口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)證據(jù)總結(jié)

夏佳琳，侯黎莉，李 麗，邢唯杰，郭星銅，彭雪沛，陳衛(wèi)宏

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 610075；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院

口腔癌是最常見(jiàn)的頭頸部癌癥，原發(fā)腫瘤的解剖位置包括唇、舌、上下頜牙齦、磨牙后三角、口底、硬腭及舌前2/3，其發(fā)病率和致死率逐年上升，2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，口腔癌有377 713例新發(fā)病例，177 757例死亡病例[1]。口腔癌的治療方式主要是手術(shù)、放療和（或）化療，吞咽障礙（deglutition disorders）是術(shù)后病人最常見(jiàn)的癥狀[2]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[3]，在頭頸部癌癥病人中發(fā)生率為40%～50%[4-5]。吞咽障礙不僅會(huì)嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，造成營(yíng)養(yǎng)不良、心理與社會(huì)交往障礙等問(wèn)題[6]，還會(huì)導(dǎo)致致命并發(fā)癥，如吸入性肺炎[7]。國(guó)內(nèi)外吞咽障礙研究多與腦卒中、鼻咽癌等疾病相關(guān)，針對(duì)口腔癌病人的證據(jù)總結(jié)較缺乏。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙的評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)因素及康復(fù)方法的高級(jí)別證據(jù)，并經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后提取與匯總最佳證據(jù)主題，以期為證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化提供資源準(zhǔn)備及重要依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙進(jìn)行積極、有效的管理。

