫瘤未來治療的潛在研究方向。

6 免疫檢查點抑制劑的不良反應(yīng)

免疫檢查點抑制劑不只定向到腫瘤特異性T 細胞，誘導理想的抗腫瘤免疫反應(yīng)，還可能意外激活非腫瘤特異性免疫反應(yīng)，因此，免疫檢查點抑制劑所造成的不良反應(yīng)幾乎可以發(fā)生于全身任何系統(tǒng)。最常見的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢和黏膜炎，接受抗CTLA-4治療的患者發(fā)生率可達68%；40%經(jīng)伊匹單抗治療的患者發(fā)生胃腸道癥狀，如腹瀉和免疫介導的結(jié)腸炎；其他不良反應(yīng)包括肝毒性、內(nèi)分泌疾病、心肌炎和肺炎，極少發(fā)生的不良反應(yīng)包括腎臟毒性、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胰腺炎和血液學異常[31]。發(fā)生1 級不良反應(yīng)可以繼續(xù)用藥，嚴密觀察；發(fā)生2 級不良反應(yīng)需暫時停藥，口服激素治療，若出現(xiàn)皮膚黏膜炎可局部涂抹激素治療；發(fā)生3 級不良反應(yīng)需停藥，住院激素治療，并根據(jù)患者用藥風險及獲益程度評估是否恢復用藥；發(fā)生4 級不良反應(yīng)需永久性停藥，住院治療，必要時收入重癥監(jiān)護室治療。

7 結(jié)語與展望

癌癥的免疫治療發(fā)展迅速，了解有效的預測性生物標志物并明確其作用機制，將有利于有效的個體化免疫治療的發(fā)展?；谠诙鄶?shù)婦科腫瘤患者中免疫治療的有效性有限，考慮免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合治療是非常必要的。從目前的大量研究中可以看出，免疫治療聯(lián)合放化療可顯著提高療效，可能是由于放療、化療或者靶向治療殺死腫瘤細胞后，有更多的腫瘤抗原被呈遞給T 細胞，從而增強了免疫治療療效。因此，聯(lián)合治療是免疫檢查點抑制劑應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的發(fā)展方向，但其不良反應(yīng)也不可忽視。此外，聯(lián)合PD-L1 的表達、腫瘤突變負荷、是否存在dMMR/MSI-H 的評估，可更好地篩選出免疫檢查點抑制劑治療的適用人群[18,32]。因此，探索預測性生物標志物、篩選出免疫檢查點抑制劑治療的適用人群，使用免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療可能為婦科腫瘤患者提供更大的臨床獲益。