自發(fā)性低顱壓頭痛臨床特征及誤診分析

張東平，丁雅倩

頭痛是神經(jīng)科患者就診的常見癥狀之一，表現(xiàn)形式不一，病因多種多樣。近年，自發(fā)性低顱壓頭痛(spontaneous intracranial hypotension headache， SIH)受到眾多臨床醫(yī)生的關(guān)注。SIH是臨床上較為少見的頭痛類型之一，年發(fā)病率約為5/10萬，以體位性頭痛為主要特點(diǎn)，還可表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、復(fù)視、耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)和意識障礙等[1]。頭顱MRI檢查可見硬腦膜強(qiáng)化、硬膜下積液(出血)、靜脈竇擴(kuò)張及腦組織下垂等[2]。由于SIH臨床癥狀復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，極易誤漏診。2019年1月—2022年1月我院神經(jīng)內(nèi)科共收治SIH 8例，初診誤診5例。本文對誤診病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討SIH的臨床特征及誤診原因，并總結(jié)防范措施，以期提高臨床醫(yī)師對SIH的診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例均為女性，年齡21～52歲，平均36歲。5例均急性起病，起病到確診時(shí)間1～2周。發(fā)病前1周出現(xiàn)上呼吸道感染及有偏頭痛病史各2例，有甲狀腺功能亢進(jìn)病史1例。5例均無顱腦外傷、腰椎穿刺及脊柱手術(shù)史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組5例均急性起病，皆表現(xiàn)為典型體位性頭痛，即直立或坐立時(shí)頭痛出現(xiàn)或加重，平臥后頭痛緩解或消失。全頭痛3例，額顳部疼痛及枕頸部疼痛各1例；脹痛4例，搏動(dòng)樣疼痛1例。5例均出現(xiàn)惡心和(或)嘔吐；2例病程中有發(fā)熱(體溫37.3和38.0 ℃)；2例伴有眩暈和耳鳴；1例查體發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性，余均無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。

1.3相關(guān)檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：5例均行血尿常規(guī)、血生化、風(fēng)濕免疫全套(包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和抗核抗體等)、D-二聚體、甲狀腺功能及梅毒、艾滋病等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞總數(shù)稍增高2例(9.86×109/L和10.25×109/L)，低鈉血癥1例(132.4 mmol/L)，低氯血癥1例(95.3 mmol/L)，甲狀腺相關(guān)抗體陽性1例(抗甲狀腺球蛋白抗體75.2 U/ml)；余未見明顯異常。②腦脊液檢查：5例均于入院后48 h內(nèi)行側(cè)臥位腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力均<60 mmH2O；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0～5)×106/L 4例，(6～100)×106/L 1例；蛋白含量0.2～0.4 g/L 4例,0.4～1.0 g/L 1例；糖和氯化物含量均正常；腦脊液病毒DNA檢測均為陰性。③影像學(xué)檢查：3例入院前曾行頭顱CT檢查，均未見明顯異常。5例入院后皆及時(shí)完善頭顱MRI檢查，2例正常，3例異常。異常者表現(xiàn)：1例雙側(cè)額頂部硬膜下積液，見圖1a；1例腦組織下垂，表現(xiàn)為腦室變小、腦池變窄及小腦扁桃體下移，見圖1b，增強(qiáng)后硬腦膜異常強(qiáng)化，見圖1c；1例發(fā)現(xiàn)右側(cè)橫竇充盈缺損，考慮靜脈竇血栓形成，見圖1d。

1.4誤診情況 本組發(fā)病初期2例誤診為病毒性腦膜炎，予抗病毒及脫水、降顱壓等治療，頭痛一度加重；2例誤診為偏頭痛發(fā)作，予布洛芬和氟桂利嗪等藥物治療，頭痛無明顯改善；1例誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，予降低顱內(nèi)壓和防治腦血管痙攣等治療，病程中頭痛曾短暫加重。誤診時(shí)間為3～7 d。

