認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案的構(gòu)建

曹均艷，喬建歌，楊青敏

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心，上海 200240

隨著預(yù)期壽命延長(zhǎng)，認(rèn)知功能障礙病人逐步增多，預(yù)計(jì)到2050年，全球認(rèn)知功能障礙病人將達(dá)到1.3億例。認(rèn)知功能障礙是一個(gè)進(jìn)展性的疾病，已有研究顯示，每多缺1顆牙齒，認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加1.4%，保持良好的口腔健康對(duì)維持病人認(rèn)知功能具有重要作用[1]；同時(shí)，病人由于認(rèn)知能力下降，肢體協(xié)調(diào)能力隨之下降，又往往會(huì)忽視或無法進(jìn)行自我口腔清潔[2-3]，依賴照護(hù)者的口腔護(hù)理，存在照護(hù)抵抗行為，約80%的照護(hù)者在提供口腔護(hù)理時(shí)遭遇病人抵抗，從而不得不終止口腔護(hù)理[4]。目前，多數(shù)研究旨在探索認(rèn)知與口腔狀況的相關(guān)性，對(duì)于認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理方式研究較少。本研究借助循證方法，通過檢索認(rèn)知功能障礙病人口腔護(hù)理有關(guān)文獻(xiàn)及德爾菲專家咨詢，匯總現(xiàn)有證據(jù)條目形成認(rèn)知功能障礙病人口腔護(hù)理的最佳實(shí)踐方案，以期為認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 循證證據(jù)條目獲取

1.1.1 組建認(rèn)知功能障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案構(gòu)建研究小組 認(rèn)知功能障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案構(gòu)建研究小組由參加過循證護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)的人員和臨床專家組成，包括研究生導(dǎo)師、循證專家、口腔科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)理人員、護(hù)理研究生，負(fù)責(zé)循證方案文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、方案構(gòu)建等內(nèi)容。

1.1.2 檢索文獻(xiàn) 按照“6S”證據(jù)模型依次檢索相關(guān)指南、專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Best Practice、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站（RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（NICE）網(wǎng)站、JBI-Ovid循證衛(wèi)保健國(guó)際合作中心圖書館、Cochrane圖書館、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方、中國(guó)知網(wǎng)。按照主題詞、自由詞相結(jié)合的方式檢索，英文檢索詞為“dementia/Alzheimer*/cognitive impairment”“dental care/oral care/oral nursing/dental nursing”；中文檢索詞為“癡呆/認(rèn)知功能障礙/阿爾茨海默癥”“口腔護(hù)理/口腔保健/口腔衛(wèi)生”。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年6月10日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與研究目的相關(guān)的文獻(xiàn)；②使用人群為認(rèn)知障礙病人；③語言為中文或英文；④納入文獻(xiàn)類型為證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、文獻(xiàn)綜述等。排出標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)布、更新的舊文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③質(zhì)量級(jí)別較低的文獻(xiàn)；④對(duì)認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理干預(yù)措施缺乏具體描述的文獻(xiàn)。

1.1.3 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 對(duì)初步檢索得到的文獻(xiàn)去重后，由2名參與過循證實(shí)踐培訓(xùn)的研究生以互盲形式分別閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)不同意見時(shí)，交由第3名研究者審核，或者經(jīng)過討論后達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)篩選完畢，根據(jù)文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中，指南采用英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[5]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR[6]；專家共識(shí)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]；文獻(xiàn)綜述采用John Hopkins循證實(shí)踐模型中非研究型證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]；臨床決策、證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 提取及匯總證據(jù)條目 小組成員初步提取文獻(xiàn)中相關(guān)證據(jù)條目，合并重復(fù)內(nèi)容、刪減矛盾內(nèi)容，采用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心推薦的證據(jù)預(yù)分級(jí)（2014）對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)[8],形成認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案初稿。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 選擇咨詢專家 根據(jù)代表性和權(quán)威性原則選擇13名咨詢專家，包括老年護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名、社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名、慢性病護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名、口腔醫(yī)學(xué)專家1名、口腔護(hù)理和循證領(lǐng)域?qū)＜?名，循證和社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名；正高級(jí)職稱6名，副高級(jí)職稱7名；碩士生導(dǎo)師6名，博士生導(dǎo)師1名，非導(dǎo)師6名；工作年限均在10年以上。

1.2.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷分為3個(gè)部分：第1部分為咨詢目的、填表說明、JBI FAME結(jié)構(gòu)和JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則解釋說明；第2部分為認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案相關(guān)證據(jù)條條目，要求專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)JBIFAME結(jié)構(gòu)，對(duì)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，確定證據(jù)的推薦分級(jí)；第3部分為專家情況調(diào)查表，包括年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域、聯(lián)系方式等信息，此外還附有專家對(duì)研究問題的判斷依據(jù)和熟悉程度，以用于評(píng)判專家權(quán)威程度。

1.2.3 進(jìn)行專家咨詢 將咨詢問卷通過電子郵件發(fā)放并收回，根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果，對(duì)有效性、可行性、適宜性和臨床意義評(píng)分均分<4.0分且變異系數(shù)(CV)>0.3的證據(jù)條目及專家提出疑問的證據(jù)條目，經(jīng)小組討論決定保留、修改或刪除，形成第2輪專家咨詢問卷，間隔14 d后再次進(jìn)行專家咨詢。共進(jìn)行2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷12份；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel及SPSS 28.0錄入數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算問卷有效回收率、專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征及總體評(píng)價(jià) 初步檢索到文獻(xiàn)1 213篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)91篇，閱讀題目和摘要后剩余文獻(xiàn)78篇，進(jìn)一步閱讀原文，剔除無法獲取原文的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)11篇[9-19]，納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 證據(jù)條目匯總 從11篇文獻(xiàn)中提取82條證據(jù)條目，初步整理，刪除重復(fù)的證據(jù)條目，對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)條目按照高等級(jí)證據(jù)優(yōu)先，新近證據(jù)優(yōu)先原則取舍，最終形成認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案初稿，共含35個(gè)證據(jù)條目，涉及口腔護(hù)理、口腔抵觸應(yīng)對(duì)、照護(hù)者培訓(xùn)3個(gè)方面。

