基于有序Logistic 回歸模型的H 型高血壓療效影響因素研究

譚碧峰，黃友良，凌 莎，曾愛軍，高 丹，李 煜，劉 寅，彭子瑤

（湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 懷化 418000）

H 型高血壓（H-type hypertension）指血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高的原發(fā)性高血壓[1]。H 型高血壓的發(fā)病與患者的生活習(xí)慣、葉酸缺乏、遺傳、環(huán)境等影響因素有關(guān)[2]。高血壓和高同型半胱氨酸（hyperhomocysteinemia，HHcy）是導(dǎo)致心腦血管事件的兩個可干預(yù)的重要獨立危險因素[3]。為探討不同藥物組對H 型高血壓患者的降壓療效和不同因素對H 型高血壓療效的影響，本研究采用馬來酸依那普利葉酸片+氨氯地平片+行為生活方式干預(yù)、馬來酸依那普利葉酸片+氨氯地平片和馬來酸依那普利片+氨氯地平片對中、重度H 型高血壓患者進行治療，并對年齡、性別、分組干預(yù)方式、生活水平、高血壓家族史、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、是否患腎臟疾病、不良反應(yīng)、用藥依從性進行有序多分類Logistic 回歸分析，旨在為H 型高血壓患者的降壓療效干預(yù)提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2020 年12 月在湖南省懷化市轄區(qū)社區(qū)中篩選出的中重度H 型高血壓患者300 例作為研究對象。年齡30～80 歲，平均年齡（62.32±7.61）歲；男167 例，女133 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：所有患者均為中重度原發(fā)性高血壓，收縮壓（SBP）≥160 mmHg 和/或舒張壓（DBP）≥100 mmHg；Hcy≥15 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并嚴重心肺疾病或外周血管病者；③嚴重肝腎功能不全者；④甲狀腺功能亢進或衰退者；⑤惡性腫瘤及嚴重精神疾病者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦近2 周服用葉酸或其復(fù)方制劑、復(fù)合維生素者；⑧不愿接受隨訪者及對研究藥物有過敏和明確禁忌證的患者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為綜合干預(yù)組、治療組和對照組，每組100 例。所有患者均簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以問卷形式收集年齡、性別、分組干預(yù)方式、生活水平、高血壓家族史、Hcy 水平、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、飯菜是否油膩、是否患腎臟疾病、用藥不良反應(yīng)及依從性情況。

