后入路法經(jīng)陰道單孔腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)二例反思

顧建娟，吳靜怡，孫桂芳

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在婦科疾病中廣泛推廣并成熟應(yīng)用，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)已成為輸卵管異位妊娠治療的主流術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)入路可選擇多孔、經(jīng)臍單孔及經(jīng)陰道單孔手術(shù)。近年來，單孔手術(shù)在婦科良惡性疾病中逐漸推廣，其中經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v -NOTES）將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，已逐漸應(yīng)用于臨床。現(xiàn)對(duì)蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的2 例輸卵管異位妊娠患者行后入路法v-NOTES 的診治經(jīng)過進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)v-NOTES 在異位妊娠治療中具有一定局限性，需正確評(píng)估后慎重選擇。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1患者 女，19 歲，未婚，有性生活史，因停經(jīng)52 d，陰道出血半個(gè)月余，下腹痛2 d，于2019 年7 月29 日收治入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019 年6 月7 日。入院查體：體溫36.7 ℃，心率105 次/min，呼吸18 次/min，血壓101/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未見異常，下腹壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血跡，后穹窿飽滿感，宮頸舉痛陽性，宮體稍增大，右側(cè)附件區(qū)增厚壓痛，左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。B 超示：右側(cè)附件區(qū)見不均質(zhì)回聲，范圍約64 mm×46 mm，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊；盆腔見積液厚52 mm，內(nèi)見疏松回聲漂浮。血人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）2 800 U/L，血紅蛋白96 g/L。入院診斷：異位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺術(shù)，抽出5 mL 不凝血；因患者美容要求強(qiáng)烈，簽署知情同意書后，急診行v-NOTES，取陰道后穹窿2 cm 小切口，打開后腹膜進(jìn)入盆腔，放置單孔切口保護(hù)套（Single-Port）順利，氣腹?jié)M意，置鏡檢查見：盆腔大量積血，吸除500 mL 積血，探查雙側(cè)卵巢外觀正常，表面光滑，無破口，雙側(cè)輸卵管壺腹部、傘部外觀正常，無血液流出，右側(cè)輸卵管峽部稍增粗，無破口，子宮后壁表面無突起。術(shù)中所見與患者母親溝通，告知可以立即中轉(zhuǎn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparo-endoscopic single-site surgery，TU-LESS）以進(jìn)一步明確病情，解剖位置正常、視野寬闊，患者母親強(qiáng)調(diào)患者術(shù)前堅(jiān)決要求體表皮膚不留任何瘢痕，遂反復(fù)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后暫不行輸卵管切除術(shù)。術(shù)中行診刮術(shù)，病理示：（宮腔）送檢子宮內(nèi)膜組織，部分腺體呈增生改變，部分腺體呈分泌改變。手術(shù)時(shí)長85 min。術(shù)后第1 天復(fù)查血紅蛋白79 g/L，βhCG 2 587 U/L，予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射保守治療。術(shù)后3 d 患者出現(xiàn)低熱、腹脹，查血紅蛋白57 g/L，B 超示：右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲，范圍約77 mm×49 mm，盆腹腔見積液厚40 mm，肝周見液性暗區(qū)，厚約24 mm。根據(jù)患者病史、婦科檢查及輔助檢查，診斷考慮異位妊娠未治愈、腹腔積血和重度貧血。急診行經(jīng)臍單孔腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中鏡檢見：子宮正常大小，右側(cè)輸卵管壺腹部明顯增粗，大小約60 mm×20 mm，表面紫藍(lán)著色，無破裂口，傘端見血凝塊附著，右側(cè)輸卵管偏長，右側(cè)卵巢及左側(cè)附件外觀正常，術(shù)中診斷為右側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)型，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)時(shí)長70 min。術(shù)后病理示：（右側(cè)輸卵管）妊娠伴出血。術(shù)后復(fù)查血β-hCG 明顯下降后出院，出院診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型；中度貧血。

