尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性肺源性心臟病伴冠心病心力衰竭的療效

錢曉軍，李 杏，金 艷，馮秋婷*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院呼吸科,無錫 214002；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，無錫 214002

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)好發(fā)于老年群體，該病因肺動脈發(fā)生急性栓塞使肺循環(huán)阻力迅速增加而引發(fā)的右心室急性擴(kuò)大或衰竭[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺心病常常與冠心病心力衰竭(冠心病心衰)同時存在，此類患者通常癥狀不典型且病情嚴(yán)重。尼可地爾為鈣離子通道激活劑，其能通過選擇性作用冠脈血管來增加冠脈血流，改善心功能，對緩解心衰癥狀有積極作用[2]。芪藶強(qiáng)心膠囊為臨床治療各種心衰的中成藥，其具有利水消腫、活血通絡(luò)、益氣溫陽之功效。有報道顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊輔助治療慢性肺心病有一定的效果[3]。尼可地爾用于治療心絞痛及心衰的療效已得到了臨床證實(shí)。但關(guān)于二者聯(lián)用治療慢性肺心病伴冠心病心衰的報道較為少見，本研究擬在慢性肺心病伴冠心病心衰的臨床治療中聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊和尼可地爾，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取126例慢性肺心病伴冠心病心衰患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第三次肺心病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](有典型心絞痛癥狀或夜間陣發(fā)性呼吸困難癥狀，服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有持久性心律失?；蛐碾妶D顯示急性或陳舊性心肌梗死；經(jīng)心電圖、X射線、超聲心電圖等明確診斷為左心室擴(kuò)大或左右心室均擴(kuò)大；肺心病緩解期伴有急性左心衰竭；心電圖表現(xiàn)為肺性P波，心電軸正?；蜃笃?。滿足以上任意一項(xiàng)即可診斷)；②肝腎功能正常；③無胸部手術(shù)史；④無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肺心病急性發(fā)作者；②伴急性肺栓塞者；③伴先天性心臟病、高血壓心臟病和風(fēng)濕性心臟病者；④有出血性疾病者；⑤處于哺乳期或妊娠期者；⑥近3個月內(nèi)接受過抗凝或抗血小板治療者。

使用隨機(jī)數(shù)字表法將126例患者分為2組，各63例。對照組：男34例，女29例，年齡為45～81歲，平均(59.65±6.98) 歲，病程為6～30年，平均(14.95±2.64) 年；觀察組：男32例，女31例，年齡為48～80歲，平均(60.44±5.07) 歲，病程為5～28年，平均(15.08±3.36) 年。2組患者的性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)治療，包括應(yīng)用抗生素、祛痰平喘、低流量氧吸入、吸痰、補(bǔ)充血容量、擴(kuò)張血管、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時可應(yīng)用強(qiáng)心藥物。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾(上海金不換蘭考制藥有限公司，規(guī)格：5 mg)聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.3 g)。尼可地爾口服給藥，劑量為5 mg·次-1，每日3次，持續(xù)用藥12周；芪藶強(qiáng)心膠囊口服給藥，劑量為1.2 g·次-1，每日3次，持續(xù)用藥12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前1日及治療結(jié)束后第2日，分別采集患者晨起空腹靜脈血，離心后保存上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定血清抗凝血酶(AT)、纖維蛋白原(FBG)和D-二聚體(D-D)水平。(2)治療前后，應(yīng)用彩超儀測定心功能指標(biāo)，包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每搏輸出量(SV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)治療前后，對慢性肺心病主要癥狀(心悸、咳嗽、紫紺、咳痰和胸悶)進(jìn)行評分，癥狀從無、輕度、中度到重度依次計(jì)0、2、4、6分。(4)治療前后，分別運(yùn)用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)評估2組患者的生活質(zhì)量，量表涉及身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域共21個條目，各條目采用0～5分6段計(jì)分法，身體領(lǐng)域得分為0～40分，情緒領(lǐng)域得分為0～25分，其他領(lǐng)域得分為0～40分，各條目得分相加即為綜合評分，原始綜合評分為0～105分，得分越高表示生命質(zhì)量越差。根據(jù)轉(zhuǎn)化分換算基本公式(可能最高得分與原始分差值÷可能最高得分×100)將原始分換算為轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)化分為0～100分，轉(zhuǎn)化分越高表示生命質(zhì)量越好。

