下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在急性心肌梗死病人PCI術(shù)后早期康復(fù)中的應(yīng)用

彭 瑩，涂 惠，熊曉云，郭 婷，熊艷奉，喻 琴，徐文君，程 婷

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》顯示，急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）死亡率呈上升趨勢(shì)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）已成為急性心肌梗死病人再灌注治療的有效手段[1]。2017年統(tǒng)計(jì)顯示，ST段抬高型心肌梗死直接行PCI者占42.2%。然而PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程[2]。大量循證證據(jù)表明，早期心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR)可以改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化生物學(xué)進(jìn)程[3]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，已有研究表明，PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著改善臨床預(yù)后，提高日常生活質(zhì)量[4]。已有多個(gè)國(guó)家和國(guó)際臨床指南推薦PCI術(shù)后病人參與運(yùn)動(dòng) 康 復(fù)[5]。下 肢 被 動(dòng) 運(yùn) 動(dòng)（passive leg movement，PLM）是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式之一，對(duì)病人康復(fù)有重要意義。目前，有關(guān)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于急性心肌梗死病人PCI術(shù)后早期心臟康復(fù)的效果研究甚少[6]。因此，本研究通過(guò)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，制定下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)個(gè)性化心臟康復(fù)策略，對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行綜合評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月—2021年9月我院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死PCI術(shù)后病人100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院（AHA/ACC）的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI；心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史；存在認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)障礙；患有嚴(yán)重的心臟合并癥（惡性心律失常、肺水腫、心源性休克等）；雙下肢由于醫(yī)療原因或其他原因無(wú)法活動(dòng)；經(jīng)醫(yī)師評(píng)估病情嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組50例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人PCI術(shù)后給予合理膳食干預(yù)、常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)。試驗(yàn)組病人PCI術(shù)后給予合理膳食干預(yù)、常規(guī)藥物治療和下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為避免兩組病人相互沾染，將兩組病人安排在同一病區(qū)的不同病房。具體方法如下。

1.2.1 對(duì)照組 病人PCI術(shù)后給予合理膳食干預(yù)、常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)，不進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后當(dāng)日，病人返回病房后臥床休息，主動(dòng)翻身；術(shù)后第1天，中高危病人平臥休息，低危病人取半臥位；術(shù)后第2天，中高危病人取半臥位，低危病人取床邊坐位；術(shù)后第3天，中高危病人取床邊坐位，低危病人于床下站立并行床邊移動(dòng)；術(shù)后第4天，中高危病人于床下站立，可在他人監(jiān)護(hù)下自行在床邊移動(dòng)，低危病人在病房?jī)?nèi)近距離走動(dòng)；術(shù)后第5天，中高危病人在他人監(jiān)護(hù)下在病房?jī)?nèi)近距離走動(dòng)，低危病人在病房?jī)?nèi)及走廊走動(dòng)；術(shù)后第6天和第7天，病人在室內(nèi)及走廊走動(dòng)，活動(dòng)量較之前增加。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 制定下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案 PCI術(shù)后給予病人合理膳食干預(yù)及常規(guī)藥物治療，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練從術(shù)后第1天開始，為期7 d。運(yùn)動(dòng)器械為中國(guó)康伊家智能健身車（型號(hào)HM-002）。運(yùn)動(dòng)量測(cè)定：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使用心率儲(chǔ)備測(cè)定，此法不受藥物（β受體阻滯劑等）影響，正常靶心率=（最大心率?靜息心率）×靶強(qiáng)度%+靜息心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：低危病人，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)每次20 min，后期視情況延長(zhǎng)至每次30～60 min，每日2次，每周7 d；中高危病人，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)每次15 min，后期視情況延長(zhǎng)至每次30～60 min，每日1次，若病人訴運(yùn)動(dòng)量較大出現(xiàn)不適，間隔1 d進(jìn)行。操作方法：①準(zhǔn)備活動(dòng)期做靜態(tài)伸展運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)得到輕度刺激，約2 min。②踏車運(yùn)動(dòng)期做被動(dòng)踏車運(yùn)動(dòng)，低危病人初始轉(zhuǎn)數(shù)定為40 RPM，中高危病人定為30 RPM，每10 min增加10 RPM直至靶心率，達(dá)到靶心率后，持續(xù)運(yùn)動(dòng)5～20 min。若計(jì)劃時(shí)間內(nèi)未能達(dá)到靶心率則以病人感覺為繼續(xù)活動(dòng)指標(biāo)，如低危病人自我感覺稍用力（Brog評(píng)分13～14分），或中高危病人自我感覺用力輕微（Brog評(píng)分11～12分），可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)5～20 min。③恢復(fù)期逐漸降低轉(zhuǎn)速并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)3～10 min。

