兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治現(xiàn)狀

范素芳，孟憲坤，趙桂金

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院兒科，天津 301509）

呼吸系統(tǒng)疾?。╮espiratory diseases）是兒童多發(fā)病，其發(fā)病率占兒科疾病首位，是影響兒童身心健康及正常生長發(fā)育的重要危險因素。兒童因各項機體功能尚未發(fā)育成熟，呼吸系統(tǒng)生理解剖特點不同于成人，免疫功能通常較差，易受到多種病原物的侵襲與感染，進而誘發(fā)呼吸道疾病[1]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治也取得了進一步進展，現(xiàn)本文對當(dāng)前兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病因素、診斷與治療方式進行了闡述，以供臨床參考。

1 兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病因素

1.1 解剖生理特點 兒童呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生通常存在密切關(guān)聯(lián)。①上呼吸道：兒童鼻腔較成人短，鼻道狹窄、粘膜柔嫩、血管豐富、無鼻毛，易受到外界病原菌感染；兒童鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對較大，其炎性反應(yīng)易累及鼻竇等部位；兒童咽鼓管呈寬、直、短特點，水平位分布，咽部狹窄而垂直，有利于炎癥反應(yīng)的蔓延[2]。②下呼吸道：兒童氣管、支氣管較為狹小，且管腔彈力纖維組織發(fā)育較差，黏膜柔弱，不利于廢物的有效排除；同時，兒童右支氣管粗短，氣管直接延伸，易墜入異物；兒童肺部血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，其毛細血管與淋巴組織間隙往往大于成人，但肺泡較少，含氣量低、氣體交換面積小，故易于感染，與間質(zhì)性炎癥、肺氣腫及肺不張等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。此外，兒童大多代謝旺盛，需氧量高，基于以上解剖特點影響，其呼吸量受到一定限制，易引起呼吸頻率加快，在呼吸中樞尚未發(fā)育成熟前提下，極易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊[3]。③胸廓：兒童胸廓較短，多呈桶狀，胸廓及肺部的回縮能力較成人差，導(dǎo)致肺部無法充分的擴張、通氣及換氣，易引發(fā)缺氧及二氧化碳潴留等情況；此外，兒童縱隔的胸腔占比較大，周圍組織松軟、富于彈力，呼吸時肺向膈肌方向移動，易呈腹式呼吸，極易疲勞[4]。

1.2 細菌感染 細菌是導(dǎo)致兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見因素。研究表明[5]，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及卡他莫拉菌等均是引起兒童呼吸道細菌感染的主要致病菌。其中，以肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌最為常見，此類病菌耐藥性高，是當(dāng)前抗菌治療的難點。

1.3 病毒感染 引起兒童呼吸道感染的病毒種類較多，包括巨細胞病毒、麻疹病毒、SARS 病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及呼吸道合胞病毒等。其中，以呼吸道合胞病毒最為常見，主要表現(xiàn)為肺泡間隔增寬與單核細胞為主的間質(zhì)滲出，對機體肺部具有直接的侵害作用，且傳染性強，具有較高的再次感染率[6]。據(jù)報道[7]，病毒感染占急性上呼吸道感染的90%左右。但目前為止，尚無特殊抗病毒藥物，多以對癥處理、休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防止繼發(fā)細菌感染等方案為主。

1.4 肺炎支原體 肺炎支原體是引發(fā)肺炎及上呼吸道感染的重要病原體，多見于5～14 歲兒童中。不同于普通的細菌與病毒，肺炎支原體比細菌小，卻比病毒大，其病理改變以間質(zhì)性肺炎為主，有時可并發(fā)支氣管肺炎，一年四季均可發(fā)生，以秋冬季多見，可表現(xiàn)為咽炎、氣管支氣管炎等[8]。

2 兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷

2.1 血清學(xué)檢測 血常規(guī)檢查是呼吸系統(tǒng)感染最為常用的檢測方式，包括白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等。正常兒童的白細胞計數(shù)為（5.0～12.0）×109/L，C-反應(yīng)蛋白為0.068～8.2 mg/L，若超過此范圍，則表明存在感染[9]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是臨床檢測革蘭陰性菌感染的敏感指標(biāo)之一，作為降鈣素的前肽物質(zhì)，其水平高低可有效反映機體細菌感染的嚴重程度，可為臨床提供可靠的診斷依據(jù)[10]。此外，血清前白蛋白（prealbumin，PA）也是兒童呼吸系統(tǒng)感染中病因檢查的常用指標(biāo)，該指標(biāo)在急性炎癥條件下可出現(xiàn)一定的下降情況，因此測定PA 在血漿中的濃度水平，有利于兒童呼吸系統(tǒng)感染的診斷[11]。研究表明[12]，兒童呼吸系統(tǒng)的反復(fù)感染與機體硒、鋅等微量元素及T 細胞淋巴亞群的濃度變化有關(guān)，感染程度不同的呼吸系統(tǒng)疾病患者，其血清中硒與鋅的濃度水平也存在明顯差異，主要表現(xiàn)為血硒濃度升高與血鋅水平的顯著降低。因此，在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷中，血清硒、鋅濃度水平可作為感染評定的重要參考指標(biāo)。

