LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素分析

姚 康，童朝剛

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科，安徽 巢湖 238000）

隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣和生活節(jié)奏發(fā)生改變，同時伴隨著人口老齡化的到來，膽石癥的發(fā)病率逐漸上升。其中大多為膽囊結(jié)石，當(dāng)膽囊中的結(jié)石掉入膽總管時，則稱之為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，繼發(fā)性膽總管結(jié)石占膽總管結(jié)石病例的86%～96%，有10%～15%的膽囊結(jié)石患者同時伴有膽總管結(jié)石[1，2]。膽總管結(jié)石（Common bile duct stone）是臨床上一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，主要并發(fā)癥如急性膽管炎、膽石性胰腺炎和嚴(yán)重的梗阻性黃疸，有時甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的后果，治療方式主要以手術(shù)為主[3]。近年來微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥大幅減少，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）+T 管引流術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的一種常見微創(chuàng)術(shù)式，相比于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）的兩階段治療方式，手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間縮短，圍手術(shù)期安全性高，住院費(fèi)用及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，并且當(dāng)膽總管直徑≥10 mm 時更有明顯優(yōu)勢[4-6]。但術(shù)后需長期攜帶T 管，影響患者生活質(zhì)量。此外該術(shù)式雖然較二階段治療方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，但其術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)仍是需首要關(guān)注的問題。反復(fù)的結(jié)石復(fù)發(fā)不僅給患者帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給該病的治療提出了挑戰(zhàn)。因此本研究分析了LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，旨在為更好的指導(dǎo)膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年4 月-2020 年1 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院行LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)的患者，最終入組201 例患者，并進(jìn)行隨訪。其中男91 例，女110 例；年齡為65（51，75）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過肝膽胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；②均進(jìn)行了LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)；③既往無膽道術(shù)史；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道結(jié)構(gòu)異常；②腫瘤史；③患有肝內(nèi)膽管結(jié)石；④術(shù)后結(jié)石殘留；⑤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；⑥失訪者。

1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) ①通過肝膽胰脾彩超、腹部CT、MRCP 等證實(shí)為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)；②術(shù)后距此次結(jié)石復(fù)發(fā)時間≥6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者入院期間的相關(guān)數(shù)據(jù)以及對所有符合條件的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間為18～62 個月，分布在37（28，48）個月，主要觀察指標(biāo)包括年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前炎癥情況、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、十二指腸憩室、手術(shù)時間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示。計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 對201 例行LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，其中23 例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.44%（23/201）。單因素分析顯示：年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、十二指腸憩室與結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05）；性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前炎癥情況、手術(shù)時間與結(jié)石復(fù)發(fā)無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 影響LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析[n（%）]

2.2 影響LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的Logistic 多因素回歸分析 選擇單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示膽總管直徑及十二指腸憩室是膽總管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 影響LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著人們生活水平的提高，過量高脂高熱量的飲食及不良的生活習(xí)慣隨之增加，中老年人群中膽石癥的發(fā)病率也逐年升高。目前膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是其中相對常見的一種，?？梢鸶雇?、發(fā)熱、黃疸等膽管炎癥狀，好發(fā)于老年患者，且多為急性發(fā)作，若未及時就診治療，可能會引起感染性休克甚至死亡。相關(guān)調(diào)查提示我國急性膽管炎的總病死率可達(dá)10%～30%[7]。因此對于此類患者需要早期發(fā)現(xiàn)并予以治療，以避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。目前膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的治療主要以手術(shù)為主，雖然手術(shù)治療效果良好，但術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)始終是個難題，反復(fù)的治療甚至于再次手術(shù)，給患者帶來了沉重的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)是目前臨床上治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的常用術(shù)式，因此探究LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素具有重要的臨床意義，有助于對患有相關(guān)危險因素的患者，及時予以干預(yù)，加強(qiáng)隨訪，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