1.4 療效評價

(1)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：痰易咳出且呈白色泡沫狀，雙肺偶有啰音，肺部炎癥大部分被吸收，心功能至少改善2級，生活可自理，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均恢復(fù)至發(fā)病前水平為顯效；痰不易咳出，呈黏液狀，雙肺有散在啰音，肺部炎癥部分被吸收，心功能改善1級，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均有改善為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到顯效和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，即為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。(2)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，心電圖恢復(fù)正常，或者運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰或者基本正常為顯效；ST段(心電圖ST段是QRS波結(jié)束到T波開始的等電位線)回升1.5 mm以上但未達(dá)到正常，或者T波從平坦轉(zhuǎn)為直立為有效；T波及ST段均無改善甚至加重為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能相關(guān)指標(biāo)

2組患者治療前的凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后的AT、FBG和D-D水平均有不同程度的降低，且觀察組治療后的AT、FBG和D-D水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后的凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 心功能相關(guān)指標(biāo)

2組治療前的心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后的LVEDD水平明顯降低，SV和LVEF水平明顯升高，并且觀察組治療后的LVEDD低于對照組，SV和LVEF水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后的心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 主要癥狀評分

與治療前相比，2組治療后的各項(xiàng)主要癥狀評分均明顯降低，且觀察組降低更明顯，觀察組治療后的心悸、咳嗽、紫紺、咳痰、胸悶評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 MLHFQ評分

2組治療后MLHFQ各維度評分及綜合評分均明顯升高，且觀察組治療后身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域評分及綜合評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后的主要癥狀評分比較

表4 2組治療前后的MLHFQ各維度評分比較

2.5 臨床療效

觀察組的治療總有效率為85.71%，高于對照組的74.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的臨床療效比較 (n=63)

2.6 心電圖療效

觀察組的心電圖療效(82.54%)優(yōu)于對照組(69.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者的心電圖療效比較 (n=63)

2.7 安全性

治療前后，2組患者的血、尿、便常規(guī)和肝腎功能檢查結(jié)果均未見明顯異常，治療期間，觀察組有6例(9.52%)發(fā)生面部潮紅、頭暈、皮疹和睡眠障礙等輕度不良反應(yīng)，經(jīng)減少尼可地爾劑量后癥狀緩解，未做特殊處理。對照組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性肺心病和冠心病心衰均是老年人群的常見病、多發(fā)病，且二者經(jīng)常伴發(fā)。慢性肺心病患者的機(jī)體由于長期處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致了肺動脈高壓，使得通氣/血流比明顯失衡，引發(fā)呼吸衰竭，進(jìn)而誘發(fā)心力衰竭。

