經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的有效性分析

楊松杰，吳曉濱，張清旭，邱雪立

汕頭市中心醫(yī)院骨外二科，廣東 汕頭 515000

胸腰椎骨折是較為常見的骨折類型，多發(fā)生在青壯年和老年群體中，且隨著建筑事業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)生率持續(xù)升高［1］。臨床上一般采用內(nèi)固定技術(shù)對該病進(jìn)行治療，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)較為常用，但存在術(shù)后矯正角度丟失、固定失效率高等情況，這些會影響預(yù)后效果［2-3］。相關(guān)研究認(rèn)為傷椎置釘聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的效果更加顯著，且能使術(shù)后并發(fā)癥減少，但對于入路方式存在爭議。本文就經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定在該病治療中的效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016 年1 月—2019 年12 月汕頭市中心醫(yī)院收治的60例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按照簡單隨機(jī)化法進(jìn)行分組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X 線攝片、CT、MRI 檢查確診為胸腰椎骨折，并符合《實用骨科學(xué)（第三版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為單節(jié)段椎體骨折（T10-L4）且無神經(jīng)損傷癥狀者。（3）受傷至手術(shù)時間在2周以內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折、病理性骨折患者。（2）存在先天性脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者。（3）存在血液系統(tǒng)疾病的患者。（4）存在不穩(wěn)定型爆裂性骨折的患者。

對照組30 例，男19 例，女11 例；年齡21～61 歲，平均年齡（43.55±4.10）歲。受傷后至手術(shù)時間：2～5 d，平均受傷后至手術(shù)時間（3.17±0.34）d。骨折原因：交通事故傷9 例，跌倒摔傷13 例，高處墜落傷4 例，重物壓傷4例。觀察組30 例，男18 例，女12 例；年齡22～63 歲，平均年齡（43.62±4.14）歲。受傷后至手術(shù)時間：2～6 d，平均受傷后至手術(shù)時間（3.24±0.38）d。骨折原因：交通事故傷10 例，跌倒摔傷14 例，高處墜落傷3 例，重物壓傷3例。兩組患者間臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在脊柱手術(shù)架上取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全麻。

對照組：傳統(tǒng)胸腰椎后側(cè)正中切口入路跨傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定。以傷椎為中心，在后正中做8～10 cm左右長的切口，切開各層組織，利用電刀將棘突兩側(cè)骨膜下的椎旁肌剝離，直至到達(dá)椎板、橫突后側(cè)，對兩側(cè)椎旁肌進(jìn)行牽開，將傷椎及上下相鄰椎體的關(guān)節(jié)突充分暴露，對進(jìn)釘點進(jìn)行確定，開道，在傷椎及相鄰節(jié)段將椎弓根螺釘置入，預(yù)彎連接桿曲度，安裝好釘棒系統(tǒng)后進(jìn)行內(nèi)固定并撐開復(fù)位，在C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意后，進(jìn)行止血處理，放置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組：經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定。以傷椎為中心作后正中縱行切口，長度為10 cm 左右，向兩側(cè)牽開皮膚、腰背筋膜，將順著纖維方向?qū)⒍嗔鸭?、最長肌的間隙進(jìn)行鈍性分離，將傷椎、上下相鄰椎體兩側(cè)關(guān)節(jié)突充分顯露，利用電刀止血，借助拉鉤將兩側(cè)肌群拉開，在關(guān)節(jié)突周圍采用電刀剝離出進(jìn)針點，確認(rèn)無誤后開道，在傷椎及相鄰節(jié)段將椎弓根螺釘置入，預(yù)彎連接桿曲度，安裝好釘棒系統(tǒng)后進(jìn)行內(nèi)固定并撐開復(fù)位，在C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意后，進(jìn)行止血處理，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)均接受抗感染治療，將引流管拔除。術(shù)后根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）對兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄。（2）兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1 周時采用疼痛數(shù)字分級法（NRS）評估自身疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越低，疼痛感越輕。（3）在術(shù)前、末次隨訪（術(shù)后6 個月）時測量兩組患者的Cobb 角、椎體前緣高度、傷椎楔變指數(shù)（IVW）。同時應(yīng)用功能障礙指數(shù)（ODI）評價脊柱功能，共3個維度10個條目，總分值為50分，分值越低，提示功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組、對照組患者之間的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)中出血量（mL）220.65±24.17 113.64±22.20 17.860 0.001手術(shù)時間（min）74.31±10.56 58.84±9.27 6.030 0.001下床活動時間（h）82.04±19.78 43.24±14.53 8.659 0.001骨折愈合時間（月）4.15±0.64 3.31±0.41 6.053 0.001