1.5確診及治療 本組按誤診疾病給予相應(yīng)治療病情無緩解，后結(jié)合患者臨床特征、腦脊液檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)國際頭痛分類第3版(ICHD-3)中關(guān)于自發(fā)性低顱壓頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],均明確診斷為SIH。5例確診后囑平臥休息、多飲水，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液(0.9%氯化鈉注射液每日1500～2000 ml)治療。2例病程中出現(xiàn)上呼吸道感染，給予小劑量糖皮質(zhì)激素和抗病毒等治療；1例并發(fā)腦靜脈竇血栓形成，予以低分子肝素抗凝。5例住院1～2周，頭痛均明顯緩解出院。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) SIH是指無頭顱外傷、腰椎穿刺及脊柱手術(shù)等誘因出現(xiàn)的低顱壓性頭痛[4]，可能的發(fā)病機(jī)制包括自發(fā)性腦脊液漏、脈絡(luò)膜血管舒縮功能紊亂引起腦脊液生成減少及蛛網(wǎng)膜顆粒功能亢進(jìn)致腦脊液吸收過快，其中自發(fā)性腦脊液漏這一機(jī)制得到多數(shù)學(xué)者的贊同，研究依據(jù)也比較充分。目前臨床認(rèn)為，腦脊液漏發(fā)生的原因可能包括：①脊膜結(jié)構(gòu)上存在薄弱處[5]；②與椎間盤突出相關(guān)的腹側(cè)硬腦(脊)膜撕裂[6]；③腦脊液靜脈漏。腦脊液漏使腦脊液容量減少，浮力減弱，繼發(fā)腦組織移位下垂。腦組織下垂?fàn)坷X膜、血管和顱神經(jīng)等痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起體位性頭痛。體位性頭痛是SIH的特征性臨床表現(xiàn)，直立或坐立時(shí)頭痛出現(xiàn)或加重，平臥后頭痛緩解或消失。SIH的頭痛部位可為彌漫性全腦痛，也可局限于額顳部或頂枕部；頭痛性質(zhì)多為脹痛，亦可表現(xiàn)為鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛。值得注意的是，少數(shù)SIH患者可無體位性頭痛，或體位性頭痛形式多樣。有資料顯示，SIH平均發(fā)病年齡為35～40歲，女性居多[1,7]。本組5例皆為女性，平均年齡36歲，皆表現(xiàn)為典型體位性頭痛，比較符合SIH臨床特征。

除體位性頭痛外，SIH還可有其他復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)[7]，如腦下垂壓迫間腦，可引起意識改變；壓迫小腦及腦干，可引起共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木甚至癱瘓等；壓迫或牽拉顱神經(jīng)，可導(dǎo)致復(fù)視、視力異常、眼瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等多種顱神經(jīng)麻痹癥狀。本組1例出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，可能與腦組織下垂?fàn)坷材X膜出現(xiàn)腦膜刺激征有關(guān)；2例出現(xiàn)眩暈和耳鳴，原因可能是腦脊液壓力降低引起內(nèi)耳迷路壓力下降及耳蝸壓力梯度改變。

2.2腦脊液檢查 臨床遇及患者表現(xiàn)為典型體位性頭痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腰椎穿刺檢查以明確診斷。本組5例腦脊液壓力均<60 mmH2O，符合SIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然腦脊液壓力<60 mmH2O是SIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但是有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)不少SIH患者的腦脊液壓力可以正常，甚至升高[8-9]。腦脊液壓力變化可能與以下兩方面因素有關(guān)：①體型：肥胖或腹圍較大的患者，腹腔靜脈壓力相對較高，出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)腦脊液壓力仍可高于正常水平。②病程：隨著病情進(jìn)展，腦脊液生成、再吸收及靜脈壓力的代償作用開始凸顯，在病理情況下仍可維持正常的腦脊液壓力。此外，本組1例出現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白升高，酷似病毒性腦膜炎表現(xiàn)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)其腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與蛋白水平不平行，提示該患者腦脊液白細(xì)胞增多可能為應(yīng)激所致，而非特異性炎癥反應(yīng)；1周后腰椎穿刺該患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白水平均快速下降，亦不符合病毒性腦膜炎好轉(zhuǎn)演變過程。

