壓力性損傷預防和治療循證指南的意見總結

楊龍飛，齊敬晗，劉佳琳，馬夢寧，倪翠萍，劉秀萍，劉 宇

中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧 110122

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，可能與醫(yī)療設備或其他物體有關[1]。已有研究顯示，全球1 366 848例病人中，合并后的壓力性損傷總體患病率為12.8%，處于較高水平[2]；我國近年壓力性損傷相關研究數(shù)量不斷上升[3]，但其預防并未達到預期效果[4]。壓力性損傷一旦發(fā)生，不僅會給病人帶來疼痛、感染、醫(yī)療費用增加等負面影響，嚴重者還會導致病人死亡。Bankert等[5]研究就表明，如果提供循證護理，可以在整個護理過程中更有效地預防或治療壓力性損傷。臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）是針對病人特定臨床問題，基于系統(tǒng)評價形成的證據(jù)，是對各種備選方式進行全面的利弊分析后提出的指導意見[6]，是促進醫(yī)療實踐改革的重要參考文件[7]，對指導臨床實踐操作、促進科學決策、提高醫(yī)療護理質(zhì)量起著重要作用。指南的質(zhì)量影響著指南的推廣和應用[8]，低質(zhì)量指南可能誤導醫(yī)護人員[9]，為病人帶來不必要的醫(yī)療風險。本研究利用臨床指南研究與評估工具（Appraisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[10]對目前發(fā)布的壓力性損傷預防和治療臨床實踐循證指南進行質(zhì)量評價，以期促進高質(zhì)量指南的傳播與應用，推動指南質(zhì)量的持續(xù)改進。同時，本研究還匯總了近年指南中含義相同和互斥的推薦意見，旨在加強壓力性損傷臨床預防與護理規(guī)范、制訂臨床管理政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①文獻類型為循證指南；②語言為中英文；③文獻內(nèi)容與壓力性損傷預防和治療相關。排除標準：①指南介紹、相關會議摘要、快速參考指南或指南解讀等信息不全的指南相關文件或文獻；②國外指南的翻譯版本；③重復發(fā)表的指南。

1.2 檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站及相關專業(yè)網(wǎng)站。數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、PubMed、OVID、CINAHL、Web of Science、EMbase。指南網(wǎng)站：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、國際指南網(wǎng)絡（Guideline International Network,GIN）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、安大略省注冊護士學會（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、澳大利亞國家衛(wèi)生醫(yī)學研究理事會（National Health and Medical Research Council,NHMRC）、醫(yī)脈通。專業(yè)學會網(wǎng)站：國際傷口造口失禁護士協(xié)會（Wound，Ostomy,and Continence Nurses Society,WOCN）、歐洲傷口管理協(xié)會（European Wound Management Association,EWMA）、國際傷口網(wǎng)（Wounds International,WI）、歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP）、美國壓力性損傷咨詢委員會（National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP）、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（Pan-Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）、澳大利亞傷口管理協(xié)會（Australian Wound Management Association,AWMA）、新西蘭傷口護理協(xié)會（The New Zealand Wound Care Society,NZWCS）、傷口愈合協(xié)會（Wound Healing Society,WHS）、日本壓瘡學會（The Japanese Society of Pressure Ulcers,JSPU）。檢索時限均為建庫至2020年8月7日。中文檢索詞包括壓瘡、壓力性損傷、壓力性潰瘍、褥瘡和指南。英文檢索 詞 包 括pressure ulcer*、pressure injur*、pressure sore*、bedsore*、decubitus ulcer*和guideline。采用主題詞與自由詞相結合的形式進行檢索。以PubMed為例，檢索公式為：("pressure ulcer"[MeSH Terms]OR"pressure injur*"[Title]OR"pressure sore*"[Title]OR"bedsore*"[Title]OR "decubitus ulcer*"[Title])AND"guideline*"[Title]。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究者按照文獻納入與排除標準，依次閱讀文獻題目、摘要、全文進行獨立篩選，并將結果進行交叉核對，如遇分歧，則討論解決或由第3名研究者裁決。使用Excel表格提取資料，包括作者、發(fā)布/更新時間、開發(fā)機構、國家、參考文獻數(shù)。

