DSA引導下經(jīng)肛型腸梗阻導管治療先天性長段型巨結腸嬰兒1例

蘇 斌， 張邦玄， 楊 軍， 何 花， 丁 榮

1 臨床資料

患兒，男，40 d。因“反復腹脹40 d，發(fā)熱1 d”入院?；純撼錾?8 h未解胎便，并出現(xiàn)腹脹，曾2次于當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后癥狀緩解出院，近1 d來患兒腹脹逐漸加重并發(fā)熱就診。體格檢查：體溫38.7℃，心率160次/min，呼吸54次/min，血壓79/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹膨隆，腹壁靜脈顯露，腸鳴音6次/min，過臍腹圍39.5 cm。腹部數(shù)字化攝影（DR）見腸管擴張積氣，可見液氣平面，符合腸梗阻表現(xiàn)（圖1①），進一步行腹部平掃CT見結腸及小腸廣泛梗阻性擴張并積液積氣，考慮低位性腸梗阻（圖1②）。因患兒一般狀況差，病情重，且腹壓升高導致膈肌上抬影響呼吸，我院不具備手術條件，經(jīng)全院多學科會診后建議先置入經(jīng)肛插入型腸梗阻導管，待腸梗阻癥狀好轉，病情穩(wěn)定后轉院手術治療。2020年8月21日DSA引導下行經(jīng)肛型插入型腸梗阻導管置入術，導絲導管相互配合至乙狀結腸造影見乙狀結腸迂曲，折返較多，乙狀結腸與降結腸交界處重度狹窄（圖1③④），導絲通過困難，反復嘗試后順利通過梗阻段造影見降結腸遠端至升結腸起始段腸管重度擴張，腸蠕動消失，將導管頭端置于升結腸起始部，交換入腸梗阻導管專用導絲，后使用腸梗阻擴張導管擴張狹窄段，順硬導絲置入庫利艾特外徑22 F，長度1 200 mm經(jīng)肛插入型腸梗阻導管（大連，中國）于回盲部（圖1⑤），撤出硬導絲，見大量腸氣及黃色稀便從導管中排出，15 mL蒸餾水注入球囊，導管遠端固定于腿部，患兒生命體征平穩(wěn)，手術順利。腸梗阻導管置入后患兒腹脹逐漸緩解，腹圍恢復至36 cm，排便通暢，正常進乳，1個月后至昆明市兒童醫(yī)院在全麻下行腹腔鏡巨結腸切除、直腸后間隙切除術+直腸狹窄擴張術，手術順利，病情好轉出院。

圖1 患兒影像學表現(xiàn)及腸梗阻導管置入圖像

2 討論

先天性巨結腸是外胚層神經(jīng)嵴細胞遷移發(fā)育停頓，導致遠端腸道腸壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細胞缺如，導致腸管持續(xù)痙攣并發(fā)生功能性腸梗阻的一種腸道發(fā)育畸形，發(fā)病率為0.02%，以男性多見［1］。先天性巨結腸表現(xiàn)為出生后胎糞不排或延遲排出，頑固性便秘和腹脹，治療以手術為主，但部分偏遠山區(qū)重癥腸梗阻患兒不能及時就診或當?shù)夭痪邆涫中g條件，需要轉院手術，經(jīng)肛插入型腸梗阻導管置入后可有效緩解腸梗阻癥狀，既可保證嬰兒生命安全，又為后續(xù)手術治療提供安全保障。腸梗阻是先天性巨結腸常見的并發(fā)癥，對于出生后2月齡嬰兒是最危險時期［1］。嚴重腸梗阻導致近端腸管顯著擴張，腸內壓力增加，腸道屏障功能下降，細菌移位失調，易發(fā)生電解質紊亂、膿毒血癥及穿孔等嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者死亡［2-3］，故及時有效治療腸梗阻至關重要。治療手段包括非手術治療和手術治療，對于診斷尚不明確或暫不手術患兒可采用擴肛、灌腸和補充營養(yǎng)等非手術治療策略，對于診斷明確且能耐受手術患兒應行手術治療。

腸梗阻導管是治療部分類型腸梗阻的安全有效方法，既可充分有效將腸內容物引流，達到降低腸腔內的壓力，恢復腸壁的血運目的，又可為需要進一步手術治療患者提供安全保障，目前臨床常用的置入導管包括經(jīng)鼻型和經(jīng)肛型，粘連性小腸腸梗阻可選擇經(jīng)鼻插入型［3-6］，低位腸梗阻通常采用經(jīng)肛插入型腸梗阻導管，該導管具有引流范圍大，引流效果佳等優(yōu)點，臨床應用較多［7］。DSA引導下置入腸梗阻導管可減少手術操作時間，具有較高手術成功率［4］。本例患兒地處云南偏遠山區(qū)，就醫(yī)不及時，來我院就診時病情較重，營養(yǎng)狀況差，腸梗阻癥狀嚴重，但我院不具備外科手術條件，為挽救患兒生命，并為轉院外科手術提供安全保障，經(jīng)全院多學科討論后決定行腸梗阻導管置入，由于患兒為低位腸梗阻，故采用經(jīng)肛插入型腸梗阻導管置入，導管順利置入后，患兒癥狀明顯改善，排便通暢，進乳正常，1個月后營養(yǎng)狀況好轉后至昆明市兒童醫(yī)院行外科手術治療，術后病理明確為黏膜慢性炎，黏膜下層及肌間神經(jīng)叢內可見神經(jīng)節(jié)細胞，病變腸段先天性巨結腸并巨結腸炎。

經(jīng)肛插入型腸梗阻導管對緩解先天性巨結腸所致的腸梗阻安全有效，可減少病情過重患兒先行腸造口再施行根治手術的痛苦，能保障患兒及根治手術安全。