1.2 病例2患者 女，35 歲，已婚已育，因停經(jīng)47 d，陰道不規(guī)則出血16 d，于2020 年12 月11 日收治入院。平素月經(jīng)規(guī)律，避孕套避孕，末次月經(jīng)2020 年10 月25 日。入院查體：體溫36.5 ℃，心率98 次/min，呼吸20 次/min，血壓119/67 mmHg，心肺聽診未見異常，下腹壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血跡，后穹窿飽滿感，宮頸舉痛陽性，宮體正常大小，左側(cè)附件區(qū)增厚壓痛，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。B 超示：左側(cè)附件區(qū)見混合性回聲，范圍約74 mm×30 mm，右側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊；盆腔見液性暗區(qū)，子宮前方厚28 mm，子宮后方厚17 mm。尿妊娠試驗(yàn)陽性。入院診斷：異位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺術(shù)，抽出不凝血，因患者美容要求強(qiáng)烈，簽署知情同意書后，急診行v-NOTES，取陰道后穹窿2 cm 小切口（見圖1），打開后腹膜進(jìn)入盆腔稍困難，手指探查觸及子宮后壁及右側(cè)附件與盆壁粘連，予鈍性分離粘連后放置Single-Port（見圖2），氣腹?jié)M意，術(shù)中見：子宮正常大小，后壁見炎性粘連面，右側(cè)附件粘連于闊韌帶后葉及盆壁之間，左側(cè)輸卵管峽部增粗（見圖3），大小約2 cm×2 cm，表面紫藍(lán)著色，無破裂口，傘端見血凝塊附著，右側(cè)輸卵管系膜囊腫1 cm×1 cm 大小，雙側(cè)卵巢外觀正常，盆腔內(nèi)積血100 mL。診斷為左側(cè)輸卵管妊娠，右側(cè)輸卵管系膜囊腫。予以左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)，以5 mm 口徑Ligasure 分段電凝切斷左側(cè)輸卵管系膜及峽部緊貼宮角處，完整切除左側(cè)輸卵管，鉗夾右側(cè)輸卵管系膜囊腫蒂部予以切除，標(biāo)本自孔道完整取出，1/0 薇喬線連續(xù)縫合后穹窿切口并留置一根T 管引流，考慮患者盆腔粘連嚴(yán)重，與患者家屬溝通后決定行經(jīng)臍單孔腹腔鏡檢查術(shù)，取臍上5 mm 小切口，置5 mm 檢查鏡，鏡檢見：子宮正常大小，子宮前壁表面有少許組織及血凝塊附著，左側(cè)輸卵管缺如，右側(cè)附件外觀正常，盆腔內(nèi)見少許積血塊（見圖4）。直視下取右下腹小切口5 mm，再次清理積血塊及附著組織，檢查上腹部無異常，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時(shí)長130 min。術(shù)后病理示：（左側(cè)輸卵管）妊娠伴出血，（右側(cè)輸卵管系膜囊腫）符合系膜囊腫。術(shù)后復(fù)查血β-hCG明顯下降后出院。出院診斷：左側(cè)輸卵管峽部妊娠；右側(cè)輸卵管系膜囊腫。

圖1 切開陰道后穹窿

圖2 經(jīng)陰道置入Single-Port 完成

圖3 經(jīng)陰道單孔腔鏡下見左側(cè)輸卵管峽部病灶

圖4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)后表現(xiàn)

2 討論

輸卵管異位妊娠是婦科常見的一種急腹癥，約占異位妊娠的90%[1]，臨床多以停經(jīng)、腹痛和陰道出血等為主要癥狀，當(dāng)受精卵植入輸卵管并繼續(xù)發(fā)育至一定程度時(shí)可引發(fā)輸卵管破裂，嚴(yán)重影響孕婦的生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011—2013 年因異位妊娠死亡人數(shù)占妊娠相關(guān)死亡人數(shù)的2.7%[2]，因此輸卵管異位妊娠破裂仍然是妊娠相關(guān)死亡的主要原因之一。