1 資料與方法

根據(jù)證據(jù)總結(jié)方法，通過(guò)以下6個(gè)步驟[8]總結(jié)證據(jù)。

1.1 構(gòu)建臨床循證問(wèn)題 采用PIPOST模式[9]構(gòu)建循證問(wèn)題。①臨床轉(zhuǎn)化的目標(biāo)人群為口腔癌術(shù)后病人；②干預(yù)方法包括吞咽障礙評(píng)估、影響因素篩查、吞咽功能訓(xùn)練、代償進(jìn)食技巧等；③應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為口腔腫瘤門診及病房醫(yī)務(wù)人員；④結(jié)局指標(biāo)為病人吞咽功能康復(fù)率、生活質(zhì)量、滿意度等；⑤證據(jù)實(shí)施場(chǎng)所為口腔腫瘤病房及門診；⑥證據(jù)資源種類為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為口腔癌術(shù)后吞咽障礙病人；②公開(kāi)發(fā)表的指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③發(fā)表時(shí)間為2010年1月—2021年6月；④語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獲取全文和質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)；②同一內(nèi)容重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型[10]，從金字塔頂端向底端依次檢索。計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)、相關(guān)組織機(jī)構(gòu)網(wǎng)站和部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)，包括JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJBest Practice、Cochrane library、國(guó)際指南 協(xié)作組（Guideline International Network,GIN）網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網(wǎng) 站、新西蘭指南協(xié) 作 組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）網(wǎng)站、歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)(European Society for Swallowing Disorders)網(wǎng)站、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)、世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHO ICTRP）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等。檢索日期為2010年1月1日—2021年6月30日。中文檢索以“頭頸癌”“口腔癌”“舌癌”“吞咽障礙”“吞咽困難”“進(jìn)食障礙”“評(píng)估”“預(yù)防”“風(fēng)險(xiǎn)因素”“康復(fù)”“管理”“護(hù)理”“指南”“專家共識(shí)”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”為檢索詞；英文檢索以“head and neck neoplasms”“mouth neoplasms”“oral neoplasm”“oral cancers”“deglutition disorders”“dysphagia”“management”“prevention”“nursing”“assessment”“evaluation”“guideline”“consensus”“systematic review”“meta-analysis”“summary of evidence”等為檢索詞。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)納入文獻(xiàn)類型，選用相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，研究者均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的循證培訓(xùn)。①指南：由4名研究者采用英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[11]獨(dú)立評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，如有分歧，通過(guò)討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)＜夜沧R(shí)：由2名研究者采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心（2016）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[12]獨(dú)立評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)＜夜沧R(shí)，如有分歧，通過(guò)討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.5 證據(jù)匯總與分級(jí) 由2名研究者逐篇閱讀納入文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)證據(jù)來(lái)源，并根據(jù)主題對(duì)證據(jù)匯總。證據(jù)提取同時(shí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)并交叉核對(duì)，如有分歧，通過(guò)討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。對(duì)來(lái)源于指南的已標(biāo)注證據(jù)級(jí)別和分級(jí)系統(tǒng)的證據(jù)，直接提取其證據(jù)等級(jí)；對(duì)來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)的證據(jù)，即未分級(jí)證據(jù)，采用JBI（2014版）證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[13]對(duì)其進(jìn)行等級(jí)劃分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征 共檢索到304篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入EndNote文獻(xiàn)管理軟件去重后，由2名研究者分別閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，篩選過(guò)程中2名研究者遇到分歧均通過(guò)協(xié)商解決。最終納入23篇文獻(xiàn)[5-6,14-34]，其 中，指 南 5 篇[5,14,23-24,30]，專 家 共 識(shí) 5篇[17-18,20,31,34]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)13篇[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]。文 獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 證據(jù)概況與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入13篇系統(tǒng)評(píng) 價(jià)[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]，其 中，3篇[19,21-22]未 對(duì) 可 能 的 發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，其余大部分條目評(píng)價(jià)結(jié)果較好。共納入5篇專家共識(shí)[17-18,20,31,34]，整體質(zhì)量高。共納入5篇指南[5,14,23-24,30]，AGREEⅡ各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為：范圍和目的70.00%～91.00%，參與人員37.50%～90.00%，制定的嚴(yán)謹(jǐn)性16.00%～91.00%，表達(dá)的清晰性76.00%～93.00%，應(yīng)用性39.00%～79.00%，編輯的獨(dú)立性0.00%～95.00%，其中，2篇[24,30]指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60.00%，推薦級(jí)別為A，其余3篇指南[5,14,23]均為B級(jí)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2～表4。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總及分級(jí) 提取口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)因素及康復(fù)方法3個(gè)方面的高級(jí)別證據(jù)，并進(jìn)行主題匯總，最終形成19條證據(jù)主題，詳見(jiàn)表5。證據(jù)等級(jí)由2名研究者采用JBI（2014版）證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)獨(dú)立進(jìn)行分級(jí)后評(píng)定，由于來(lái)源于部分指南中[5,14,23]的證據(jù)并未標(biāo)注證據(jù)等級(jí)，且很難追溯到證據(jù)來(lái)源，因此將該部分證據(jù)視作專家意見(jiàn)，證據(jù)等級(jí)為5級(jí)。

表5 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)最佳證據(jù)的應(yīng)用價(jià)值 口腔癌是頭頸部最常見(jiàn)惡性疾病，病人術(shù)后不良癥狀管理面臨許多挑戰(zhàn)，吞咽障礙是其最常見(jiàn)癥狀[2]。有研究結(jié)果顯示，98%的口腔癌病人在初次手術(shù)后7 d即出現(xiàn)吞咽障礙，臨床分期為T 3、T 4的病人吞咽功能恢復(fù)預(yù)后較差，吞咽功能也會(huì)影響病人整體生存率，吞咽障礙病人總生存率比功能正常或功能不全病人低[35]。吞咽障礙對(duì)口腔癌病人生活質(zhì)量的負(fù)面影響已被證實(shí)，但由于腫瘤位置、病期、手術(shù)方式和治療方法復(fù)雜，吞咽功能評(píng)估和康復(fù)方法很難達(dá)成一致。國(guó)內(nèi)外吞咽障礙的康復(fù)方法并不都適用于口腔癌術(shù)后病人，如腦卒中病人可使用肌電刺激舌骨上肌群改善吞咽功能，但該區(qū)域可能被包含在舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的手術(shù)區(qū)域中，且病人術(shù)后安置的金屬氣管套管是否會(huì)被肌電刺激影響未知。證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南是證據(jù)綜合的主要來(lái)源，可幫助實(shí)踐人員高效理解所需證據(jù)，尤其適合于證據(jù)轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準(zhǔn)備[8]。本研究匯總的最佳證據(jù)依據(jù)復(fù)旦JBI循證護(hù)理中心推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方法，整合了口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)的有效證據(jù)，有利于醫(yī)務(wù)人員高效獲取和理解相關(guān)證據(jù)，推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙的評(píng)估及康復(fù)管理能力，促進(jìn)病人吞咽功能康復(fù)并改善其生活質(zhì)量。

