左心耳封堵聯(lián)合二尖瓣球囊擴(kuò)張治療非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴心房顫動

趙志宏， 王賽華， 羅 俊， 武英彪， 王 菲， 朱 茜， 方 明， 張小剛，郇 強(qiáng)， 田 蓓， 顧 薇， 朱珞寧， 寧忠平

作者單位：201318 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動（房顫）是常見的心律失常，死亡風(fēng)險、致殘率高。中國35歲及以上人群中房顫發(fā)生率為0.71%，75歲及以上人群中發(fā)生率為2.4%［1］。心房血栓導(dǎo)致缺血性腦卒中是房顫患者面臨的主要問題之一，左心耳是房顫時心房血栓最常見的發(fā)生部位?！吨袊笮亩舛骂A(yù)防房顫卒中專家共識》［2］指出，存在風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄患者瓣口面積＜1.5 cm2或機(jī)械瓣換瓣術(shù)后不適合立即行左心耳封堵手術(shù)，但非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是否行左心耳封堵術(shù)、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）未提及。近年國外學(xué)者針對老年體弱、癥狀較輕、不需要盡快行或拒絕行二尖瓣置換的中重度非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者中拒絕或不能耐受長期口服抗凝藥物患者，施行探索性左心耳封堵術(shù)或左心耳封堵聯(lián)合PBMV術(shù)［3-4］。2018年1月至2020年10月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院采用左心耳封堵或聯(lián)合PBMV術(shù)治療4例非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者，現(xiàn)就相關(guān)臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗進(jìn)行闡述，評估該方案的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

診斷為中重度二尖瓣狹窄伴房顫患者4例，均無明確的風(fēng)濕性心臟病史；超聲心動圖二尖瓣病變Wilkins評分＜12分（瓣葉活動度、瓣葉增厚、瓣下病變、瓣葉鈣化嚴(yán)重程度分別分為1～4級，即1～4分；病變程度越輕分值越低，病變程度越重分值越高；4項分值相加的總分為4～16分）；均未明確二尖瓣置換適應(yīng)證并拒絕瓣膜置換術(shù)。左心耳封堵適應(yīng)證為房顫血栓危險度CHA2DS2-VASc評分≥2分（女性≥3分），同時有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范華法林和直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant，DOAC）治療；②長期規(guī)范華法林和DOAC方案基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③抗凝治療出血風(fēng)險HAS-BLED評分≥3分［5］。本研究獲周浦醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021-C-005）。手術(shù)患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

記錄入選患者基本信息和診療情況：①年齡、性別、體質(zhì)量及臨床表現(xiàn)；②超聲心動圖、左心房CTA和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）確診；③圍手術(shù)期抗凝治療方案及心腦血管事件；④隨診期間心功能、心腦血管事件等；⑤外院就診情況。

1.3 左心耳封堵術(shù)

按《中國經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)臨床路徑專家共識》實施［6］?；颊呷砺樽須夤懿骞埽蘐EE監(jiān)測；房間隔穿刺成功后交換送入輸送外鞘及豬尾造影導(dǎo)管至心耳開口，DSA和TEE測得左心耳開口直徑和深度，選擇適宜尺寸LAmbreTM（先健科技深圳公司）/Watchman（美國Boston科技公司）/LACbes（上海普實醫(yī)療器械公司）封堵器，于左心房心耳口外打開封堵器內(nèi)盤，送至心耳內(nèi)錨定后，回撤外鞘在口外打開外盤；復(fù)查造影和TEE示封堵器位置良好，釋放封堵器。圍手術(shù)期調(diào)整肝素用量，以維持活化凝血時間（ACT）250～350 s。1例66歲女患者因左心耳中遠(yuǎn)端血栓，術(shù)中經(jīng)股動脈路徑將FilterWire EZ血栓保護(hù)系統(tǒng)（美國Boston科技公司）送至左、右側(cè)頸內(nèi)動脈。

1.4 PBMV術(shù)

采用改良Inoue單球囊（直徑26～28 mm）技術(shù)對狹窄二尖瓣進(jìn)行擴(kuò)張［7］。左心耳封堵術(shù)后，根據(jù)身高、體質(zhì)量和二尖瓣環(huán)內(nèi)徑選擇Inoue球囊直徑，將球囊導(dǎo)管送達(dá)左心房，操縱導(dǎo)絲指引下將球囊送入左心室并定位于二尖瓣口，根據(jù)心功能情況、瓣膜條件、病變程度，以最小直徑減0～2 mm為開始擴(kuò)張的球囊直徑進(jìn)行順序擴(kuò)張，每次增加0.5～1.0 mm，擴(kuò)張成功終點(diǎn)為球囊“腰狀征”消失、球囊彈回左心房內(nèi)（“開瓣征”）或心尖部新出現(xiàn)收縮期雜音，術(shù)后二尖瓣口面積（MVA）增加＞50%或＞1.5 cm2。再狹窄標(biāo)準(zhǔn)：MVA≤1.5 cm2或MVA增加值縮小50%以上。

