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    局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良患者的頭皮腦電圖特征

    2022-03-24 00:57:06董文玉萬慧娟邵曉秋
    關(guān)鍵詞:局灶節(jié)律腦電圖

    董文玉,萬慧娟 ,邵曉秋

    局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia,FCD)是局灶性癲癇最常見的病理類型之一,神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)及神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展使臨床醫(yī)生對FCD的認(rèn)識有了很大進展,但是對FCD的識別仍然面臨很大挑戰(zhàn),尤其是對MRI“陰性”的患者識別更加困難。既往多種研究均證實FCD患者頭皮腦電圖的特殊波形具有重要的病因?qū)W提示作用,并且對發(fā)現(xiàn)MRI“陰性”的FCD和定位致癇區(qū)具有指向性作用。

    1 FCD的分類和臨床特點

    早在1971年Taylor等[1]首次報道并提出FCD的概念,描述其病理特征為皮質(zhì)紊亂、異型神經(jīng)元和氣球樣細胞。此后,在Palmini等[2]早期研究的基礎(chǔ)上,國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy,ILAE)在2011年發(fā)表了FCD分類方案,不同亞型各有其組織病理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)特點。Ⅰ型:包括徑向分層結(jié)構(gòu)異常(Ⅰa)、切向分層結(jié)構(gòu)異常(Ⅰb)及二者混合異常(Ⅰc);Ⅱ型:包括皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常伴異型神經(jīng)元(Ⅱa)和皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常伴異型神經(jīng)元和氣球樣細胞(Ⅱb);Ⅲ型為Ⅰ型合并相鄰病變,包括合并海馬硬化(Ⅲa)、神經(jīng)膠質(zhì)瘤(Ⅲb)、血管畸形(Ⅲc)和其他早期獲得性腦損傷(Ⅲd)[3]。2018年分類提出未來FCD分型可能會基于特定病理機制相關(guān)的分子生物標(biāo)記物及遺傳學(xué)證據(jù)而進一步改進[4]。

    FCD患者臨床主要表現(xiàn)為頻繁且藥物難治性的癲癇發(fā)作,癥狀刻板,多數(shù)患者起病年齡較早,有報道61%的FCD患者在5歲前出現(xiàn)發(fā)作,92.5%的患者在16歲前出現(xiàn)發(fā)作[5]。嬰兒期起病或大范圍的FCD常伴有癲癇性腦病及某些神經(jīng)功能缺陷[6]。FCD可位于皮質(zhì)任何部位,既可僅累及一個腦回或位于溝底部(溝底型FCD),也可累及多個腦葉。FCDⅠ型在后頭部癲癇中常見,MRI常表現(xiàn)為“陰性”,手術(shù)效果較差[7]。Ⅱ型多見于顳葉外癲癇,尤其是額葉,MRI可表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚、灰白質(zhì)界限模糊、皮質(zhì)和皮質(zhì)下異常信號及“遷移征”等[3]。

    2 FCD的頭皮腦電圖特征

    FCD病灶內(nèi)的神經(jīng)元構(gòu)筑異常導(dǎo)致突觸的異常連接和神經(jīng)遞質(zhì)的異?;顒樱咕植恐掳B性增強,產(chǎn)生多種形式的異常電活動,包括高頻振蕩(high-frequency oscillation,HFO)[8]。在年長兒和成人FCD中,頭皮腦電圖整體上保持和同齡健康人一致的背景節(jié)律。既往文獻對FCD頭皮發(fā)作間期腦電圖共報道過12種相關(guān)波形,分別是(1)節(jié)律性癲癇樣放電(rhythmic epileptiform discharges ,RED)1型(持續(xù)1~4 s、頻率4 Hz~10 Hz的重復(fù)節(jié)律性棘/尖波);(2)RED 2型(頻率2 Hz~7 Hz 的近持續(xù)尖波);(3)局灶持續(xù)性快棘波;(4)局灶節(jié)律性快癲癇樣放電;(5)持續(xù)癲癇樣放電占腦電圖記錄時間的80%以上;(6)重復(fù)性放電持續(xù)時間≥5 s;(7)“刷”;(8)多棘波;(9)癲癇樣活動頻繁節(jié)律性暴發(fā);(10)孤立的間歇性棘慢波;(11)正相棘波;(12)持續(xù)不規(guī)律慢波。 Epitashvili等[9]對71例經(jīng)術(shù)后病理證實為FCD的患者與43例其他病因(海馬硬化、海綿狀血管瘤及腦挫裂傷后膠質(zhì)增生等)的患者的頭皮腦電圖進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)上述12種腦電波形在兩組患者頭皮腦電圖中的具體分布,其中6種特殊波形具有高度的FCD病因?qū)W提示意義,分別是(5)連續(xù)癲癇樣放電、(1)RED 1型、(2)RED 2型、(8)多棘波放電、(9)癲癇樣活動頻繁節(jié)律性暴發(fā)及(6)重復(fù)性放電持續(xù)時間≥5 s。同時發(fā)現(xiàn)頭皮腦電圖出現(xiàn)上述波形的類型越多,識別FCD的特異性越高,當(dāng)頭皮腦電圖中出現(xiàn)上述波形中的1種時,特異性可達60%,出現(xiàn)兩種時,特異性可達84%,出現(xiàn)至少4種時,特異性可達100%。