1.2.2 治療方法 所有研究對象進入研究前停用一切降壓藥物，經(jīng)過2 周的洗脫期，改用本研究所用藥物。新發(fā)病例沒有服用降壓藥的患者直接服用研究藥物。治療組給予口服馬來酸依那普利葉酸片1 片（深圳奧薩制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103723，規(guī)格：10.0 mg/0.8 mg），氨氯地平片2.5 mg（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020161，規(guī)格：5.0 mg）；綜合干預(yù)組給予口服馬來酸依那普利葉酸片1 片，氨氯地平2.5 mg，并且給予行為生活方式干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容主要包括減少鈉鹽攝入（每日食鹽攝入量不超過6 g）、控制體重（控制能量攝入，增加體力活動）、戒煙（避免被動吸煙）、限制飲酒（每日白酒＜50 ml，葡萄酒＜100 ml 或啤酒＜300 ml）、體育運動（中等體力活動，3～5 次/周，每次持續(xù)30 min 左右）、合理膳食（營養(yǎng)均衡，每日食用油攝入不超過25 g，不吃動物內(nèi)臟，多吃蔬菜水果，適當(dāng)攝入魚、豆、蛋等）。對照組給予口服馬來酸依那普利片10 mg（揚子江藥業(yè)集團，國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：10.0 mg），氨氯地平2.5 mg。所有藥物均為1 次/d，患者均為每日晨起后于上午8∶00～10∶00 服藥，連續(xù)服用6 個月。以上各組經(jīng)治療1 個月后，血壓達標(biāo)者按原方案繼續(xù)服藥治療；若血壓不達標(biāo)，SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg，則氨氯地平增量至5 mg，2 個月后若血壓仍不達標(biāo)，則氨氯地平增量至10 mg 次/d，全部治療時間為6 個月。在治療過程中，每2 個月對研究對象進行1 次電話隨訪及社區(qū)醫(yī)院復(fù)查，并監(jiān)測血壓、Hcy 和服藥依從性及服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 實驗室指標(biāo)檢測 所有研究對象在服用降壓藥前1 d 和服藥6 個月后的清晨使用EDTA 抗凝管采集空腹靜脈血10 ml，靜置2 h 后，經(jīng)0 ℃～4 ℃，3000 r/min離心15 min 分離血漿，分離出的血漿放入-20 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩２捎醚h(huán)酶法測定空腹血漿Hcy 濃度，所有血樣由專人按統(tǒng)一要求常規(guī)檢測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等生化指標(biāo)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 降壓療效分為顯效、有效和無效。顯效：患者經(jīng)治療后，舒張壓下降幅度≥10 mmHg，血壓正常，或舒張壓下降幅度≥20mmHg。有效：患者經(jīng)治療后，舒張壓下降幅度＜10 mmHg，但已降為正常水平，或舒張壓下降幅度為10～19 mmHg，或收縮壓下降≥30 mmHg。無效：患者經(jīng)治療后，血壓無變化/惡化或未達以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。降Hcy 療效標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)血漿Hcy 水平下降幅度≥20%時，則可判定為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件包建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析；正態(tài)分布的計量資料以（）表示，計量資料的比較采用成組設(shè)計t檢驗；療效分析時，同組治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用有序多分類Logistic回歸模型分析H 型高血壓療效的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 綜合干預(yù)組、治療組、對照組分別脫落4 例、8 例、10 例，最終納入分別為96例、92 例、90 例。三組降壓總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.520，P＞0.05）；綜合干預(yù)組與治療組的降Hcy 總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.961，P＜0.05），見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組H 型高血壓患者治療前后血壓及Hcy 水平比較 治療6 個月后，綜合干預(yù)組、治療組及對照組患者的SBP、DBP 較治療前降低，綜合干預(yù)組SBP、DBP 低于治療組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而治療組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組及綜合干預(yù)組血漿Hcy 較治療前降低（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組血漿Hcy 下降不明顯，見表2。

表2 三組治療前后血壓、血漿Hcy 比較（）

表2 三組治療前后血壓、血漿Hcy 比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與治療組治療后比較，bP＜0.05；與對照組治療后比較cP＜0.05

2.3 H 型高血壓患者療效影響因素的單因素分析以H 型高血壓患者療效為因變量，對年齡、性別、分組干預(yù)方式、生活水平、高血壓家族史、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、是否患腎臟疾病、不良反應(yīng)、用藥依從性，共12 個研究因素行單因素有序Logistic回歸分析，因變量和變量及賦值情況見表3。結(jié)果顯示：分組干預(yù)方式、吸煙、是否患腎臟疾病、用藥依從性與H 型高血壓療效有關(guān)，見表4。

表3 H 型高血壓療效的研究因素賦值

表4 H 型高血壓療效影響因素的單因素有序Logistic 回歸分析

表4（續(xù)）

2.4 H 型高血壓患者療效影響因素的有序多分類Logistic 回歸分析 以H 型高血壓療效（無效、有效、顯效）為因變量，將單因素分析中篩選出以P＜0.2 的變量引入有序多分類Logistic 回歸模型，擬合檢驗結(jié)果顯示：對數(shù)似然值為112.071，對應(yīng)顯著性水平P=0.021；擬合優(yōu)度檢驗Pearson 值為0.462，Cox 和Snell、Nagelkerke 及McFadden 偽決定系數(shù)值分別為0.325、0.312、0.107，說明該模型擬合效果好，平行線檢驗結(jié)果χ2=12.137，P=0.996，說明本研究適合于采用有序多分類Logistic 回歸分析，結(jié)果是有意義的，回歸結(jié)果顯示見表5。