2.3影像學(xué)特征 頭顱CT或MRI是SIH患者常見的影像學(xué)檢查手段。CT適用于急診檢查，便捷、無創(chuàng)，多數(shù)SIH患者頭顱CT表現(xiàn)正常，少數(shù)可見腦室變小、蛛網(wǎng)膜下腔變窄及硬膜下積液(血腫)等。本組3例入院前行頭顱CT檢查皆未見明顯異常。頭顱MRI較CT能提供更多的信息，頭顱MRI平掃和增強(qiáng)可以觀察到SIH特征性的影像學(xué)改變。SIH典型MRI表現(xiàn)為硬腦膜強(qiáng)化，即大腦凸面和小腦幕表面的硬腦膜呈彌漫性、連續(xù)性均勻增厚并明顯強(qiáng)化，一般不累及軟腦膜，不侵入腦溝及外側(cè)裂[10]。其形成機(jī)制可能是腦脊液減少引起血管代償性擴(kuò)張，血管通透性增加，造成硬腦膜血管或間質(zhì)周圍對比劑的沉積。不過，硬腦膜強(qiáng)化并非僅見于SIH，不能作為該病的唯一診斷或排除依據(jù)，且此征象具有可逆性，隨著疾病的好轉(zhuǎn)可逐漸消失。SIH其他MRI表現(xiàn)有硬膜下積液(血腫)、靜脈竇擴(kuò)張、腦組織下垂及垂體充血腫大等。分析其可能與以下因素有關(guān)：①硬腦膜邊緣細(xì)胞缺乏膠原纖維，結(jié)構(gòu)較松弛，當(dāng)血管代償性擴(kuò)張時(shí)，液體易外滲形成積液；部分繼發(fā)血管破裂，形成硬膜下血腫[11]。②腦脊液外漏，浮力下降，致使腦組織下沉。③腦脊液減少，順應(yīng)性大的靜脈系統(tǒng)更易出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。④顱內(nèi)壓下降誘發(fā)垂體充血腫大，需與垂體增生及腫瘤相鑒別。不過，需要警惕的是，20%～30%的SIH患者頭顱MRI表現(xiàn)正常[12]，提示SIH患者M(jìn)RI表現(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性。本組5例2例MRI正常，1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)硬膜下積液；1例顯示腦組織下垂，增強(qiáng)后硬腦膜異常強(qiáng)化；另1例右側(cè)橫竇充盈缺損，提示靜脈竇血栓形成。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SIH與腦靜脈血栓形成有關(guān)，SIH被認(rèn)為是腦靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[13-14]。其可能機(jī)制：一方面，低顱壓引起腦靜脈代償擴(kuò)張，繼發(fā)靜脈竇血流減慢及血液黏度增加；另一方面，腦下垂?fàn)坷o脈竇，造成血管壁扭曲，進(jìn)而激活內(nèi)源性的血凝途徑，最終導(dǎo)致腦靜脈系統(tǒng)血栓形成[15]。

近年來，一種無創(chuàng)性的檢查方法——磁共振脊髓造影(MRM)廣泛應(yīng)用于SIH的臨床診斷中[16]。MRM可以直觀地觀察椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜有無腦脊液漏，如在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液正常走行之外見到團(tuán)狀、線狀高信號影，且此異常信號影與蛛網(wǎng)膜下腔相連，即提示存在腦脊液漏。馮結(jié)映等[17]研究發(fā)現(xiàn)SIH組大腦腳腳間角(經(jīng)乳頭體層面的橫軸面T2WI上雙側(cè)大腦腳的前內(nèi)側(cè)緣組成的角度)顯著低于對照組，認(rèn)為基于MRI圖像定量測量大腦腳腳間角對SIH具有較高的診斷價(jià)值。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，部分SIH患者磁共振靜脈血管成像檢查示顱內(nèi)靜脈與Galen靜脈之間的夾角<70°，認(rèn)為此靜脈鉸鏈角的測量對于SIH的診斷具有提示作用。WU等[18]研究證實(shí)，Galen靜脈與直竇的夾角與腦脊液的壓力密切相關(guān)，壓力上升，夾角增大，反之則夾角縮小，認(rèn)為此夾角變化可作為評估治療效果的指標(biāo)之一。

2.4鑒別診斷 由于SIH臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查的多樣性與復(fù)雜性，給確診增加了一定的難度。臨床上SIH需要與偏頭痛、病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肥厚性硬腦膜炎等疾病相鑒別。

2.4.1偏頭痛：偏頭痛是臨床較為常見的一種慢性神經(jīng)血管性疾患，女性患病率較高。部分患者頭痛發(fā)作前有視覺、感覺先兆，頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，少數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)，頭痛多位于顳部，也可位于額、枕部。性質(zhì)以搏動(dòng)性多見，常影響患者的工作和生活，頭痛發(fā)作時(shí)多伴有畏光、畏聲、惡心和(或)嘔吐。基底型偏頭痛還可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識改變等腦干受累癥狀。腰椎穿刺、頭顱CT和頭顱MRI檢查大多正常，非甾體抗炎藥治療效果明確。本組2例表現(xiàn)為頭痛伴有眩暈、耳鳴，初診曾考慮基底型偏頭痛發(fā)作，后經(jīng)腰椎穿刺確診。故臨床上遇到有偏頭痛病史的疑似SIH患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺及影像學(xué)檢查，有助于二者的鑒別。