2.2 實驗室檢測 咽拭子檢查是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最為直觀的檢查方式，可通過呼吸道樣本的采集與培養(yǎng)，在超高倍顯微鏡觀察下，對病原物做出準(zhǔn)確的鑒別與診斷，其檢出結(jié)果準(zhǔn)確、直觀，且操作無創(chuàng)、簡單，更適用于幼兒群體；同時，受檢者無需保持空腹，檢測接受度高[13]。

2.3 影像學(xué)檢測 X 線胸片檢查可直接反映肺部的病變情況，是呼吸系統(tǒng)感染的重要診斷方式之一。當(dāng)同一部位反復(fù)發(fā)生感染病變時，可采取胸部CT檢查等方式，進一步明確患兒的疾病感染程度，但此類方式無法明確致病菌種類等信息，需結(jié)合實驗室檢測進一步確定[14]。

2.4 纖維支氣管鏡檢測 纖維支氣管鏡檢測是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的侵入性診治手段，適用于肺葉、肺段及亞肺段支氣管病變的觀察，同時可配合活檢采樣、TV 攝影等方式，有利于病變的早期檢出及動態(tài)記錄，在不明原因的呼吸系統(tǒng)病灶檢查中具有理想的應(yīng)用價值[15]。此外，纖支鏡可集診斷與治療操作于一體，對呼吸系統(tǒng)疾病的診治具有重要意義。但該方案的侵入性操作存在一定風(fēng)險，易引發(fā)喉痙攣、術(shù)后咳嗽等并發(fā)癥。因此，針對急性上呼吸道感染、肺功能嚴重損害、哮喘急性發(fā)作期及咳血等疾病者，應(yīng)盡量避免使用該方式[16]。

3 兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 平喘藥物 平喘藥物的作用在于擴張支氣管平滑肌、解除支氣管痙攣。該類常用藥物包括①支氣管擴張藥：主要有受體激動藥物（沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅），可興奮氣道平滑肌與肥大細胞膜表面的β2受體，進而舒張氣道平滑肌，達到平喘目的[17]；茶堿類藥物（氨茶堿、多嗦茶堿），可促兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，阻斷腺苷受體，松弛平滑肌；抗膽堿藥物（異丙托溴銨），可阻滯體內(nèi)乙酰膽堿及其受體的結(jié)合，具有松弛支氣管平滑肌及胃腸平滑肌的作用；②抗炎性平喘藥：主要有糖皮質(zhì)激素（潑尼松、倍他米松、氫化可的松、地塞米松），可抑制細胞因子及過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，增強支氣管平滑肌β2受體的敏感性，對氣道高反應(yīng)具有較好的抑制作用[18]；抗白三烯類藥物（扎魯司特、孟魯司特、齊流通），可抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，以此預(yù)防白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤及支氣管痙攣等情況[19]；③抗過敏平喘藥：主要有色甘酸二鈉，該藥物作用于支氣管粘膜的肥大細胞，對速發(fā)型過敏反應(yīng)具有明顯的抑制效應(yīng)；H1受體阻斷藥，可拮抗外周組胺H1受體效應(yīng)，進而抑制支氣管平滑肌的收縮，并釋放血管內(nèi)皮松弛因子，促進血管擴張，增加血管通透性[20]。

3.1.2 鎮(zhèn)咳藥物 鎮(zhèn)咳藥物的作用在于抑制咳嗽反射、緩解咳嗽癥狀。該類常用藥物包括①中樞性鎮(zhèn)咳藥（以噴托維林、右美沙芬）：對延腦中樞具有抑制作用，可直接作用于延腦咳嗽中樞，進而發(fā)揮鎮(zhèn)咳效果[21]；②外周性鎮(zhèn)咳藥（苯丙派林、莫吉司坦、那可?。簩粑谰植扛惺芷骷吧窠?jīng)末梢具有一定的麻醉作用，可消除或減弱局部的刺激作用；同時，還具有解除支氣管痙攣、保護咽部黏膜的作用，鎮(zhèn)咳效果良好[22]。