2.3 專家咨詢結(jié)果 共實(shí)施2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發(fā)放問卷13份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為92.3%；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100.0%，表明2輪專家咨詢的專家積極性較高。2輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.919，說明專家權(quán)威程度較高。第1輪專家咨詢結(jié)果顯示，證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.567，0.561，0.422，0.534；第2輪專家咨詢結(jié)果顯示，證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.612，0.619，0.452，0.258。

2.4 認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案形成 根據(jù)2輪專家咨詢意見，最終形成的認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案包括口腔評(píng)估、口腔護(hù)理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護(hù)者技能培訓(xùn)4個(gè)方面，共37個(gè)證據(jù)條目，其中，17個(gè)證據(jù)條目為A級(jí)推薦，20個(gè)證據(jù)條目為B級(jí)推薦。見表2。

表2 認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案的臨床意義 認(rèn)知障礙病人存在多種口腔問題，包括牙缺失、牙周炎、牙痛等[20-22],改善認(rèn)知障礙病人的口腔問題，不僅可以提升病人生活質(zhì)量，還能在一定程度上緩解病人認(rèn)知功能下降程度[23-25]。隨著認(rèn)知障礙疾病進(jìn)展，病人生活自理能力逐步下降，依賴病人進(jìn)行自我口腔清潔效果并不理想[26]，照護(hù)者介入對(duì)認(rèn)知障礙病人口腔健康起著十分重要的作用，但不專業(yè)的口腔護(hù)理往往會(huì)引發(fā)病人抵抗行為，不僅降低病人生活質(zhì)量，也為認(rèn)知功能障礙照護(hù)者帶來痛苦[27-28]。已有研究發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者存在口腔護(hù)理專業(yè)知識(shí)缺乏、口腔清潔意識(shí)薄弱的問題[29-30]，需要對(duì)照顧者進(jìn)行定期口腔護(hù)理教育和培訓(xùn)[31]。本研究從認(rèn)知障礙病人口腔評(píng)估、口腔護(hù)理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護(hù)者技能培訓(xùn)4個(gè)方面構(gòu)建認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案，旨在為認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理提供切實(shí)可行的實(shí)踐依據(jù)。

3.2 認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案構(gòu)建的科學(xué)性 本研究嚴(yán)格遵照循證方法，通過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總等步驟，形成認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案初稿，保證了方案的科學(xué)性。隨后組織專家咨詢，充分考慮專家的研究領(lǐng)域及利益相關(guān)人群，納入循證、老年護(hù)理、口腔醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜?，確保了方案的有效性。2輪專家咨詢，專家對(duì)方案的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，確定證據(jù)等級(jí)，方案構(gòu)建過程具有一定科學(xué)性。

3.3 認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案的臨床適用性 本研究在構(gòu)建認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案過程中考慮了臨床適用性，我國(guó)目前認(rèn)知障礙病人的主要照護(hù)者為病人配偶和子女[32]，照護(hù)負(fù)擔(dān)較大，照護(hù)知識(shí)不足。根據(jù)我國(guó)認(rèn)知障礙病人照護(hù)特點(diǎn)，本研究在認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案口腔評(píng)估中采用照護(hù)者日常評(píng)估與口腔醫(yī)護(hù)人員專業(yè)評(píng)估相結(jié)合的方式，增加了口腔評(píng)估的頻率，減輕了照護(hù)者負(fù)擔(dān)，并確保了口腔評(píng)估的專業(yè)性；疼痛評(píng)估中根據(jù)病人認(rèn)知功能和表達(dá)能力，采用自我報(bào)告和照護(hù)者評(píng)估2種方式，有利于提高疼痛評(píng)估的有效性。認(rèn)知障礙病人往往存在護(hù)理抵抗行為，一旦發(fā)生抵抗行為，其相應(yīng)的護(hù)理操作便難以進(jìn)行。Jablonski等[33-36]對(duì)口腔護(hù)理抵抗行為進(jìn)行研究，其干預(yù)措施難度較大，技能要求較高[37]。本研究構(gòu)建的認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案結(jié)合“以人為本”的護(hù)理理念[36]，從抵抗行為評(píng)估、環(huán)境管理、非語言交流等角度采取措施以減少病人的抵抗行為，其措施簡(jiǎn)單易行，便于照護(hù)者日常應(yīng)用。已有研究表明，提高照護(hù)者口腔護(hù)理知識(shí)和技能可有效改善認(rèn)知障礙病人口腔衛(wèi)生狀況[30]。本研究構(gòu)建的認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、需求識(shí)別等方面補(bǔ)充了照護(hù)者技能培訓(xùn)內(nèi)容，有利于為照護(hù)者口腔護(hù)理技能改善提供幫助。

總之，本研究以循證方法為指導(dǎo)，綜合認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理的最佳證據(jù)，通過德爾菲專家咨詢，最終形成的認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案具有一定科學(xué)性和臨床適用性。但受資料來源影響，本研究納入的認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理干預(yù)措施有限，證據(jù)針對(duì)性不強(qiáng)，在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，需進(jìn)一步完善。