1.2.2.2 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練管理原則 ①方案實(shí)施原則：本方案進(jìn)行個(gè)體化實(shí)施，根據(jù)是否達(dá)到靶心率及病人自身情況決定每次康復(fù)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間，每一階段運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間均可適當(dāng)減少或增加。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施前需對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層評(píng)估，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程中需再次進(jìn)行評(píng)估（危險(xiǎn)因素、Brog評(píng)分等），根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練必須在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。②暫?；顒?dòng)指標(biāo)：高危病人每次訓(xùn)練后休息15～30 min，訓(xùn)練要在可耐受前提下進(jìn)行，如遇以下情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，然后視情況延長(zhǎng)康復(fù)程序：心率≥110/min；活動(dòng)時(shí)ST段上移≥0.2 mV或下移≥0.1 mV；收縮壓上升≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）或收縮壓不升高反而降低；出現(xiàn)胸痛、氣短、面色蒼白、心悸、大汗等表現(xiàn)；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；病人主訴希望停止運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前（術(shù)后6 h）和干預(yù)后（出院前12 h）收集病人左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)病人日常生活自理能力、焦慮和抑郁情況。由于病人PCI術(shù)后短期不適合進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，故峰值攝氧量（Peak VO2）只收集干預(yù)后（出院前12 h）數(shù)據(jù)。其中，LVEF和LVEDD采用超聲心動(dòng)圖機(jī)測(cè)定。日常生活自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，總分為0～100分，分值越高表示自理能力越好，100分為完全自理。焦慮、抑郁采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)，均由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，≥70分為重度焦慮或抑郁。Peak VO2采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)量，用于評(píng)價(jià)心功能和康復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，呈正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（見表2）

表2 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（±s）

表2 兩組病人LVEF、LVEDD、Peak VO2比較（±s）

①采用t'檢驗(yàn)。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P例數(shù)50 50干預(yù)前57.78±3.00 58.10±2.78?0.561 0.576 LVEF（%）干預(yù)后65.07±3.09 59.85±3.05 8.501<0.001干預(yù)前67.88±2.66 69.12±4.74?1.607 0.112 LVEDD(mm)干預(yù)后62.99±3.38 69.46±4.90?7.686①<0.001 Peak VO2[mL/(min·kg)]21.45±1.25 19.70±1.22 7.086<0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)、SAS和SDS評(píng) 分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)、SAS和SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)、SAS和SDS評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P例數(shù)50 50干預(yù)前55.10±2.94 54.80±3.19 0.489 0.626 Barthel指數(shù)干預(yù)后96.10±2.91 88.40±2.56 14.044<0.001干預(yù)前58.60±3.19 57.86±2.65 1.262 0.210 SAS評(píng)分干預(yù)后53.41±2.23 54.87±2.45?3.116 0.002干預(yù)前48.98±4.38 49.62±5.25?0.662 0.510 SDS評(píng)分干預(yù)后42.81±4.54 44.59±4.31?2.015 0.047

3 討論

3.1 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能的影響 已有研究發(fā)現(xiàn)，下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可在不加快新陳代謝的同時(shí)，提高心排血量、心率、心搏量及腿部血流量，并降低平均動(dòng)脈壓[7-8]。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上輔助下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于提高心力衰竭病人心功能，加快康復(fù)。楊衛(wèi)衛(wèi)等[9]在影響冠心病PCI術(shù)后心功能的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的病人LVEF較高，LVEDD較低。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方能夠使病人增加最大攝氧量和耐力，改善內(nèi)皮功能及血脂、血壓[10]。范秋季等[11]等對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周后的心肺功能指標(biāo)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4周后病人Peak VO2提高，有利于心肺功能恢復(fù)。本研究顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組LVEF較對(duì)照組高，LVEDD較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組Peak VO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于改善急性心肌梗死PCI術(shù)后病人心臟功能。

3.2 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后病人焦慮、抑郁情緒的影響 已有研究表明，焦慮、抑郁癥狀會(huì)對(duì)冠心病病人結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。運(yùn)動(dòng)對(duì)抗焦慮、抑郁情緒具有積極作用，有利于加快術(shù)后康復(fù)[13]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)不僅能改善病人焦慮、抑郁情緒，而且能提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生存期[14]。邵利輝等[15]發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)能夠改善PCI術(shù)后病人心理癥狀，提高病人生活質(zhì)量，預(yù)防“雙心病”發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組病人SAS、SDS得分均低于對(duì)照組（P<0.05），表明下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可緩解急性心肌梗死PCI術(shù)后病人的焦慮、抑郁情緒。

3.3 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后病人日常生活自理能力的影響 已有研究顯示，行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善病人日常生活自理能力[16]。劉琳等[13]對(duì)心臟瓣膜術(shù)后病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)踏車運(yùn)動(dòng)能提高病人生存質(zhì)量，保證病人安全。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組病人Barthel指數(shù)得分高于對(duì)照組（P<0.05）。表明下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效提高急性心肌梗死PCI術(shù)后病人日常生活自理能力。

3.4 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的安全性 踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是簡(jiǎn)單、可靠的下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，且適當(dāng)強(qiáng)度的訓(xùn)練具有安全性。下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠保障急性心肌梗死PCI術(shù)后病人安全。已有研究顯示，病人PCI術(shù)后12 h即可下床活動(dòng)，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有利于增加心臟康復(fù)效果，且不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13,17]。適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和建立側(cè)支循環(huán)，增加心排血量。但當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大時(shí)，會(huì)使心率過(guò)快，從而縮短左心室充盈時(shí)間，導(dǎo)致心排血量減少[18-19]。提示，踏車訓(xùn)練過(guò)程中也要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病人情況，根據(jù)病人耐受情況，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

4 小結(jié)

基于運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層制定的下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的早期康復(fù)方案安全、有效，能改善急性心肌梗死PCI術(shù)后病人心功能、促進(jìn)自理能力提升、緩解焦慮和抑郁情緒，從而改善生活質(zhì)量。但本研究時(shí)間較短，未來(lái)還需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探索其康復(fù)效果。