3.2 口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)最佳證據(jù)的主要內(nèi)容 口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)最佳證據(jù)顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與對(duì)口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙的評(píng)估及康復(fù)管理至關(guān)重要。應(yīng)構(gòu)建一個(gè)包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、放射科醫(yī)生、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在治療前、治療期間及治療后隨訪期對(duì)口腔癌病人進(jìn)行持續(xù)評(píng)估及干預(yù)（至少持續(xù)到治療后6個(gè)月，最好為12個(gè)月及以上）。吞咽障礙評(píng)估內(nèi)容包括篩查（飲水試驗(yàn)）、臨床評(píng)估（全面病史、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和病人自我報(bào)告）和儀器評(píng)估（VFSS及FEES聯(lián)合使用），在有條件的情況下都需進(jìn)行。此外，為改善整體功能，吞咽障礙病人也應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面及口腔衛(wèi)生方面的評(píng)估及管理。口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)方式、腫瘤部位及TNM分期等，氣管切開(kāi)不會(huì)影響病人吞咽功能，放置胃造瘺管可能因減少病人主動(dòng)吞咽頻次對(duì)吞咽功能產(chǎn)生不利影響。在制定治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生及放射科醫(yī)生應(yīng)考慮吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，在有效治療基礎(chǔ)上盡量減輕對(duì)吞咽功能可能造成的損傷。吞咽康復(fù)師在充分考慮病人及家屬意見(jiàn)的前提下，為評(píng)估為口腔癌的病人制定吞咽康復(fù)方案，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、氣道保護(hù)手法和飲食調(diào)整等。在實(shí)施干預(yù)時(shí)，可以使用行為改變技術(shù)提高病人依從性。生物反饋強(qiáng)化法與低頻電刺激可能并不適用于口腔癌病人。預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練的證據(jù)仍存在沖突，但經(jīng)充分討論后預(yù)防性康復(fù)訓(xùn)練可能對(duì)病人有益且臨床可行性較好，建議實(shí)踐人員考慮使用該措施。

3.3 對(duì)未來(lái)研究的建議 根據(jù)食物通過(guò)的部位一般將吞咽分為口腔期、咽期、食管期3個(gè)周期。近年來(lái)的吞咽障礙研究主要集中于神經(jīng)源性吞咽障礙（如腦卒中）和食管性吞咽障礙（如喉癌），對(duì)口咽性的吞咽障礙研究較少。同時(shí)，口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙篩查與評(píng)估工具多由國(guó)外工具翻譯而來(lái)，國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙評(píng)估及康復(fù)管理方案和流程?？谇话┎∪诵g(shù)后吞咽障礙領(lǐng)域需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，未來(lái)研究可多關(guān)注口咽性吞咽障礙研究領(lǐng)域，在多學(xué)科合作和最新、最佳證據(jù)基礎(chǔ)上為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽障礙康復(fù)治療與護(hù)理。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙的評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)因素及康復(fù)方法方面的高級(jí)別證據(jù)，并經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后提取與匯總最佳證據(jù)主題，旨在促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙進(jìn)行積極、有效的管理。未來(lái)將開(kāi)展口腔癌病人術(shù)后吞咽障礙最佳證據(jù)的應(yīng)用研究，推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。