2.2 兩組患者NRS評分情況

術(shù)前，兩組患者NRS 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后一周，兩組患者的NRS評分均低于術(shù)前，且組間分值對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的NRS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者的NRS評分情況（±s） 分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)前8.11±1.25 8.19±1.31 0.242 0.810術(shù)后一周4.21±1.01 2.60±0.84 6.713 0.001 t值13.292 19.675 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者Cobb角、椎體前緣高度情況

兩組患者術(shù)前的Cobb 角、椎體前緣高度對比數(shù)據(jù)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者末次隨訪時的Cobb 角、椎體前緣高度均與術(shù)前存在差異，觀察組的Cobb 角更小，椎體前緣高度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Cobb角、椎體前緣高度情況（±s）

表3 兩組患者Cobb角、椎體前緣高度情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值Cobb角（°）術(shù)前22.07±4.20 22.10±4.15 0.028 0.978椎體前緣高度（%）術(shù)前60.55±9.17 60.63±9.24 0.034 0.973末次隨訪時10.52±2.34 6.15±1.67 8.326 0.001 t值P值13.158 0.001 19.529 0.001末次隨訪時81.92±10.25 98.46±11.06 6.008 0.001 t值P值8.511 0.001 14.377 0.001

2.4 兩組患者IVW、ODI評分情況

兩組患者術(shù)前的IVW、ODI 評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者末次隨訪時的IVW 比對照組高，ODI 評分比對照組低，兩組組內(nèi)術(shù)前、末次隨訪時對比各項指標(biāo)數(shù)據(jù)差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者IVW、ODI評分情況（±s）

表4 兩組患者IVW、ODI評分情況（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值IVW ODI評分（分）術(shù)前0.66±0.14 0.68±0.16 0.515 0.608末次隨訪時0.80±0.23 0.97±0.25 2.741 0.008 t值P值2.847 0.006 5.351 0.001術(shù)前32.84±4.70 32.91±4.76 0.057 0.955末次隨訪時16.39±2.01 10.43±1.65 12.553 0.001 t值P值17.6260.001 24.4410.001

3 討論

胸腰椎骨折一般是由高能量暴力損傷所致，是常見的脊柱骨折類型。臨床上針對輕度壓縮骨折一般采用保守治療，可獲得良好的恢復(fù)效果［4-5］。而針對椎體壓縮程度超過1/3 的患者，由于骨折累及中后柱且存在椎管內(nèi)占位情況，破壞了脊柱穩(wěn)定性［6］，因此一般進(jìn)行手術(shù)治療。盡早進(jìn)行手術(shù)治療可使正常的脊柱序列以及脊柱穩(wěn)定性盡早恢復(fù)［7］，解除壓迫。

胸腰椎后側(cè)正中切口入路跨傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有操作簡單、安全等優(yōu)勢，但是術(shù)中需要剝離椎旁肌，會引起術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性腰背部疼痛［8］，另其屬于間接復(fù)位方法，會對復(fù)位效果產(chǎn)生影響。從椎旁肌間隙入路不需要大范圍剝離椎旁肌，并能夠保護(hù)椎旁肌和多裂?。?-10］，促使脊柱結(jié)構(gòu)的完整性得以最大程度地保留，有助于提高腰椎穩(wěn)定性［11］。同時能夠減少對肌肉、血管神經(jīng)的損傷，減少對椎旁軟組織的壓迫，對腰神經(jīng)后支、腰動脈背側(cè)支進(jìn)行保護(hù)。通過傷椎置釘可使節(jié)段穩(wěn)定性得到強(qiáng)化，促使力學(xué)穩(wěn)定效果增加［12-13］。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)、NRS 評分更低且并發(fā)癥少，分析原因在于，從椎旁肌間隙入路能夠充分暴露關(guān)節(jié)突，術(shù)野更清晰，可使手術(shù)難度降低，故可縮短手術(shù)時間，且能夠避免廣泛剝離及減少損傷，因此術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少，疼痛輕［14-15］。觀察組患者經(jīng)過治療后的Cobb 角、椎體前緣高度、IVW、ODI評分均更優(yōu)，這是因為，經(jīng)椎旁肌間隙入路可保留椎旁肌完整性，可提升復(fù)位效果，減少矯正度丟失，有助于患者盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)脊柱功能的改善。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定值得在臨床中推廣應(yīng)用。