2.4.2病毒性腦膜炎：病毒性腦膜炎是指由各種嗜神經(jīng)的病毒感染引起的軟腦膜及軟脊膜急性炎癥性疾病。臨床以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。腦脊液壓力正?；蜉p至中度增高，部分患者頭顱MRI增強(qiáng)可見軟腦膜細(xì)線樣強(qiáng)化，而SIH很少累及軟腦膜。本組2例表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，其中1例腰椎穿刺腦脊液檢查蛋白升高，白細(xì)胞增多，與病毒性腦膜炎表現(xiàn)極為相似。后完善腦脊液病原學(xué)檢測陰性，病初給予脫水和降顱壓治療，頭痛曾一度加重；再結(jié)合其典型體位性頭痛、腦脊液壓力減低及影像學(xué)特征確診SIH。提示臨床上當(dāng)不典型SIH與病毒性腦膜炎鑒別困難時(shí)，治療時(shí)的效果反饋可能會(huì)提供一些線索。

2.4.3SAH：SAH是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦梗死。病因以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最為常見，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等，查體可見腦膜刺激征。頭顱CT是首選影像學(xué)檢查方法，常表現(xiàn)為基底池彌散性高密度影。腦血管造影是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，呈均勻一致的血性。本組1例表現(xiàn)為頭痛、嘔吐伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，初診誤診為SAH，后詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)該患者頭痛與體位改變有關(guān)，與SAH持續(xù)性或進(jìn)行性加重的頭痛不同，并結(jié)合腦脊液及影像學(xué)檢查，排除SAH，確診SIH后及時(shí)調(diào)整治療方案，患者病情日趨好轉(zhuǎn)。

2.4.4肥厚性硬腦膜炎：肥厚性硬腦膜炎是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性無菌性炎性疾病，以顱內(nèi)硬腦膜增厚和纖維化為特征[19]。多見于中老年人，起病緩慢，病程遷延，主要表現(xiàn)為慢性頭痛、顱神經(jīng)麻痹等。紅細(xì)胞沉降率及血IgG4升高，腦脊液壓力正?；蛟龈?，MRI表現(xiàn)為硬腦膜局部或彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，大腦鐮和小腦幕強(qiáng)化后呈現(xiàn)出“奔馳征”或“埃菲爾鐵塔征”等典型征象，均有助于和SIH相鑒別。

2.5治療方法 SIH確診后，經(jīng)過積極合理的治療，多數(shù)預(yù)后良好。

2.5.1一般治療：平臥休息，鼓勵(lì)多飲水，補(bǔ)液治療，每日靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液1000～2000 ml，該方法簡單、有效，常作為SIH首選的治療方案。本組5例采取平臥休息和靜脈補(bǔ)液后，病情均得到了明顯改善。

2.5.2糖皮質(zhì)激素：查閱以往文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療SIH且取得較好效果的報(bào)道并不少見，分析其可能作用機(jī)制是：①抑制炎性因子釋放，使毛細(xì)血管通透性降低，有助于減少腦脊液漏出；②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用，有助于維持血容量，促進(jìn)腦脊液分泌。本組2例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用小劑量地塞米松靜脈滴注，亦取得不錯(cuò)效果。

2.5.3硬膜外注射0.9%氯化鈉注射液：將10～20 ml 0.9%氯化鈉注射液直接注射至硬膜外腔，迅速補(bǔ)充腦脊液以緩解癥狀。該方法為有創(chuàng)性治療，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)或脊髓損傷，應(yīng)用時(shí)需權(quán)衡利弊。

