頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)誤診分析

李冬茹，劉天翼，吳壽鵬

目前，頭孢菌素類抗生素因抗菌譜廣、療效肯定應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但因患者對(duì)適應(yīng)證及其不良反應(yīng)不甚了解，導(dǎo)致在應(yīng)用頭孢菌素類抗生素期間飲酒出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)時(shí)有報(bào)道[1]。雙硫侖為一種戒酒藥，被人體微量吸收后引起面部潮紅、頭痛、大汗、心悸、呼吸困難等癥狀，臨床將此類癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖樣反應(yīng)多在應(yīng)用某類藥物(頭孢菌素類抗生素)后飲用含有乙醇飲品或接觸乙醇后發(fā)生[2]。雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生機(jī)制為乙醇中間代謝產(chǎn)物乙醛降解受阻，使乙醛在體內(nèi)蓄積所產(chǎn)生的一種中毒現(xiàn)象，頭孢菌素類抗生素不論是口服還是靜脈滴注均可使血液中的乙醇不能充分氧化，使乙醛代謝受阻致體內(nèi)乙醛大量蓄積，出現(xiàn)一系列血管運(yùn)動(dòng)性及神經(jīng)精神癥狀[3]。該反應(yīng)臨床并非少見(jiàn)，發(fā)病急且臨床癥狀及輕重程度不一，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克、呼吸衰竭、心肌梗死甚至死亡[4]，故迅速明確診斷并采取有效措施對(duì)挽救患者生命及促進(jìn)康復(fù)意義重大。本研究回顧分析2021年12月—2022年2月我院收治頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)12例的臨床資料，初期均曾誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。本文旨在提示基層醫(yī)院或低年資醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)此病的重視程度，減少此類誤診事件的發(fā)生，避免不良后果。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組12例中男9例，女3例；年齡22～43(28.7±2.5)歲。職業(yè)：辦公室職員5例，私營(yíng)企業(yè)主4例，業(yè)務(wù)員2例，學(xué)生1例；均無(wú)乙醇過(guò)敏、頭孢菌素類抗生素過(guò)敏史；2例有高血壓病史；8例平素飲酒；近期患有上呼吸道感染6例、泌尿系感染4例、宮腔炎1例、牙周炎1例，飲酒前均有頭孢哌酮靜脈滴注史。

1.2用藥情況及雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生時(shí)間 患者均在飲酒前1 d內(nèi)予頭孢哌酮2.0 g靜脈滴注，每日2次。在飲酒20 min內(nèi)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)2例，20～30 min出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)8例，30～60 min出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)2例。

1.3飲酒情況 9例男性均飲白酒，量200～400 ml；3例女性均飲葡萄酒，量200～300 ml。8例平素飲酒者此次發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)時(shí)均未超過(guò)平時(shí)飲酒量。

1.4癥狀體征 本組均出現(xiàn)顏面潮紅，出現(xiàn)頭暈頭痛10例，乏力、心悸、胸悶8例，呼吸急促和心率加快各7例，煩躁不安6例，大汗5例，惡心嘔吐3例，心前區(qū)疼痛(無(wú)放射痛)3例，一過(guò)性低血壓2例，意識(shí)模糊1例。查體：體溫36.4～37.8 ℃，脈搏86～140/min，呼吸20～30/min，收縮壓80～180 mmHg，舒張壓50～110 mmHg，其中2例血壓<90/60 mmHg；雙肺呼吸音粗6例，聞及少量干濕性啰音3例；7例心率>130/min，5例正常；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查 本組3例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[(12～20)×109/L]，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常；肝功能、腎功能均正常；6例血鉀降低(2.8～3.0 mmol/L)。4例心肌酶正常，肌鈣蛋白0.14～0.18(0.16±0.01)ng/ml，心肌型肌酸激酶同工酶14～28(22.5±4.3)U/L，肌紅蛋白55～68(60.4±3.2)μg/L；8例心肌酶略升高，肌鈣蛋白0.24～0.30(0.26±0.02)ng/ml，心肌型肌酸激酶同工酶35～40(36.7±5.2)U/L，肌紅蛋白74～89(71.6±5.7)μg/L。

1.6影像學(xué)檢查 7例心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，12例ST段壓低(0.1～0.3 mV)、T波倒置；心臟彩超提示：心臟結(jié)構(gòu)及功能均無(wú)明顯異常，3例左心房稍增大，1例左心室舒張功能稍減退，1例左心室射血分?jǐn)?shù)46%。

1.7誤診誤治情況 12例入我院急診科后，據(jù)上述癥狀體征及心電圖改變、心肌酶變化初步考慮為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，予吸氧、硝酸甘油和丹參擴(kuò)血管等治療1 h后無(wú)好轉(zhuǎn)。誤診時(shí)間3～8 h。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過(guò) 本組初步考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征后予對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)后，行急診冠狀動(dòng)脈造影示：12例冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，2例前降支近段可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成。追問(wèn)病史得知，12例此次發(fā)病前均有頭孢哌酮靜脈滴注史，且用藥后均有不同程度飲酒史，綜合分析病情遂診斷為頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)。

2.2治療及預(yù)后 12例確診后給予吸氧(1～2 L/min)，地塞米松、維生素B6、維生素C加入5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注，意識(shí)模糊1例給予小劑量納洛酮0.4 mg肌內(nèi)注射，2 h后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。

