二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素凝膠治療病理性瘢痕的療效觀察

蔡小健,廖家,郭曉瑞（.廣東省中山市第二人民醫(yī)院,廣東 中山 58400；.廣東省珠海如花醫(yī)療美容機(jī)構(gòu),廣東 珠海 59000）

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)后皮膚的一種纖維過(guò)度增生性疾病。增生性瘢痕是局部組織過(guò)度增生而形成的，表現(xiàn)為高于皮面、充血潮紅且質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的斑塊。瘢痕疙瘩形成后可超出損傷區(qū)域生長(zhǎng)，呈持續(xù)性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且不會(huì)自行消退。其共同的組織學(xué)特征為成纖維細(xì)胞過(guò)度增生和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積[1]。病理性瘢痕不僅造成局部形態(tài)改變，影響外觀，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的瘙癢和（或）疼痛，影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。目前治療病理性瘢痕的主要方式有藥物涂抹、壓力療法、放射療法、激光治療、類(lèi)皮質(zhì)激素注射等手段，必要時(shí)可采用手術(shù)切除[2]。手術(shù)切除存在創(chuàng)傷大、術(shù)后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，因而臨床上通常采用保守治療。注射長(zhǎng)效激素如復(fù)方倍他米松被認(rèn)為是治療病理性瘢痕的有效途徑[3]。而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)陣激光治療可以利用激光所產(chǎn)生的精細(xì)微創(chuàng)區(qū)域，對(duì)患處進(jìn)行靶向治療，能夠快速有效地修復(fù)瘢痕[4]。復(fù)方肝素尿囊素凝膠具有抗纖維母細(xì)胞增生、抗炎癥和軟化瘢痕組織的作用。本研究擬探討點(diǎn)陣激光治療聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素凝膠治療病理性瘢痕的療效及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集我院2018年1月-2020年12月診斷為病理性瘢痕的病人共計(jì)114例，其中胸背瘢痕疙瘩患者60人，下頜區(qū)痤瘡瘢痕疙瘩30人，外傷瘢痕24人，將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素治療患者57例；對(duì)照組：采用復(fù)方倍他米松瘢痕內(nèi)注射治療患者57例。觀察組，男11例，女46例，年齡19-46歲，平均（25.3±3.1）歲，病程（1.6±0.5）年；對(duì)照組，男7例，女50例，年齡20-48歲，平均年齡（25.6±3.6）歲，病程（1.3±0.8）年。兩組一般人口學(xué)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①被診斷為病理性瘢痕；②患者自愿參加研究，且簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕期或哺乳期婦女；②合并其他急慢性代謝性疾病不宜治療者；③藥物過(guò)敏或光敏患者，或不配合治療。

1.2 儀器和主要藥物 機(jī)器：點(diǎn)陣激光設(shè)備采用KL型超脈沖CO2激光治療機(jī)（吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司），波長(zhǎng)10600nm，手具100焦距，點(diǎn)陣覆蓋率為4%。藥物：復(fù)方倍他米松注射液1ml規(guī)格。復(fù)方肝素尿囊素凝膠（康瑞保）10mg規(guī)格。1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 ①對(duì)照組：瘢痕區(qū)常規(guī)碘伏消毒，將復(fù)方倍他米松注射液1ml與2%鹽酸利多卡因注射液5ml按1∶1配比混勻藥液，用1ml注射器分點(diǎn)注射到瘢痕體內(nèi)，可見(jiàn)瘢痕組織緊張發(fā)白表現(xiàn)，拔針后，紗布包扎按壓。治療間隔為4周1次，4次為一療程。②觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用點(diǎn)陣激光與復(fù)方肝素尿囊素凝膠聯(lián)合運(yùn)用。先于患者瘢痕處外敷復(fù)方利多卡因乳膏，封包患處40min，清除利多卡因乳膏并消毒，第一步運(yùn)用點(diǎn)陣激光設(shè)備，波長(zhǎng)10600nm，手具100焦距，點(diǎn)陣覆蓋率為4%，點(diǎn)陣能量為100J/cm2，順序，根據(jù)瘢痕厚度、色澤重復(fù)2-4遍，即刻可見(jiàn)瘢痕點(diǎn)狀微白，微滲血，第二步將用鹽酸利多卡因與復(fù)方倍他米松注射液配比液，分點(diǎn)注射到瘢痕體內(nèi)，注射完畢，予復(fù)方肝素尿囊素凝膠涂抹封包2小時(shí)，治療間隔為4周1次，4次為一療程。囑患者注意保護(hù)患處，48h后方可碰水，飲食忌辛辣刺激，需防曬?；颊呓Y(jié)束治療后半年內(nèi)進(jìn)行隨訪，對(duì)其治療效果及不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 觀察指標(biāo) 采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）對(duì)患者瘢痕組織進(jìn)行評(píng)分，總分15分，分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度維度對(duì)瘢痕大小評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重[5]。

1.3.3 治療效果判定 ①顯效：80%瘢痕組織平軟或消退，無(wú)明顯瘙癢疼痛感；②有效：50%瘢痕組織大面積減退，瘙癢、疼痛癥狀明顯減輕；③無(wú)效：瘢痕外觀、癥狀改變不明顯或沒(méi)有改變。

1.3.4 不良反應(yīng)表現(xiàn) 局部皮膚萎縮，色素減退或脫失，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel2019和SAS9.4軟件對(duì)資料進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，定性資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VSS評(píng)分比較 治療后及治療后六個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組VSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VSS評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VSS評(píng)分比較(±s)