年齡為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素，86.4%的結(jié)石復(fù)發(fā)患者發(fā)生在65 歲以上[8]。老年的患者身體機(jī)能下降，代謝功能減弱，十二指腸乳頭括約肌功能也會隨年齡的增長而下降，膽管壁的張力和膽管動力出現(xiàn)不足，從而導(dǎo)致膽汁排泄不暢，易于結(jié)石的形成[9]。此外，老年人還常合并有多種危險因素，例如PAD、膽總管直徑擴(kuò)張及膽總管成角銳利等[10]。因此在老年患者中的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率要高于年輕人。膽總管結(jié)石數(shù)量與術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)。膽總管多發(fā)結(jié)石可能會導(dǎo)致膽汁淤積，從而促進(jìn)了結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)[11]。其次多發(fā)結(jié)石對十二指腸括約肌也可造成機(jī)械性的損傷，導(dǎo)致十二指腸括約肌的功能出現(xiàn)障礙，膽管內(nèi)壓力下降，此時腸道細(xì)菌和腸道內(nèi)容物則容易返回進(jìn)入膽總管，最終導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)。另外在術(shù)中反復(fù)進(jìn)行取石，則可能會有損傷膽總管壁的風(fēng)險，從而引起膽管炎癥，且膽總管多發(fā)結(jié)石中部分細(xì)小結(jié)石發(fā)現(xiàn)及清除難度較大，可能會成為復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的核心[12]。多發(fā)結(jié)石患者膽汁中的膽固醇較一般患者容易析出形成結(jié)晶，增加了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13]。本研究單因素分析表明LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素為年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、十二指腸憩室（P＜0.05），與上述研究一致。多因素Logistic回歸分析提示膽總管直徑及十二指腸憩室是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。而年齡及膽總管結(jié)石數(shù)量與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系（P＞0.05），因此年齡及膽總管結(jié)石數(shù)量與結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系還需進(jìn)行更深一步的研究。

本研究顯示十二指腸憩室及膽總管直徑為結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，是指位于十二指腸乳頭開口3 cm 半徑范圍內(nèi)所產(chǎn)生的十二指腸憩室，分為原發(fā)性憩室和繼發(fā)性憩室。原發(fā)性憩室主要是由于先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出而形成。繼發(fā)性憩室則是由于胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起。十二指腸憩室在普通人群中的患病率約為20%，在年輕人中相對較為罕見，而隨著年齡的增加，其發(fā)生率會逐步提升[14]。十二指腸憩室與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系密切，其可能主要是由于：①十二指腸憩室的存在可能影響乳頭、膽管下端、胰管與膽管匯聚的正常解剖，大的十二指腸憩室可直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁的排泄不暢，從而引起膽汁淤積，造成結(jié)石的形成，相關(guān)文獻(xiàn)提出十二指腸憩室直徑≥2 cm 的患者更容易出現(xiàn)膽總管結(jié)石[15]；②十二指腸憩室可導(dǎo)致Oddi 括約肌調(diào)節(jié)功能的減弱或喪失，Oddi 括約肌功能出現(xiàn)障礙后將無法有效的抵擋胃腸液及食物殘?jiān)哪媪鳎瑥亩l(fā)膽道感染，細(xì)菌的繁殖會產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，其將膽汁中的膽紅素葡萄糖酸脂水解為游離膽紅素，游離膽紅素與膽汁中的鈣鹽結(jié)合形成膽紅素結(jié)石[16，17]；③十二指腸憩室中的食物沉淀物是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，細(xì)菌可能擴(kuò)散到膽管系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)菌感染，從而形成結(jié)石[18]。

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)還與膽總管的直徑有關(guān)，當(dāng)膽總管管徑擴(kuò)大時，此時十二指腸乳頭則相對狹窄，造成膽汁排泄受阻；此外，長期的膽總管擴(kuò)張還可能會引起膽道平滑肌纖維回縮性能減退，從而致膽道運(yùn)動功能下降，膽汁排出困難，易滯留于膽管內(nèi)，膽汁中的成分出現(xiàn)沉淀析出，成為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心[19，20]。膽總管擴(kuò)張引起結(jié)石復(fù)發(fā)還和膽道的流體力學(xué)有關(guān)，在正常情況下膽汁由括約肌控制呈湍流排出，但在膽總管擴(kuò)張時，膽汁的排出則變?yōu)榱藴u流，此時膽色素易析出而形成結(jié)石，從而出現(xiàn)結(jié)石的復(fù)發(fā)[21]。

綜上所述，LC 聯(lián)合LCBDE+T 管引流術(shù)的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素為年齡、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量及十二指腸憩室，其中膽總管直徑和十二指腸憩室是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。術(shù)前完善檢查，評估相關(guān)復(fù)發(fā)因素，術(shù)中盡力避免損傷膽管壁，減少細(xì)小結(jié)石的殘留。術(shù)后囑患者應(yīng)保持健康生活習(xí)慣，避免高脂飲食，加強(qiáng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，定期隨診，以最大程度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)概率。