表5 H 型高血壓療效影響因素的有序多分類Logistic 回歸分析

3 討論

據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況》報告顯示，我國高血壓患病率達到27.5%，總?cè)藬?shù)約為3 億人，高血壓患者普遍存在HHcy、低葉酸現(xiàn)象，其中有約75%的原發(fā)性高血壓患者屬于H 型高血壓[5]，HHcy可加重氧自由基及血管內(nèi)皮損傷，增加高血壓病患者卒中的風(fēng)險[6，7]，高血壓與血Hcy 水平升高對心腦血管事件的發(fā)生具有顯著協(xié)同作用[3]。本研究結(jié)果顯示：H 型高血壓患者經(jīng)治療6 個月后，三組患者的總有效率達到90%以上，且SBP 和DBP 較治療前均顯著降低（P＜0.05）。腦卒中一級預(yù)防研究顯示：血Hcy 與血壓水平呈正相關(guān)，血Hcy 水平與降壓藥物的降壓療效也密切相關(guān)[8]。研究顯示，含有葉酸的復(fù)方降壓制劑不僅能降低血壓和降Hcy 具有顯著性[9]，而且對心臟結(jié)構(gòu)及功能的各項指標(biāo)恢復(fù)正常[10]、緩解腎功能受損[11]具有很好的治療效果。因此，對于中重度H 型高血壓患者，必須降壓達標(biāo)和降低Hcy 水平，單獨降壓對于H 型高血壓患者所帶來的獲益是不充分的[12]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)降壓達標(biāo)后，綜合干預(yù)組和治療組的Hcy 水平均較治療前降低（P＜0.05）。

以往研究顯示，年齡[13]、性別、生活水平、高血壓家族史、Hcy 水平[14]、血脂[15]、吸煙[16]、飲酒、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、腎功能不全[17]、用藥不良反應(yīng)及依從性等與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。但是，以往的相關(guān)研究多采用簡單的統(tǒng)計描述和相關(guān)性分析，其中對H 型高血壓的降壓療效的影響因素分析比較少見，為避免了單變量假設(shè)檢驗增加假陽性錯誤的概率，本研究采用復(fù)雜的有序多分類Logistic 回歸模型進行多變量分析更為科學(xué)。

本研究首先通過單因素有序Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、分組干預(yù)方式、吸煙、是否患腎臟疾病、用藥不良反應(yīng)與依從性與H 型高血壓療效有關(guān)，而年齡、生活水平、高血壓家族史、飲酒、飲食習(xí)慣和工作性質(zhì)無顯著相關(guān)性。對單因素分析中篩選出以P＜0.2 的6 個變量引入有序多分類Logistic 回歸模型進行分析結(jié)果顯示：分組干預(yù)方式、是否患腎臟疾病、用藥依從性是影響H 型高血壓療效的獨立因素（P＜0.05）。其中綜合干預(yù)及用藥依從性是H 型高血壓療效的主要影響因素。流行病學(xué)調(diào)查表明：Hcy 每增加5 μmol/L，腦卒中危險就增加60%[18]，H型高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險較普通高血壓患者高出約11.3 倍[19]，較正常人群高出25～30倍，HHcy 與腎臟疾病密切相關(guān)[20]。由于本研究隨訪持續(xù)時間不長，分組病例數(shù)較少，而H 型高血壓是一個持續(xù)進展的疾病，某些患者降壓達標(biāo)后的獲益及影響因素還難以定論。因此，對于H 型高血壓的療效及獲益仍需要大樣本量及追蹤更長時間方能達到更為客觀的評價。

綜上所述，H 型高血壓是一種進展性疾病，血漿HHcy 可顯著增加腦卒中風(fēng)險。不同用藥及干預(yù)方式、是否患腎臟疾病、用藥依從性是影響H 型高血壓療效的獨立相關(guān)因素，在臨床中及早對H 型高血壓患者進行綜合干預(yù)，積極控制血壓、保護腎功能和降低Hcy 水平，有助于提高H 型高血壓患者的降壓療效和降低卒中風(fēng)險，改善預(yù)后。