2.5.4自身硬膜外血補(bǔ)片療法：該方法被認(rèn)為是目前治療SIH的最有效方法，具體方法是抽吸10～20 ml自體靜脈血注射至硬脊膜下隙。自體靜脈血可能通過以下2種途徑發(fā)揮作用[20]：①直接壓迫硬脊膜，提高腦脊液壓力；②機(jī)化形成血凝塊填補(bǔ)硬腦膜缺損，終止腦脊液漏。根據(jù)是否明確腦脊液漏點(diǎn)后再行血補(bǔ)片治療，又分為靶向和非靶向自身硬膜外血補(bǔ)片治療。雖然靶向法療效更優(yōu)，但操作方法相對復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)更高，易出現(xiàn)脊髓損傷、無菌性腦膜炎、硬膜下血腫等并發(fā)癥。

2.5.5手術(shù)治療：對存在腦脊液漏而常規(guī)治療和自身硬膜外血補(bǔ)片療法無效的SIH患者，可行外科手術(shù)治療，包括硬脊膜外右旋糖酐注射術(shù)和經(jīng)皮纖維蛋白膠注射術(shù)等，通過手術(shù)方法修補(bǔ)腦脊液漏口，達(dá)到治愈SIH的目的。

2.5.6并發(fā)癥治療：SIH可能出現(xiàn)硬膜下血腫和靜脈竇血栓形成等并發(fā)癥。輕微硬膜下血腫無明顯癥狀，無須特殊處理，但若血腫明顯，壓迫腦組織，出現(xiàn)占位效應(yīng)及中線移位時(shí)，需外科手術(shù)干預(yù)；對并發(fā)靜脈竇血栓形成者，需給予抗凝治療。

2.6誤診原因分析 ①SIH臨床表現(xiàn)可謂“千變?nèi)f化”，但核心癥狀仍是頭痛，以體位性頭痛為典型臨床特征。部分臨床醫(yī)生對此認(rèn)識不足，或過度關(guān)注于患者偏頭痛病史，偏頭痛的診斷似乎順理成章；或困惑于患者發(fā)熱和腦膜刺激征等相關(guān)體征，病毒性腦膜炎診斷貌似成立；或糾結(jié)于硬膜下血腫和靜脈竇血栓形成等并發(fā)癥，難以做出正確的判斷；再加上部分患者缺乏典型體位性頭痛特點(diǎn)，極易導(dǎo)致誤診。②SIH影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不少患者或早期并無明顯影像學(xué)異常，或整個(gè)病程中都缺乏腦組織下垂和硬腦膜強(qiáng)化等典型影像學(xué)特征，給臨床確診帶來了一定的困難。此外，諸如MRM和腦池顯像等利于明確腦脊液漏的檢查手段在臨床上應(yīng)用不夠，且此類檢查也存在假陰性和假陽性可能，亦需要臨床醫(yī)生認(rèn)真判斷、仔細(xì)鑒別。③腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷SIH的一種重要手段，但SIH患者此項(xiàng)檢查應(yīng)用有限，一是因?yàn)樵摍z查為有創(chuàng)檢查，患者或其家屬存在顧慮，不愿配合；二是由于部分臨床醫(yī)生腰椎穿刺積極性不高，盲目依賴經(jīng)驗(yàn)治療。即使患者進(jìn)行腰椎穿刺檢查，由于部分SIH患者腦脊液壓力不低，甚至升高；或腦脊液類似病毒感染的表現(xiàn)；或存在穿刺傷，導(dǎo)致血性腦脊液，都容易造成臨床醫(yī)生誤診。

2.7防范誤診措施 ①加強(qiáng)SIH相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，既要掌握典型SIH臨床特點(diǎn)，又要總結(jié)不典型SIH相關(guān)臨床表現(xiàn)及鑒別診斷方法，不斷提高對SIH的理解和認(rèn)識。②重視病史詢問和體格檢查，善于從紛繁蕪雜的臨床資料中“抽絲剝繭”，抓住核心癥狀，開闊診斷思維。③積極完善影像學(xué)及腦脊液檢查，借助必要的醫(yī)技檢查手段，獲取更多的疾病信息，才能做出正確的診斷。④重視誤診誤治的價(jià)值，誤診往往伴隨著誤治，正如本組3例SIH，初診誤診后給予不恰當(dāng)脫水和降顱壓治療，頭痛反而加重。之后，我們及時(shí)反思：降顱壓治療后癥狀加重，是不是提示患者有低顱壓的可能呢？隨后不斷修正診療思路，最終取得了滿意治療效果。所以，誤診誤治并非毫無價(jià)值，我們要總結(jié)分析其原因，汲取其教訓(xùn)，以盡快地回到正確的診斷道路上來。