Edmonton虛弱量表預測急性冠狀動脈綜合征結(jié)局的meta分析*

張紅梅，梅 利，張 珺，王 敏，劉景隆，張群輝

(1.青海省西寧市第一人民醫(yī)院老年病科 810000；2.青海大學醫(yī)學院高原醫(yī)學研究中心，西寧 810001)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見的災難性心血管重癥。據(jù)《中國心血管健康與疾病報告》報道，ACS病死率位居心血管疾病之首[1]。目前，隨著胸痛中心的普及和優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，ACS患者的預后得到改觀[2]。但對于老年人而言，無論是血運重建還是藥物保守治療都面臨多種高危風險[3]。是否有簡易指標用于早期迅速識別并評估老年ACS患者預后，有待探究。虛弱狀態(tài)指機體因器官功能儲備減少而對弱刺激產(chǎn)生較強應激反應的狀態(tài)，多發(fā)于老年人，且研究提示虛弱狀態(tài)可能與疾病的預后相關[4-6]。Edmonton虛弱量表常用于評估虛弱[7-8]。其在ACS患者預后影響的研究少有報道。因此，本研究擬利用循證醫(yī)學方法探究Edmonton虛弱量表預測老年ACS患者預后，以期為臨床更好利用Edmonton虛弱量表對ACS患者進行危險分層提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時限為自建庫至2021年2月28日。英文文獻檢索式為 (((acute coronary syndrome[Title/Abstract]) OR (myocardial infarction[Title/Abstract])) OR (angina[Title/Abstract])) AND ((Edmonton)[Title/Abstract])；中文文獻檢索式為(Edmonton)AND(急性冠狀動脈綜合征OR不穩(wěn)定性心絞痛OR心肌梗死)。

1.2 納入與排除標準

納入標準如下：(1)研究設計為觀察性研究；(2)研究對象符合ACS診斷標準；(3)入院時完成Edmonton虛弱量表；(4)研究人群≥18歲。排除標準如下：(1)個案報道和會議文獻；(2)原始數(shù)據(jù)反復利用，數(shù)據(jù)存在問題的研究；(3)研究設計不嚴謹。

1.3 文獻篩選及資料提取

由兩位研究者獨立篩選文獻，存在不同意見時，向第3方尋求幫助，協(xié)助判斷。納入研究提取的數(shù)據(jù)包括作者姓名、發(fā)表時間、研究設計、主要終點和隨訪時間等。主要終點事件定義為全因死亡率。用風險比(risk ratio,RR)和95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)對結(jié)局指標進行定量評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)PRISM聲明，本研究擬采用NOS對納入研究進行質(zhì)量評價[9]。評級項目包括A、B、C、D、E、F、G和H共8項，分述如下：A是暴露隊列是否具有代表性；B是非暴露隊列是否具有代表性；C是暴露的確定；D是研究開始前是否有利益結(jié)局；E是可比性；F是結(jié)局的評價；G是隨訪時間是否充足；H是隨訪是否充分。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Stata13.1軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用RR和95%CI表示。異質(zhì)性分析采用I2檢驗。如果I2>50%、P<0.1時，則納入研究存在異質(zhì)性，應尋找異質(zhì)性來源。通過分析異質(zhì)性來源后，若依舊存在，在分析數(shù)據(jù)時采用隨機效應模型方法。如果I2>50%、P>0.1時，則可以認為納入研究不存在異質(zhì)性，在分析數(shù)據(jù)時采用固定效應模型方法。再通過一一剔除研究，來評估m(xù)eta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。繪制森林圖，采用Begg檢驗來進行檢測發(fā)表偏倚。異質(zhì)性來源采用敏感性分析進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索概況

共檢索相關文獻923篇。閱讀文獻題目和摘要排除914篇文獻，得到9篇文獻。最后詳細閱讀全文篩選，排除5篇文獻，最終得到4篇目標文獻，納入文獻流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 文獻的基本特征