1.4 指南質(zhì)量評價 由4名接受過循證護理培訓的研究者使用AGREEⅡ對指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性6個領域的23個條目及總體質(zhì)量進行評價，并給出是否推薦在實踐中使用該指南的意見。每個條目按7分進行評價，“很不同意”計1分，“非常同意”計7分，得分越高表示指南對該條目考慮的越周全。以標準化百分比作為各領域最終得分，各領域標準化百分比＝[(實際得分?最小可能得分)/(最大可能得分?最小可能得分)]×100%，得分百分比越大表明指南質(zhì)量越高。結合指南各領域得分及研究者的最終判斷，將指南推薦分為3個級別：A級（推薦）即指南6個領域標準化百分比得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級（修改后推薦）即有標準化百分比得分<60%的領域，且標準化百分比得分≥30%的領域數(shù)≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用；C級（不推薦）即標準化百分比得分<30%的領域數(shù)≥3個，其指南制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差，暫時不推薦[11]。

1.5 數(shù)據(jù)分析與資料整合 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。采用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗4名指南質(zhì)量評價員評價結果的一致性，ICC為0.00～1.00，ICC<0.40表示一致性較差，ICC為0.40～0.75表示一致性一般，ICC>0.75表示一致性較高。采用均數(shù)和最大值、最小值表示納入指南各領域標準化得分的集中趨勢和離散程度。對近5年壓力性損傷臨床實踐指南中含義相同和互斥的推薦意見進行匯總，匯總過程中選擇最簡潔、清晰的表述概括這一推薦意見。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 初步檢索到717篇文獻，根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，最終納入指南11篇[1,12-21]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入指南的基本特征 納入的11篇指南[1,12-21]均由國外權威機構開發(fā)，指南內(nèi)容均與壓力性損傷預防、治療等相關，其中1篇指南[12]針對脊髓損傷病人開發(fā)。納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 納入指南的一致性及質(zhì)量評價結果

2.3.1 ICC一致性檢驗 4名研究者對11篇指南[1,12-21]進行質(zhì)量評價的ICC值均>0.75，一致性較高。詳見表2。

表2 ICC一致性檢驗結果

2.3.2 指南質(zhì)量評價 采用AGREEⅡ對指南的6個 領域及總體質(zhì)量進行評價，結果見表3。

表3 納入指南各領域得分及總體質(zhì)量評價結果

2.3.2.1 范圍和目的 本領域主要考察指南的總目的、指南涵蓋的衛(wèi)生問題、適用人群（病人、公眾等）。該領域標準化百分比均值為76.67%（51.71%～90.28%），所有指南均較好地報告了總目的和涵蓋的衛(wèi)生問題，其中，4篇指南[14,17-18,21]在報告指南涵蓋的衛(wèi)生問題時，給出了臨床具體問題，表達較清晰；9篇指南[1,12-15,17-18,20-21]對 指 南 適 用 人 群 進 行 了 明 確 說 明；2篇指南[16,19]報告不明確。

2.3.2.2 參與人員 本領域主要考察指南開發(fā)小組包括的所有相關專業(yè)人員、收集目標人群（病人、公眾等）的觀點和選擇意愿、明確規(guī)定指南的使用者。該領域標準化百分比均值為62.88%（38.89%～86.11%），10篇指南[1,12-14,16-21]給出了指南制定小組的名單、所 在 機構，且均有方法學專家參與，其中，7篇指南[1,12-14,17-18,21]給出了小組成員在本次指南制定中擔任的職務；1篇指南[15]未給出指南制定小組成員的任何信息。6篇指南[1,12,15,17-18,20]報 告 了 目 標 人 群 參 與，其 中，4篇 指南[1,17-18,20]詳細報告了是如何收集目標人群的意愿和選擇，如在線調(diào)查問卷、網(wǎng)絡在線調(diào)查、查閱文獻等；5篇指南[13-14,16,19,21]未考慮目標人群的觀點和選擇；10篇指南[1,12-20]明確了指南使用對象。

2.3.2.3 嚴謹性 本領域主要考察指南制定方法學過程的嚴謹程度。該領域標準化百分比均值為66.14%（43.75%～83.33%）,僅5篇指南[13-14,17-18,20]報告了證據(jù)檢索策略的細節(jié)；10篇指南[1,12-14,16-21]報告了檢索時證據(jù)的納入和排除標準，但均未對納入和排除標準的理由進行詳細解釋；所有指南均描述了證據(jù)強度和局限性，但對證據(jù)局限性的描述均不夠清晰明確；10篇指南[1,12-20]闡述了指南形成推薦意見的方法，但其方法描述得詳細度還需加強，其中，僅2篇指南[17-18]說明了使用投票的方法解決分歧；所有指南在形成推薦意見過程中均不同程度地考慮了對健康的益處、不良反應和風險；除2014年的NICE指南[15]外，其他指南均在推薦意見下進行了證據(jù)討論，并標注了參考文獻，構建了推薦意見和支持證據(jù)之間的明確聯(lián)系；2篇指南[12-13]未提及外審，3篇指南[15,19,21]只提及有指南外審這一過程，未對外審過程細節(jié)進行描述；另外，6篇指南[1,14,16-18,20]描述了外審過程，其中，2013年的KCE指南[14]對此條目的說明非常全面，不僅給出了外審人員名單及研究領域，介紹了外審方法（評分量表法）和過程，還提供了如何將外審結果應用到指南的制定中等信息；9篇指南[1,13-18,20-21]說明了未來更新的時間和前提條件，但 均未闡明具體更新方法。