3 討論

3.1疾病特點(diǎn) 雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，多在應(yīng)用頭孢菌素類抗生素后飲用含有乙醇飲品或接觸乙醇后出現(xiàn)，是一種體內(nèi)乙醛蓄積中毒性反應(yīng)[5]。頭孢菌素類抗生素?zé)o論是口服還是靜脈滴注均可直接與血液中的乙醇發(fā)生反應(yīng)，使其不能充分氧化，抑制乙醛轉(zhuǎn)化酶使乙醛代謝受阻，進(jìn)而使體內(nèi)乙醛大量蓄積[6]。雙硫侖樣反應(yīng)主要表現(xiàn)為顏面潮紅、頭暈頭痛、四肢麻木乏力、煩躁不安、大汗、心率加快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、一過(guò)性血壓下降，甚至過(guò)敏性休克、呼吸衰竭、心肌梗死[7]。本病男性多于女性，以成人多見(jiàn)，多于接觸乙醇后1 h出現(xiàn)反應(yīng)，嚴(yán)重程度與用藥劑量及飲酒量呈正相關(guān)[8]。本組12例中男9例、女3例，年齡22～43歲，應(yīng)用頭孢菌素類抗生素后，在飲酒20 min內(nèi)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)2例，20～30 min出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)8例，30～60 min出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)2例。部分患者可伴胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等，心電圖ST-T改變及心肌酶變化(不高或輕微升高)，臨床易誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，本組12例初期誤診情況即是如此。

3.2發(fā)生機(jī)制 正常情況下，飲酒后乙醇在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)乙醛脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙酸，乙酸進(jìn)入枸櫞酸循環(huán)最后轉(zhuǎn)變?yōu)樗投趸寂懦鲶w外。而患者在因某些疾病應(yīng)用頭孢菌素類抗生素期間飲酒，頭孢菌素類抗生素母核7-氨基頭孢烷酸環(huán)的3位上存在甲硫四氮唑取代基，與其輔酶Ⅰ競(jìng)爭(zhēng)乙醛脫氫酶活性中心，阻止乙醛氧化為乙酸致血中乙醛蓄積而致病[9]。

3.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①飲酒并有使用頭孢菌素類抗生素或乙醛脫氫酶抑制劑史；②出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸急促、顏面潮紅、大汗、頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)模糊等多種表現(xiàn)；③對(duì)癥處理后1～2 h癥狀消失[10]。本組12例因上呼吸道感染、泌尿系感染、宮腔炎、牙周炎近期應(yīng)用頭孢哌酮靜脈滴注，且用藥后不同程度飲酒，飲酒后出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，主要表現(xiàn)為顏面潮紅、頭暈頭痛、乏力、心悸、胸悶、呼吸急促、心率加快、煩躁不安、大汗、惡心嘔吐、心前區(qū)疼痛、一過(guò)性低血壓、意識(shí)模糊，符合雙硫侖樣反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.4病例分析 應(yīng)用頭孢菌素類抗生素后飲酒，可抑制乙醛脫氫酶致血中乙醛濃度升高，而乙醛具有肝毒性、心肌毒性及致心律失常作用，能提高交感神經(jīng)興奮性，增加血兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使血流動(dòng)力學(xué)紊亂及心肌舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注壓降低、血流量減少，引起心電圖ST-T改變及心肌酶變化，加之患者有明顯的胸痛、胸悶、心悸等癥狀，故極易與冠狀動(dòng)脈綜合征相混淆[11]。本組12例均急性起病，臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、頭暈頭痛、心悸、心率加快、氣短、胸悶、心前區(qū)疼痛等，加之有心電圖ST-T改變及心肌酶升高(輕微升高)，接診醫(yī)生誤認(rèn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，后給予對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，加行冠狀動(dòng)脈造影示無(wú)異常改變，追問(wèn)病史得知飲酒前有頭孢哌酮靜脈滴注史，方確診為頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)。

3.5誤診原因分析

3.5.1對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高：部分醫(yī)生對(duì)頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高，未能考慮到患者近期有頭孢菌素類抗生素應(yīng)用史與飲酒的關(guān)系[12-16]。

3.5.2未詳細(xì)追問(wèn)病史：用藥史和飲酒史是診斷本病不可缺少的重要依據(jù)，部分醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或基層醫(yī)院低年資醫(yī)生診斷水平欠缺，病史詢問(wèn)不詳細(xì)，未能及時(shí)了解患者用藥史導(dǎo)致誤診[17-20]。

3.5.3診斷思維狹隘：接診醫(yī)生僅根據(jù)患者突出癥狀診斷，未全面分析病情，診斷僅關(guān)注患者心前區(qū)疼痛、心電圖ST-T改變和心肌酶升高，診斷思維狹隘，被表面現(xiàn)象迷惑，主觀臆斷而早期誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征[21]。

3.6防范誤診措施 接診醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，增強(qiáng)責(zé)任心，在診療過(guò)程和開(kāi)具藥物過(guò)程中應(yīng)告知患者及其家屬用藥期間及停藥后7 d內(nèi)禁止飲酒或食用含乙醇的飲料及糖果，也不要用含有乙醇的液體消毒或擦拭皮膚[22-24]；遇到此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)近期用藥史，全面分析病情，考慮到雙硫侖樣反應(yīng)可能；對(duì)飲酒后出現(xiàn)胸悶、氣促、血壓下降、呼吸困難、心率加快、心電圖ST-T改變者，應(yīng)注意詢問(wèn)近期用藥史，并密切觀察患者心電圖及心肌酶變化，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影排除診斷，以減少頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)誤診情況的發(fā)生[25]。

綜上，基層醫(yī)院或低年資醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，對(duì)飲酒后出現(xiàn)胸悶、氣促、血壓下降、呼吸困難、心率加快、心電圖ST-T改變者，應(yīng)注意詢問(wèn)近期用藥史，全面分析病情，仔細(xì)鑒別診斷，以減少頭孢菌素類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)誤診情況的發(fā)生，避免不良后果。