根據(jù)納入和排除標準，最終納入4個研究，共736例ACS患者，虛弱組302例，非虛弱組434例，基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價

納入的4項研究均為觀察性研究，文獻質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的文獻質(zhì)量評價表(分)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1全因死亡率

納入的4篇文獻均報道了全因死亡率，共736例ACS患者，其中虛弱組302例，其中103例發(fā)生死亡，199例存活；非虛弱組434例，其中50例發(fā)生死亡，384例存活。兩組間異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示I2=15.3%，P=0.315，采用固定效應模型。meta分析結(jié)果顯示，與非虛弱組比較，虛弱組發(fā)生全因死亡的風險升高(RR=2.817，95%CI：2.066～3.840)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Edmonton虛弱量表對ACS患者全因死亡率的影響

2.4.2敏感性分析

以全因死亡率為指標，將納入的4篇文獻逐個剔除進行敏感性分析，結(jié)果未見明顯變化，故全因死亡率研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好，見圖2。

圖2 全因死亡率的敏感性分析圖

2.4.3發(fā)表偏倚分析

以全因死亡率為指標繪制漏斗圖，進行發(fā)表偏倚檢驗。對于全因死亡率指標納入研究進行發(fā)表偏倚檢驗，其中Bgg檢驗結(jié)果為P=0.369，Begg檢驗中Pr>|z|=0.497，結(jié)果提示本部分納入研究不存在發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 全因死亡率漏斗圖

3 討 論

既往研究顯示，慢性病患者虛弱發(fā)生率高，且與預后相關。合并的疾病越多，患者的預后越差[14]。本研究首次利用循證醫(yī)學方法來評估Edmonton量表積分預測ACS患者的結(jié)局，結(jié)果表明虛弱狀態(tài)是ACS患者全因死亡率的1個重要危險因素。其他研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)虛弱狀態(tài)與ACS老年患者的復合終點事件相關。即ACS患者越虛弱，其發(fā)生全因死亡[15]、再發(fā)心肌梗死[16]、缺血引起的血運重建[17]、再入院治療[11]、大出血、卒中或一過性腦缺血發(fā)作[18]的風險越高[19-20]。此外，流行病學研究結(jié)果顯示，虛弱狀態(tài)與穩(wěn)定型冠心病的不良事件和死亡率相關。

評價虛弱狀態(tài)的另一個重要指標是步行速度。一項研究顯示在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，其步行速度越慢，心血管事件發(fā)生的風險增加[21]。與非虛弱ACS患者比較，虛弱者在心血管重癥監(jiān)護室接受治療或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的可能性更小。一項研究顯示虛弱者接受PCI后其再發(fā)心肌梗死或死亡的風險是非虛弱者的3.5倍[22]。BORESKIE等[23]研究發(fā)現(xiàn)接受冠狀動脈旁路移植術的虛弱者更易發(fā)生并發(fā)癥，住院周期普遍延長，同時伴隨死亡風險的增加。

但也有研究顯示虛弱與ACS患者的出血風險不相關[24-25]。虛弱者通常營養(yǎng)不良，其出血的風險將增加。但因為虛弱者一般不進行侵入性檢查，其活動量減少，出血風險可能降低。此外，虛弱者經(jīng)常并發(fā)多種慢性病，不得不多次入院進行診療，導致其入院率明顯增加。

虛弱作為老年ACS患者預后變量中的重要因子，臨床中應用Edmonton虛弱量表在ACS患者入院時進行危險分層是非常必要的。但本研究仍存在以下不足：(1)納入研究僅使用Edmonton量表來評估ACS患者虛弱狀態(tài)；(2)納入研究均為國外研究，缺乏國內(nèi)研究，是否能將結(jié)論應用于國內(nèi)，有待深入探究。

綜上所述，Edmonton虛弱量表的積分越高，ACS患者預后越差。但該結(jié)果的應用仍需要高質(zhì)量、大樣本量的前瞻性隊列研究進一步論證。