2.3.2.4 清晰性 本領域主要考察指南推薦意見的語言表達、結構及表現(xiàn)形式。該領域標準化百分比均值為73.11%（58.33%～86.11%），只有1篇指南[17]在該領域標準化百分比<60%，為58.33%，其余指南均≥60%，表明大部分指南的推薦意見詳細，容易辨識，且列出了針對某一衛(wèi)生問題的不同選擇。納入指南對推薦意見的展現(xiàn)形式各不相同，如將推薦意見進行匯總、字體加粗、放在醒目顏色的方框內(nèi)、加用灰色底紋背景等。

2.3.2.5 應用性 本領域主要考察指南應用時的促進和障礙因素、應用推薦意見的材料或工具、實施推薦意見時的潛在資源投入以及是否提供了審計標準。該領域標準化百分比均值為37.50%（14.58%～81.25%），在6個領域中最低。5篇指南[12-13,17-18,21]在此領域標準化百分比≤30%，2篇指南[1,20]在此領域的標準化百分比≥60%，也只有這2篇指南[1,20]涉及了指南應用時的促進與障礙因素，但其描述不夠清晰，且不易在指南中發(fā)現(xiàn)；5篇指南[1,15-16,20-21]提供了促進證據(jù)臨床轉化的材料或工具，如快速參考手冊、決策樹、指南應用指導手冊、評估工具等；5篇指南[1,15-18]考慮了推薦意見實施時的潛在資源投入；2篇指南[1,20]給出了明確、詳細的監(jiān)控和審查指標。

2.3.2.6 獨立性 本領域主要考察指南聲明關于所涉及的利益沖突的情況。該領域標準化百分比均值為63.45%（0.00%～97.92%），其中,3篇指南[12-13,19]均未聲明贊助單位觀點未影響指南制定過程及指南開發(fā)小組成員利益沖突問題，而其余8篇指南[1,14-18,20-21]都進行了明確報告。對于采取什么措施可以使利益沖突對指南開發(fā)或推薦意見形成的影響降低到最小這一問題，2014年的JSPU指南[16]提到，如果發(fā)現(xiàn)任何成員與任何推薦意見有利益沖突，則請該成員放棄投票權；2016年的RNAO指南[20]則在制定過程中，要求小組成員定期上報關于個人財務、興趣等信息，其他指南均未提及這一問題。

2.3.2.7 指南的總體質(zhì)量評價 11篇指南[1,12-21]在AGREEⅡ評價工具6個領域的標準化百分比均值分別為76.67%、62.88%、66.14%、73.11%、37.50%、63.45%，指南總體質(zhì)量均較好。其中,9篇指南[12-19,21]推薦分級為B級，即建議修改后使用；2篇指南[1,20]的推薦意見為A級，可直接使用。

2.4 2015年以來發(fā)布/更新的壓力性損傷指南推薦意見對比 對2015年以來發(fā)布/更新的6篇壓力性損傷指南[1,17-21]中含義相同的推薦意見進行對比和匯總后發(fā)現(xiàn)，指南較注重壓力性損傷風險評估、皮膚和組織評估、預防性皮膚護理、營養(yǎng)在壓力性損傷防治中的應用、體位變換、支撐面、壓力性損傷的評估和愈合監(jiān)測、疼痛評估和治療、清洗和清創(chuàng)術、傷口敷料、生物物理治療、手術治療、組織與管理方面，共形成32條公認的推薦意見，詳見表4。同時，也存在有爭議的推薦意見：①2015年的WHS指南[19]認為高壓氧治療壓力性損傷的傷口愈合無統(tǒng)計學意義，需進一步研究、評估高壓氧治療療效；2018年的JDA指南[21]增加了研究證據(jù)，推薦使用高壓氧治療壓力性損傷。②2016年的RNAO指南[20]不建議使用激光治療壓力性損傷；2018年的JDA指南[21]在增加研究證據(jù)的基礎上推薦使用低功率激光治療壓力性損傷。