2.1 手術(shù)入路選擇近年來隨著微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在婦科疾病中廣泛應(yīng)用，多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)已經(jīng)成為治療輸卵管異位妊娠的主流術(shù)式[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)就是在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的，其主要是通過臍部單切口完成手術(shù)操作并順利取出病灶，可以減少手術(shù)瘢痕，一定程度上達(dá)到美容效果，較傳統(tǒng)手術(shù)具有切口更少、美容效果更佳、術(shù)后疼痛更輕等優(yōu)勢(shì)[4]。而TU-LESS 雖然僅存在1 個(gè)切口，但切口常較普通臍部穿刺孔大，可能出現(xiàn)傷口愈合不良、切口疝等并發(fā)癥[5]，且腹壁臍孔傷口在美觀上仍有一定不足。v-NOTES 則巧妙地將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，v-NOTES 的優(yōu)勢(shì)在于“無創(chuàng)”即腹壁無瘢痕，患者心理上的接受程度更高，且由于陰道穹窿附近神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)支配，故術(shù)后疼痛明顯較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)輕。另外，v-NOTES可避免穿刺器引起的相關(guān)并發(fā)癥，如破壞肌肉和筋膜的解剖結(jié)構(gòu)、腹壁支持力下降導(dǎo)致的切口疝等[6]，已逐漸在臨床推廣使用。2012 年Lee 等[7]報(bào)道了采用v-NOTES 行附件手術(shù)，首次將v-NOTES 應(yīng)用于異位妊娠。但異位妊娠患者行v-NOTES 進(jìn)行診治的病例報(bào)道較少。

v-NOTES 可以打開陰道的前或后穹窿進(jìn)入腹腔，因前入路需要分離膀胱宮頸間隙找到膀胱返折腹膜打開后才能進(jìn)入腹腔，耗時(shí)較長且極易損傷膀胱，所以術(shù)者采用打開陰道后穹窿的后入路法。后入路v-NOTES 手術(shù)通過暴露陰道后穹窿，于此處取長約2 cm 的切口后進(jìn)入腹腔，較經(jīng)臍單孔入路進(jìn)入腹腔時(shí)間更短，但此處首先暴露的是直腸子宮陷凹，其是人體平臥位最低點(diǎn)，腹腔內(nèi)積血可集聚此處。異位妊娠手術(shù)時(shí)首先要清除鏡頭前方積血后才能進(jìn)一步暴露手術(shù)視野及探查盆腹腔情況，如果選擇前入路，Single-Port 裝置會(huì)把子宮體前壁推壓在直腸子宮陷凹處，導(dǎo)致清除積血及積血塊受限，基于此點(diǎn)考慮，術(shù)者對(duì)這2 例患者進(jìn)行了后入路v-NOTES 手術(shù)。

2.2 術(shù)中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病例1 術(shù)中探查時(shí)見雙側(cè)輸卵管壺腹部、傘部外觀正常，無血液流出，僅右側(cè)輸卵管峽部稍增粗，無破口，而術(shù)后3 d 行TU-LESS 發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，病灶位于該處。本文筆者分析v-NOTES 后入路手術(shù)中，Single-Port 將子宮推壓至腹壁與Single-Port 前圈之間，雙側(cè)輸卵管呈懸垂?fàn)?，輸卵管近端解剖位置的成角變化使輸卵管的血供受到影響，增粗的遠(yuǎn)端輸卵管壺腹部因血供減少腔鏡下表現(xiàn)不再水腫增粗，影響了該部位病灶判斷，當(dāng)時(shí)輸卵管壺腹部新鮮病灶如果從腹部正視野觀察可能會(huì)發(fā)現(xiàn)。后入路Single-Port 將子宮上頂影響了輸卵管的血供，有可能是手術(shù)失敗的關(guān)鍵原因。病例2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①該病例打開后腹膜置入Single-Port 時(shí)出現(xiàn)困難，手指探查發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹有膜狀粘連，予以手指鈍性分離找到孔隙后方可置入Single-Port，鏡檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件粘連于右側(cè)闊韌帶后葉與盆壁之間，如果前入路置鏡將無法到達(dá)該部位完成手術(shù)，甚至無法發(fā)現(xiàn)該部位的系膜囊腫并予以切除。輸卵管炎癥是異位妊娠主要原因，盆腔炎癥經(jīng)常導(dǎo)致輸卵管損傷及炎癥，故異位妊娠患者常合并嚴(yán)重盆腔炎癥，但是術(shù)前無可靠的方法判斷異位妊娠患者是否合并嚴(yán)重盆腔炎癥，導(dǎo)致前后入路進(jìn)入困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膀胱及腸管損傷，故異位妊娠選擇v-NOTES 時(shí)需格外慎重。②該患者術(shù)中見患側(cè)輸卵管傘部有血凝塊附著但外觀正常，后經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)該側(cè)輸卵管峽部有紫藍(lán)著色，考慮峽部妊娠予以切除該側(cè)輸卵管，術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管峽部妊娠，考慮同樣存在Single-Port 上頂子宮后壁后輸卵管角部位置改變對(duì)輸卵管血供的影響致使病灶外觀改變。本文筆者分析如果選擇TU-LESS 手術(shù)，正常解剖視野觀察應(yīng)該判斷會(huì)更加準(zhǔn)確。③術(shù)中為防止妊娠組織遺留盆腹腔，自臍部置入5 mm 鏡頭正視野觀察，見子宮前壁有少許組織附著及積血塊，盆腔亦有積血塊，本文筆者分析因異位妊娠病灶和術(shù)前的積血及積血塊積聚于盆腔，v-NOTES 時(shí)無論前入路或后入路均有解剖視角局限的不足，流產(chǎn)型異位妊娠產(chǎn)生的妊娠排出物可能遺留于盆腹腔，使該手術(shù)存在極大隱患。