    RED是FCD患者最常見的腦電圖模式,通常與病灶的解剖位置一致[8]。Gambardella等[10]對74例難治性部分性癲癇患者的頭皮腦電圖和皮層腦電圖進行分析,發(fā)現(xiàn)34例FCD患者的頭皮腦電圖中有15例(44%)出現(xiàn)RED,而在非FCD患者中并未出現(xiàn)。頭皮腦電圖存在RED波形的患者的皮層腦電圖記錄中,12例(80%)表現(xiàn)為持續(xù)性癲癇樣放電,提示RED和持續(xù)性癲癇樣放電均為識別FCD的高度特異性、敏感性指標(biāo),當(dāng)頭皮腦電圖出現(xiàn)RED時,即使在MRI“陰性”的患者中,仍高度提示存在FCD。多數(shù)頭皮腦電圖記錄到的RED與致癇區(qū)密切相關(guān),但并非都能準(zhǔn)確定位病灶,尤其對溝底型FCD,頭皮腦電圖可能記錄不到或者記錄到的放電與真正的致癇區(qū)有一定偏差,在這種情況下,立體定向腦電圖具有更準(zhǔn)確的定位價值。Ying等[11]對10例具有刻板發(fā)作的溝底型FCD患者進行分析顯示,通過立體定向腦電圖均可記錄到發(fā)作起始部位,但僅有6例患者的發(fā)作期頭皮腦電圖對病灶有定位價值。

    多棘波,又稱為間期區(qū)域性陣發(fā)性快活動,定義為持續(xù)至少300 ms但不超過4 s,頻率至少為10 Hz的不少于3個的連續(xù)棘波。諸多研究發(fā)現(xiàn)頭皮和顱內(nèi)腦電圖記錄到的多棘波與FCD明顯相關(guān)[12-13]。Dash等[13]對626例局灶難治性癲癇患者的腦電圖進行分析,發(fā)現(xiàn)有138例(22%)患者的腦電圖表現(xiàn)為多棘波,在這些患者中,膠質(zhì)瘤(61例,44%)和FCD(27例,19%)是常見病因,且放電多位于顳葉外腦區(qū)(115例,83.3%)。

    Kuruvilla等[14]將局灶節(jié)律性快癲癇樣放電描述為持續(xù)4~6 s的頻率為12 Hz~14 Hz的節(jié)律性棘波,睡眠和清醒期均可出現(xiàn),并發(fā)現(xiàn)患者間期頭皮腦電圖出現(xiàn)棘波和棘慢復(fù)合波的位置與局灶節(jié)律性快癲癇樣放電始終保持一致,而間期頭皮腦電圖表現(xiàn)為RED的患者,棘波和棘慢復(fù)合波與RED出現(xiàn)位置的一致性較低(20%)。