（續(xù)表）

3 討論

3.1 納入指南總體質(zhì)量較好，應用性領域有待提高本研究納入的11篇指南[1,12-21]總體質(zhì)量均較好，范圍和目的、清晰性2個領域得分較高，應用性領域得分最低，說明在指南制定過程中對其臨床應用時可能遇到的促進與障礙因素關注較少，缺乏將推薦意見轉化為臨床實踐操作的輔助工具和潛在資源，未考慮對推薦意見應用效果的考評標準。指南的有效傳播是實現(xiàn)指南中推薦意見最佳臨床實踐的第1步[22]，但若沒有有效的指南實施策略，其推薦意見在臨床中的應用及推廣就會相對緩慢，致使有效的干預措施不能及時用于病人實際照護中[23]，進而出現(xiàn)實踐效率低、照護效果不佳以及衛(wèi)生資源浪費等現(xiàn)象[24]。因此，實現(xiàn)指南的有效實施，考慮指南實施過程中的注意事項是指南制定小組必須思考的重要環(huán)節(jié)，且在指南中做好應用性領域的相關報告也是加速其研究成果轉化為臨床價值的有效手段之一。

3.2 公認推薦意見的臨床操作規(guī)范有待加強，互斥推薦意見有待進一步研究 本研究匯總了2015年以來發(fā)布/更新的指南中公認的13個方面的32條推薦意見。在臨床實踐中，不論是在醫(yī)院還是社區(qū)，壓力性損傷的預防和護理行為均存在滯后性，憑主觀經(jīng)驗評估風險、翻身執(zhí)行率低、減壓工具使用率低、局部使用氣墊圈、按摩發(fā)紅處皮膚以及對壓力性損傷的疼痛及創(chuàng)面處理不規(guī)范等[25-27]問題較多，與表4中的推薦意見相違背。循證護理實踐是未來護理實踐的必然趨勢[28]，臨床工作者應加強指南中公認的推薦意見的臨床操作規(guī)范，并應關注其他最新且質(zhì)量較高的研究證據(jù)，對其進行適用性評價后[29]，開展本土化循證實踐。另外，2019年EPUAP等的指南[1]提及了表4中的大部分公認推薦意見，該指南推薦意見和證據(jù)討論較全面、詳細，同時針對推薦意見給出了實施注意事項，對臨床實踐具有重要意義。

2015年以來發(fā)布/更新的指南存在2處較大的爭議，即是否可采用高壓氧和激光法治療壓力性損傷。最新的壓力性損傷指南[1]未對高壓氧和激光治療提出明確推薦意見，而在證據(jù)討論中提及尚無充足證據(jù)證明使用高壓氧治療壓力性損傷的有效性，且激光治療的有效性證據(jù)也存在矛盾。可見，是否可使用高壓氧和激光法治療壓力性損傷仍需高質(zhì)量研究進一步探索。

3.3 開發(fā)適合我國的循證指南 本研究納入的11篇指南[1,12-21]均來自國外。2020年10月，北京護理學會手術室專業(yè)委員會發(fā)布《術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識》[30]，但我國尚未制定適合我國國情與醫(yī)療環(huán)境的壓力性損傷相關循證實踐指南。故我國學會機構與壓力性損傷領域專家等應積極合作，借鑒國外高質(zhì)量指南制定經(jīng)驗，結合我國醫(yī)療政策、文化習俗等，參考AGREEⅡ工具評價條目，制定適用于我國的高質(zhì)量壓力性損傷指南，并定期更新。我國指南的開發(fā)不僅會使我國醫(yī)護人員更容易獲取壓力性損傷的最佳證據(jù)，也可間接地在組織層面促進最佳證據(jù)的臨床轉化，更好地改善我國醫(yī)療機構中壓力性損傷預防和護理效果，減少壓力性損傷發(fā)生風險。

4 小結

本研究納入的壓力性損傷相關循證指南質(zhì)量普遍較好，其推薦意見對壓力性損傷的預防與治療有一定指導價值。醫(yī)護人員應加強對近年指南中公認推薦意見的臨床實施，進行高質(zhì)量研究對有爭議的證據(jù)進行進一步探索。我國學會機構與壓力性損傷領域專家等應基于國外高質(zhì)量指南進行本土化循證研究，早日構建適合我國實際的壓力性損傷循證指南，以便我國醫(yī)護人員更便捷、有效地了解與實施最佳證據(jù)，規(guī)范臨床操作。