這2 例手術(shù)的術(shù)者有TU-LESS、陰式手術(shù)及v-NOTES 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于直線視野、“筷子效應(yīng)”和器械干擾適應(yīng)良好，經(jīng)陰道前穹窿及后穹窿手術(shù)入路操作嫻熟，因后入路操作更為簡單方便、耗時(shí)短，適合異位妊娠急診手術(shù)要求，故2 例患者均選擇后入路完成手術(shù)，手術(shù)路徑選擇正確。但后入路法置入Single-Port 后，由于子宮位于Single-Port 前方，卵巢位于視野的近處，輸卵管位于視野的遠(yuǎn)處，雖然輸卵管異位妊娠的輸卵管切除術(shù)操作簡單，切除的步驟和要點(diǎn)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同，但v-NOTES 手術(shù)需要逆向思維，該術(shù)式視覺上會(huì)有不適應(yīng)。另外，由于v-NOTES 術(shù)式新穎，如果沒有良好的LESS 及陰式手術(shù)基礎(chǔ)，操作經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時(shí)間會(huì)較傳統(tǒng)腹腔鏡延長。LESS 輸卵管切除術(shù)耗時(shí)約25～45 min，視野清晰，出血量極少。術(shù)者這2 例手術(shù)均耗時(shí)60 min 以上，即使操作熟練，內(nèi)鏡30°操作鏡頭亦無法探及所有部位，視野不全，對(duì)盆腔整體狀態(tài)無法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷亦會(huì)增加手術(shù)時(shí)長，這也是該術(shù)式的局限之一。也許經(jīng)過一段時(shí)間探索和適應(yīng)，操作流程進(jìn)一步熟練后手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，筆者仍然認(rèn)為v-NOTES 輸卵管切除術(shù)只是作為一種可以嘗試的手術(shù)方式，臨床不建議推廣，無論是手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，與TU-LESS 相比并無優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然對(duì)于有強(qiáng)烈的美容需求患者，在詳細(xì)交代利弊后方可實(shí)施。

綜上，TU-LESS 和v-NOTES 均為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)異位妊娠患者，雖然v-NOTES 手術(shù)美容效果滿意度更高，但TU-LESS 因?yàn)樾g(shù)野廣，觀察盆腹腔結(jié)構(gòu)無需逆向思維，較v-NOTES 更能安全高效處理急腹癥異位妊娠手術(shù)，而且異位妊娠經(jīng)常合并盆腔炎癥，無論前入路或后入路v-NOTES 手術(shù)，都將可能導(dǎo)致膀胱或腸管的損傷。另外，v-NOTES 無論前入路或后入路在目前硬質(zhì)內(nèi)鏡30°鏡頭無法靈活轉(zhuǎn)彎的情況下均有解剖視角局限，流產(chǎn)型異位妊娠的排出物盆腔遺留也是該手術(shù)的可能隱患。因此，筆者認(rèn)為v-NOTES 在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用應(yīng)審慎選擇，仍需要大樣本多中心的研究來證實(shí)和探討方可在臨床推廣應(yīng)用。