分組 治療前 治療后 治療后6個(gè)月觀察組 6.33±1.46 5.73±1.28 5.06±1.11對(duì)照組 6.20±1.13 5.09±1.18 4.78±0.90 t 0.903 2.613 2.333 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效比較 觀察組治療顯效41例、有效10例、無(wú)效6例。對(duì)照組治療顯效18例、有效13例、無(wú)效26例。觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組共出現(xiàn)兩例不良反應(yīng)，1例為色減反應(yīng)，1例為紅斑反應(yīng)；對(duì)照組共出現(xiàn)7例不良反應(yīng)，其中皮膚局部萎縮2例，皮膚局部萎縮并毛細(xì)血管擴(kuò)張2例，色素減退3例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%低于對(duì)照組的12.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.533，P＜0.05）。

3 討論

病理性瘢痕是由于膠原蛋白過(guò)度增生和結(jié)構(gòu)異常，其表面一般呈粉紅色，伴有瘙癢或疼痛感，較為堅(jiān)硬可伴有隆起，一般不能自行消退[2]。病理性瘢痕常見(jiàn)于外傷、手術(shù)切口、燒灼傷、皮膚穿刺活檢、如帶狀皰疹等皮膚病，甚至疫苗接種均可導(dǎo)致病理性瘢痕形成[6-8]。

目前國(guó)內(nèi)外治療病理性瘢痕的主要方式有手術(shù)切除、藥物治療、激光治療、傳統(tǒng)按壓治療等[9]。糖皮質(zhì)激素抑制了α2微球蛋白，進(jìn)而抑制膠原酶，通過(guò)這種機(jī)制，復(fù)方倍他米松注射液治療可促進(jìn)膠原蛋白分解和瘢痕改善[10]。既往應(yīng)用曲安奈德、復(fù)方倍他米松等激素類(lèi)藥物進(jìn)行瘢痕內(nèi)注射治療，由于激素不良反應(yīng)較大，易導(dǎo)致治療部位皮膚萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，長(zhǎng)期用量過(guò)大會(huì)引起全身的不良反應(yīng)。近年來(lái)，多種治療手段的聯(lián)合使用治療瘢痕，越發(fā)得到重視。點(diǎn)陣激光治療被認(rèn)為在改善瘢痕組織硬度和本身質(zhì)地方面有一定的療效[11]。有研究表明，CO2激光對(duì)于增生性瘢痕的改善明顯，表現(xiàn)為激光處理后，表皮厚度顯著增加，且角質(zhì)層也變薄，不規(guī)則膠原蛋白帶被有規(guī)律組織的新膠原蛋白原纖維替換，使真皮膠原正?；?。還可通過(guò)降低TGF-β1減少膠原蛋白的合成及ECM的沉積，從而達(dá)到減輕或抑制增生性瘢痕的目標(biāo)[12]。點(diǎn)陣激光治療瘢痕的作用機(jī)制在于利用點(diǎn)陣式光熱作用，經(jīng)激光產(chǎn)生多個(gè)纖維治療孔，組織中的水作為靶物質(zhì)，經(jīng)激光照射后吸收能量，形成柱形機(jī)構(gòu)微小熱損傷區(qū)，對(duì)真皮深層膠原蛋白增生進(jìn)行刺激，加速皮膚損傷修復(fù)，同時(shí)保持微孔周?chē)つw完好，具有安全性高、起效快和恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。二氧化碳點(diǎn)陣激光可達(dá)真皮層，通過(guò)治療區(qū)域光熱作用刺激成纖維細(xì)胞肽鍵溶解并重新組合，改善皮膚成纖維細(xì)胞排列紊亂現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)全層皮膚重建[13]。因其直達(dá)真皮的微孔道，因此采用點(diǎn)陣激光照射皮膚后即刻給予外用藥物，可以增強(qiáng)局部藥物的吸收。復(fù)方肝素尿囊素凝膠是洋蔥、尿囊素以及肝素鈉等有效成分的混合物，具有抗纖維母細(xì)胞增生、抗炎癥和軟化瘢痕組織的作用。張巋[14]等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用康瑞保凝膠治療瘢痕面積較治療前有明顯減少，瘢痕硬度評(píng)分和瘙癢評(píng)分較治療前也明顯降低。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，激光聯(lián)合激素類(lèi)藥物對(duì)病理性瘢痕治療效果較好，而激光治療本身也有著創(chuàng)面小、易恢復(fù)的特點(diǎn)[3]。本次研究通過(guò)采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素治療病理性瘢痕的患者，其VSS評(píng)分顯著低于單純注射復(fù)方倍他米松治療的患者，其治愈率也均高于后者，且經(jīng)過(guò)半年隨訪后，其療效仍然較好[15-16]。

單純使用激光治療病理性瘢痕可能會(huì)引起皮膚紅腫等并發(fā)癥[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素治療，可以有效提高治療效果，并減少激素的用量及其并發(fā)癥。說(shuō)明該治療方式能有效控制治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)[18]。在治療中觀察到，二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素治療增生性瘢痕較瘢痕疙瘩起效快、復(fù)發(fā)率低，這或許與瘢痕疙瘩的性質(zhì)有關(guān)，在治療瘢痕疙瘩上，或許還需要進(jìn)一步的探討[19-20]。

綜上所述，采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方倍他米松與復(fù)方肝素尿囊素治療病理性瘢痕療效較好，能有效地治療病理性瘢痕，有望使患者的病變得到改善。但本次研究收集樣本量較少，未來(lái)應(yīng)采用擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該療法療效。