    “刷”定義為快癲癇樣放電短脈沖發(fā)放。Tassi等[15]對100例FCD Ⅱ型患者(其中FCD Ⅱa型34例,F(xiàn)CD Ⅱb型66例)的電臨床表現(xiàn)和手術(shù)預(yù)后進行了回顧性分析,除4例患者外所有患者均進行頭皮或顱內(nèi)腦電圖記錄。頭皮腦電圖主要表現(xiàn)為節(jié)律性或近節(jié)律性棘波和多棘波。除此之外,72例患者在頭皮或顱內(nèi)腦電圖記錄到“刷”,其中54例(76%)為FCD Ⅱb型,提示與氣球樣細胞相關(guān),但機制尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)縫隙連接蛋白43在氣球樣細胞的高表達,在參與電活動的神經(jīng)元之間提供了一條“短路”,充當(dāng)了不同區(qū)域高興奮性神經(jīng)元之間的“橋梁”,從而使電活動能夠快速傳播。此研究中兩組患者術(shù)后預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    FCD的頭皮腦電圖發(fā)作起始模式與既往研究報道的局灶性癲癇發(fā)作期模式一致,局灶性癲癇發(fā)作起始模式多種多樣,最常見的起始模式為低波幅快活動。在某些情況下,在出現(xiàn)低波幅快活動之前可能會先出現(xiàn)尖波、多棘波、慢波或直流電漂移的放電模式。也有部分癲癇發(fā)作起始表現(xiàn)為慢節(jié)律的棘波、棘慢波或α或θ頻段的尖波活動。FCD的頭皮腦電圖發(fā)作起始模式可概括為3種模式:低波幅快活動、棘波或尖波發(fā)放及慢波發(fā)放[16-17]。

    3 FCD腦電圖表現(xiàn)的影響因素

    3.1 與起病年齡的關(guān)系

    嬰幼兒早期起病的FCD,臨床表現(xiàn)包括局灶性癲癇和更為嚴(yán)重的嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征及癲癇伴睡眠期持續(xù)棘慢復(fù)合波等癲癇性腦病,頭皮腦電圖常表現(xiàn)為多灶性及廣泛性棘慢復(fù)合波、廣泛性陣發(fā)性快節(jié)律甚至高度失律及暴發(fā)抑制圖形,定位定側(cè)意義較差[6,18]。累及多腦葉的FCD常伴有更早起病的癲癇性腦病,腦電圖放電范圍更廣泛[4,19]。

    3.2 頭皮腦電圖與FCD類型的關(guān)系

    關(guān)于頭皮腦電圖表現(xiàn)與FCD類型之間的關(guān)系,F(xiàn)CD Ⅰ型因范圍廣或者呈多腦葉分布,腦電圖表現(xiàn)缺乏特異性,對致癇區(qū)定位效果差,常見持續(xù)性不規(guī)則慢波,更易合并痙攣發(fā)作。FCD Ⅱ型通常表現(xiàn)出與病灶解剖位置相關(guān)的局灶性節(jié)律性癲癇樣放電等典型腦電圖模式,且在困倦和非快眼動睡眠期放電增多,F(xiàn)CD Ⅱb型異常放電更易擴散至致癇區(qū)周圍區(qū)域[8,19]。 FCD Ⅲ型頭皮腦電圖表現(xiàn)更復(fù)雜,可表現(xiàn)為各種形式的發(fā)作間期和發(fā)作期放電模式,也包括上述FCD相關(guān)的放電模式,但FCD Ⅲ型中各種特征性頭皮間期腦電圖模式發(fā)生率均低于FCD Ⅰ型和Ⅱ型[16]。FCD Ⅲa型是最常見的FCD Ⅲ型的病理類型,Zhang等[20]對FCD Ⅲa型的研究發(fā)現(xiàn),致癇區(qū)不完全切除是術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的唯一獨立預(yù)測因素,術(shù)前MRI顯示的病灶位置與頭皮發(fā)作期腦電圖放電區(qū)域是否一致對Engel Ⅰa級預(yù)后無顯著意義。雙重病理的顳葉癲癇(FCD Ⅱ型合并海馬硬化)并不少見,楊團峰等[21]對比FCD Ⅲa組和雙重病理組的研究表明,兩組患者的起病年齡、病程、手術(shù)年齡、熱性驚厥史、家族史、癲癇發(fā)作形式及腦電圖特征等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    3.3 頭皮腦電圖與影像學(xué)的關(guān)系

    有學(xué)者關(guān)注FCD的腦電圖特征與影像學(xué)之間的關(guān)系,Chassoux等[22]對62例FCD Ⅱ型患者的研究顯示,25例(40%)患者MRI表現(xiàn)為“陰性”。MRI“陰性”和MRI“陽性”患者的頭皮腦電圖和立體定向腦電圖的電臨床特點沒有明顯差異,主要差異為MRI“陰性”患者睡眠相關(guān)癲癇的發(fā)生率更高。 Epitashvili等[9]的研究也證實FCD的頭皮腦電圖相關(guān)波形在這兩組患者中出現(xiàn)比例相近。