芪藶強(qiáng)心膠囊是治療心力衰竭的常用中成藥，其含有的主要中藥為制附子、黃芪、丹參、人參、葶藶子等，以制附子、黃芪為君藥，以丹參、人參和葶藶子為臣藥，以紅花、澤瀉和香加皮等為佐藥，諸藥合用共奏活血通絡(luò)、利水消腫、益氣溫陽之功效，利水消腫治其標(biāo)，活血通絡(luò)治其本[5-6]。有動物實(shí)驗(yàn)研究顯示[7]，芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰大鼠能有效改善其血流動力學(xué)。何渝等[8]對慢性肺心病患者輔助應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊后，觀察組患者的心排量、射血分?jǐn)?shù)改善效果優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[9]，芪藶強(qiáng)心膠囊中的丹參和紅花具有增加冠脈及循環(huán)血流量、改善心衰所致缺血癥狀的作用；黃芪、人參和制附子可增強(qiáng)心肌收縮力，發(fā)揮擴(kuò)張血管、強(qiáng)心等作用。藥理學(xué)研究指出[10-11]，芪藶強(qiáng)心膠囊能有效增加冠脈血流量，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心臟指數(shù)及血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，對減輕心臟負(fù)荷有明顯作用。尼可地爾是一種三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道開放劑，其不僅能夠開放鉀離子通道，還能發(fā)揮類硝酸酯作用，從而有效擴(kuò)張血管，是目前臨床用于治療冠心病心肌缺血和心絞痛的常用藥。尼可地爾治療慢性心衰同樣有較好的效果，崔義[12]在慢性缺血性心肌病并心衰患者的臨床治療中加用尼可地爾，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療總有效率明顯提高，且不良反應(yīng)未見增加。趙靜等[13]聯(lián)合應(yīng)用尼可地爾和輔酶Q10治療慢性心衰，患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)緩解，臨床療效明顯提高，療效較好。尼可地爾治療相關(guān)心臟疾病的作用機(jī)制主要為：尼可地爾可阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離，增加細(xì)胞膜對鈣離子的通透性，使得冠脈擴(kuò)張，冠脈血流量持續(xù)增加，冠脈痙攣減輕。研究還證實(shí)，尼可地爾在擴(kuò)張冠脈的同時，不會對心率、心肌收縮力、心肌耗氧量及血壓等產(chǎn)生影響[14-15]。本研究中，觀察組患者加用了尼可地爾和芪藶強(qiáng)心膠囊，結(jié)果顯示，觀察組在心功能指標(biāo)改善效果、臨床療效、心電圖療效、主要癥狀緩解效果和生存質(zhì)量方面均優(yōu)于對照組。這一結(jié)果表明，尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性肺心病伴冠心病心衰能迅速緩解心悸、咳嗽、紫紺、咳痰和胸悶等癥狀，改善心功能，提高臨床療效，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量。本研究部分結(jié)果與文獻(xiàn)報道[16-17]結(jié)果一致，證實(shí)了尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊用于慢性肺心病伴冠心病心衰的有效性，這可能是因?yàn)橹形魉幗Y(jié)合，可達(dá)到多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)協(xié)同作用的效果，進(jìn)而使癥狀得到迅速緩解。另外，二者聯(lián)合用藥能夠有效保護(hù)缺血心肌，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性，改善心肌細(xì)胞的能量代謝，抑制心肌重塑，使心功能得到有效改善。

血栓前狀態(tài)是指在各種病理生理因素的作用下，導(dǎo)致血液成分的生物學(xué)、流變學(xué)發(fā)生改變，使得血液處于高凝狀態(tài)，極易形成血栓的一種狀態(tài)。這是血栓形成前發(fā)生的一種病理改變，具體如血管內(nèi)皮損傷、血液黏度增加、血小板活化、凝血系統(tǒng)激活等。據(jù)報道[18-19]，血栓前狀態(tài)在慢性肺心病患者中較為常見，這主要與機(jī)體長期缺氧、二氧化碳潴留、外周血循環(huán)紅細(xì)胞代償性增多、細(xì)胞膜流動性下降等有關(guān)。同時，缺氧也會刺激腎臟生成大量的促紅素，引起紅細(xì)胞增多，并激活RAAS引起全身血管收縮，增加血流阻力，進(jìn)而促進(jìn)血栓前狀態(tài)的形成。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療前的AT、FBG和D-D水平均較高，證實(shí)慢性肺心病伴冠心病心衰患者普遍存在血栓前狀態(tài)，其血小板、凝血因子已被激活，纖溶功能減弱。2組治療后的AT、FBG和D-D水平均較治療前有所改善，但觀察組的AT、FBG和D-D改善效果更明顯。這一結(jié)果提示，尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊不僅有助于改善心功能，還有助于改善血液高凝狀態(tài)，對于降低血栓形成風(fēng)險有積極作用。這與戚小男等[20]報道的尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊能有效改善老年心衰患者凝血功能的結(jié)論相符。但尼可地爾和芪藶強(qiáng)心膠囊改善凝血功能的作用機(jī)制尚不明確，筆者推測其可能與芪藶強(qiáng)心膠囊具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量和腎血流量等作用有關(guān)，也可能與尼可地爾具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用有關(guān)。治療期間，觀察組有少數(shù)患者出現(xiàn)面部潮紅、頭暈、皮疹、睡眠障礙等不良反應(yīng)，但反應(yīng)均較輕微，調(diào)整劑量后癥狀緩解，表明尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊有較高的用藥安全性。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性肺心病伴冠心病心衰能有效改善患者的心功能，降低血液高凝狀態(tài)，提高臨床療效，對于降低血栓發(fā)生風(fēng)險、提高患者生存質(zhì)量具有積極作用。