3.1.3 祛痰藥物 祛痰藥物的作用在于降低痰液粘稠程度、促使痰液易于咳出[23]。該類常用藥物包括①惡心性祛痰藥（氯化銨）：在口服后可刺激胃黏膜，增加呼吸道腺體的分泌，促使黏痰稀釋；②黏液調(diào)節(jié)劑（氨溴索、羧甲司坦）：可裂解粘痰中的粘多糖，促進痰液咳出；③痰液溶解劑（乙酰半胱氨酸等藥物）：可分解痰液中的黏性成分，促進痰液液化，進而降低痰液黏滯性，易于咯出，多用于粘痰阻塞氣道者，臨床用藥方式以霧化吸入或氣管滴入為主。

3.1.4 抗菌藥物 抗菌藥物是消除機體炎癥的重要方式，臨床需依據(jù)血常規(guī)及實驗室檢測結(jié)果選取相應(yīng)的抗生素治療?？股氐淖饔镁哂羞x擇性，不同抗生素對不同病原菌的作用不一樣，包括①細菌類用藥：主要有青霉素類（氯唑西林、雙氯西林、阿莫西林等）、頭孢素類（頭孢匹羅、頭孢唑南等）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、氨基酸苷類（慶大霉素、阿米卡星、奈替米星等）；②病毒類用藥：主要有核苷類藥物（恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定等）、非核苷類轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（利巴韋林、依法韋侖、奈韋拉平等）、神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋等）、DNA 多聚酶抑制劑（阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等）以及干擾素等；③支原體感染類用藥：主要有喹諾酮類（左氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星等）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、強力霉素等）以及大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素等）。

3.1.5 免疫增敏劑 免疫系統(tǒng)與兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)。目前，臨床應(yīng)用的免疫增敏劑包括化學(xué)合成小分子、微生物制劑、生物制劑等，其中以免疫球蛋白這一合成抗原最為常用，此類藥物可通過補體與細胞因子功能的調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)靶細胞凋亡，同時刺激樹突狀細胞的活化，進而維持機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性[24]。除此之外，斯奇康等微生物制劑也廣泛應(yīng)用于臨床中，該藥物可增強兒童體內(nèi)巨噬細胞與UK 細胞的活性，進而增強嗜堿細胞膜穩(wěn)定性，誘導(dǎo)感染素的生成，以此調(diào)節(jié)體液免疫及集體細胞免疫功能。

3.2 其他治療 吸入霧化是現(xiàn)階段治療呼吸系統(tǒng)疾病最為常用的輔助方式，可通過氧氣的霧化驅(qū)動，促進藥物的吸收，使藥物直達病灶，發(fā)揮藥效作用，安全高效，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療中[25]。無創(chuàng)正壓通氣是新生兒重癥監(jiān)護病房的重要治療方式，研究指出[26]，該方案早期聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)可有效減少慢性肺疾病的發(fā)生幾率，對患兒呼吸系統(tǒng)功能的恢復(fù)具有積極的應(yīng)用價值。一氧化氮（nitric oxide，NO）是一種特異性肺血管舒張劑，吸入低濃度NO 可降低肺動脈高壓，促進血氧分壓上升，改善呼吸作用。同時，NO 還可抑制中性粒細胞釋放超氧離子，進而增強肥大細胞膜穩(wěn)定性，對患兒免疫系統(tǒng)具有一定的保護作用[27]。有研究表明[28-30]，NO 對細菌中毒素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)具有較強的生理抑制作用，有一定的抗炎抗菌作用。但現(xiàn)階段，關(guān)于NO 的具體吸入時間、最佳濃度等方面尚需臨床的進一步研究。

4 總結(jié)

呼吸系統(tǒng)疾病是兒科多發(fā)病，其發(fā)病機制與患兒呼吸道解剖生理特點及細菌、病毒、支原體感染等原因有關(guān)，傳統(tǒng)診斷方式包括血清檢測、實驗室檢測及影像學(xué)檢測，但隨著近年來診療技術(shù)的不斷進步，纖維支氣管鏡也逐漸應(yīng)用到了兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷中，對其病變的早期診斷及鑒別診斷具有積極的臨床價值。此外，在疾病治療中，藥物治療配合霧化吸入一直是呼吸系統(tǒng)疾病患兒的主要治療方式，包括平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌以及免疫增敏等，在相關(guān)研究的不斷深入下，無創(chuàng)通氣治療、纖維支氣管鏡及NO 吸入治療也被逐步應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療方案中，為該疾病的臨床治療提供了新的選擇。綜上，臨床需充分結(jié)合患兒的自身特點，采用相應(yīng)的診斷及治療方案，在明確診斷結(jié)果的前提下，選擇合適的治療方案，確保治療的有效性與安全性。