    4 FCD腦電圖的HFO表現(xiàn)

    HFO是一種通過腦電圖或腦磁圖記錄到的高頻活動,因缺乏對其潛在機制的理解,故目前尚無明確定義,多種研究按頻率高低將其分為“漣波”(80 Hz~250 Hz)和“快速漣波”(250 Hz~500 Hz)[23]。在術(shù)前評估中,HFO可以幫助確定致癇區(qū)并具體描繪致癇區(qū)范圍[24]。由于顱骨等組織對高頻信號的衰減更大,多數(shù)研究通過顱內(nèi)腦電圖記錄HFO,但是通過提高信噪比,頭皮腦電圖也可檢測到HFO[25]。頭皮腦電圖多采用自動分析方法來檢測HFO,記錄到的病理性HFO作為一種新的、有潛力的無創(chuàng)性生物標(biāo)記物,不僅在致癇區(qū)定位和手術(shù)預(yù)后預(yù)測方面具有重要作用,而且可以評估疾病的嚴(yán)重程度和治療效果[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)CD Ⅱ型患者頭皮腦電圖 HFO的檢出率高于FCD Ⅰ型,間接提示FCD Ⅱ型病灶的致癇性更高[26]。Cserpan等[27]通過對13例兒童難治性癲癇(其中FCD 6例)的頭皮腦電圖進行HFO分析,發(fā)現(xiàn)MRI容積分析定義的病灶體積越大,頭皮腦電圖的 HFO檢出率越高,病灶類型(FCD或腫瘤)不影響頭皮HFO的檢出率。但是也有研究表明病灶的病理類型影響HFO的檢出率,在FCD、顳葉內(nèi)側(cè)硬化及灰質(zhì)異位中HFO的出現(xiàn)率高于腦萎縮、多小腦回及結(jié)節(jié)性硬化癥[28]。淺表和深層病變均可在頭皮腦電圖中檢測到HFO,且病灶越淺表,HFO的檢出率越高[29]。除此之外,HFO發(fā)生率還與患者年齡及睡眠階段有關(guān),年齡較小的兒童HFO發(fā)生率較高[30];NREM睡眠期尤其是N3期HFO發(fā)生率較高[31]。致癇區(qū)與顱骨的距離、與腦回和腦溝的相對位置和方向,也可能會影響頭皮腦電圖中HFO的檢出[32]。在致癇區(qū)、致癇區(qū)周圍區(qū)域和其他正常區(qū)域,HFO的發(fā)生率存在顯著差異,在致癇區(qū)中HFO的發(fā)生率最高,其次是致癇區(qū)周圍區(qū)域,在其他正常區(qū)域中罕見,提示了HFO在描繪致癇區(qū)范圍中的作用[26]。

    5 FCD發(fā)作間期頭皮腦電圖與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系

    諸多研究分析了FCD患者術(shù)后療效的影響因素,如FCD Ⅱ型、FCD Ⅲ型、較小的手術(shù)年齡、單腦葉FCD及完全切除術(shù)前評估中的假定致癇區(qū)等,這些因素與較好的手術(shù)預(yù)后相關(guān),F(xiàn)CD Ⅰ型及存在多種發(fā)作類型的患者預(yù)后較差[33-35]。也有研究探索術(shù)前無創(chuàng)頭皮腦電圖發(fā)作期和發(fā)作間期模式與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系,切除頭皮腦電圖中發(fā)作起始模式為低波幅快活動的區(qū)域是手術(shù)效果較好的預(yù)測因素[36]。Epitashvili等[9]對210例FCD患者(Ⅰ型43例,Ⅱ型105例,Ⅲ型62例)的頭皮腦電圖進行回顧性分析,將文獻中曾報道的FCD相關(guān)頭皮間期腦電圖模式歸類為重復(fù)性放電模式和多棘波放電模式兩類。有研究發(fā)現(xiàn),雖然單獨存在既往報道過的各種FCD相關(guān)放電模式并未提示良好手術(shù)預(yù)后,但有15.2%的患者在間期頭皮腦電圖的同一位置既存在反復(fù)放電模式又存在多棘波模式,這類患者術(shù)后無發(fā)作的比例很高,該研究認(rèn)為這種模式是術(shù)后無發(fā)作的預(yù)測因素,有助于識別術(shù)后預(yù)后良好的患者亞群[16]。

    綜上所述,F(xiàn)CD患者具有特征性的頭皮腦電圖模式,識別這種特異性模式有助于FCD的識別,并對定位致癇區(qū)及預(yù)測手術(shù)預(yù)后起到重要作用。臨床上應(yīng)重視頭皮腦電圖在術(shù)前評估中的作用,以更好地指導(dǎo)進一步的治療。

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