1.5 術(shù)后治療和隨訪

術(shù)后給予患者4口服硫酸氫氯吡格雷＋華法林抗栓治療，其余3例口服華法林治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3。8～12周后復(fù)查TEE，觀察封堵器相關(guān)血栓。所有患者長期口服阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷。

出院后1、3、6、12個月進(jìn)行電話隨訪并門診復(fù)診。隨訪截至2021年3月。隨訪復(fù)查心電圖、超聲心動圖、TEE，觀察心血管事件（心功能變化、心律失常、血栓栓塞事件）。

2 結(jié)果

4例二尖瓣狹窄伴房顫患者中男女各2例，就診年齡57～70歲。既往健康，均無風(fēng)濕性心臟病史。陣發(fā)性房顫和長程持續(xù)性房顫各2例，見表1。患者1 MVA為2 cm2，行單純左心耳封堵術(shù)，另3例行左心耳封堵聯(lián)合PBMV術(shù)（患者2、3 PBMV術(shù)后行左心耳封堵，患者4因伴發(fā)左心耳下壁中遠(yuǎn)端血栓，先予腦保護(hù)裝置行左心耳封堵，再PBMV術(shù)）?；颊?、3、4 PBMV術(shù)后MVA分別增加56.6%、57.7%、43.5%（術(shù)前/術(shù)后分別為1 cm2/2.3 cm2、1.1 cm2/2.6 cm2、1.3 cm2/2.3 cm2）（表2）。所有患者圍手術(shù)期均未發(fā)生心臟壓塞、惡性心律失常、急性心肌衰竭、嚴(yán)重二尖瓣反流等并發(fā)癥。

表1 4例二尖瓣狹窄伴房顫患者臨床特征

表2 PBMV術(shù)后即刻與術(shù)前超聲心動圖參數(shù)比較

左心耳封堵影像學(xué)結(jié)果顯示，4例患者左心耳封堵均獲成功，其中3例一次封堵成功，1例（患者3）左心耳較大，更換封堵器后成功封堵，見表3?；颊?術(shù)中因血栓應(yīng)用腦保護(hù)裝置，手術(shù)過程影像見圖1。患者3、4隨訪期間維持竇性心律。所有患者日常生活質(zhì)量顯著改善。

圖1 患者4左心耳封堵聯(lián)合PBMV治療過程影像

表3 4例二尖瓣狹窄伴房顫患者左心耳封堵相關(guān)參數(shù)

3 討論

我國非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄在老年人群中發(fā)生率越來越高［8］。二尖瓣狹窄通常導(dǎo)致房顫發(fā)生，是左心房血流動力學(xué)和炎癥作用的結(jié)果，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，最常累及部位是左心耳，左心耳之外血栓發(fā)生比例＜5%［9］。二尖瓣狹窄患者房顫電復(fù)律后更易發(fā)生血栓［10］。

左心耳在二尖瓣狹窄患者發(fā)生缺血性腦卒中的作用一直在探究中。一項meta分析建議，根據(jù)瓣膜性房顫患者瓣膜病理、功能狀況和社會經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行個體化選擇，并提出最適合患者的治療方案［11］。二尖瓣狹窄伴房顫患者心外科開胸行二尖瓣置換、夾閉左心耳的同時，接受房顫消融治療的益處更顯著。針對老年中重度非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄不能或拒絕接受二尖瓣換瓣術(shù)患者，PBMV近期和中遠(yuǎn)期療效良好，可降低發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險［12］。

文獻(xiàn)報道越來越多缺血性腦卒中高風(fēng)險和抗凝禁忌證房顫患者通過左心耳封堵術(shù)治療，而針對伴二尖瓣狹窄房顫患者極少有左心耳封堵報道；PBMV治療患者可能受益于術(shù)中同時結(jié)合左心耳封堵［13-14］。二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房/左心耳血栓，抗凝治療無效，用或不用腦保護(hù)裝置均可行PBMV［15-16］。本研究中，1例患者左心耳封堵，另3例行左心耳封堵聯(lián)合PBMV，患者預(yù)后均良好。此類介入治療操作宜由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師與超聲、麻醉醫(yī)師協(xié)同完成。本治療方案作為特殊情況下非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者不能長期抗凝治療及不需要或不能接受換瓣手術(shù)的替代治療方案，術(shù)后建議繼續(xù)口服抗凝藥物，在患者不能耐受或拒絕情況下，可考慮給予長期雙聯(lián)抗血小板藥物，密切隨訪觀察；中重度非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者左心耳封堵是否可降低血栓栓塞風(fēng)險，尚需更多臨床證據(jù)驗證。

綜上，左心耳封堵聯(lián)合PBMV治療非風(fēng)濕性二尖瓣中重度狹窄伴心房顫動患者安全可行，是非風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴房顫患者一種可選擇的替代治療方案，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，慎重推廣。