膳食炎癥指數(shù)與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險關(guān)系的meta分析*

李雪穎，張 霄，孫 錚

(山東第一醫(yī)科大學/山東省醫(yī)學科學院護理學院，濟南 250000)

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率也一直處于較高水平[1]。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計報告的數(shù)據(jù)顯示：宮頸癌是女性第四常見的癌癥，也是導致癌癥死亡的第四大原因；子宮體癌是女性第六常見的癌癥；卵巢癌是女性第八常見的癌癥，也是導致癌癥死亡的第八大原因[2]。因此，預防女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生至關(guān)重要。

現(xiàn)有證據(jù)表明，慢性炎癥會促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[3]。在慢性炎癥中，炎性細胞和上皮細胞會釋放活性氧/氮，造成器官的DNA損傷，從而導致癌癥的發(fā)生[4]。研究表明，膳食成分可以在體內(nèi)產(chǎn)生與慢性炎癥有關(guān)的生物活性物質(zhì)[5]。此外，還有證據(jù)表明，飲食的潛在炎癥和患癌癥的風險之間存在聯(lián)系[6]，膳食中的一些營養(yǎng)成分能通過促進或抑制炎癥增加或降低癌癥的發(fā)生風險。2014年，SHIVAPPA等[7]設(shè)計和開發(fā)了一種基于文獻和人群的膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)來比較不同人群飲食的炎癥潛力。DII由45種膳食成分組成，其中36個具有抗炎作用，9個具有促炎作用。根據(jù)食物中的膳食成分對6種炎癥標志物——白細胞介素(IL)-1β、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應蛋白的影響進行評分，DII分數(shù)越高表示飲食越促炎，而DII分數(shù)越低表示飲食越抗炎[7]。因此，DII可用來量化個人飲食中的炎癥因素，并對飲食中炎性因素的作用從抗炎至促炎進行連續(xù)性分類[8]。

最近，雖然許多研究評估了DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤之間的關(guān)系，但其研究結(jié)果之間存在爭議性。因此，本研究采用meta分析評價國內(nèi)外發(fā)表的DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤之間的相關(guān)性研究，探討是否可以將DII用作預測女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展的工具，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機全面檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生相關(guān)性的病例對照研究或前瞻性隊列研究，檢索時限均從建庫至2021年1月24日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“dietary inflammatory index”“ovarian neoplasms”“uterine neoplasms”“uterine cervical neoplasms”等；中文檢索詞為“膳食炎癥指數(shù)”“飲食炎性指數(shù)”“卵巢癌”“宮頸癌”“子宮內(nèi)膜癌”等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型為病例-對照研究或隊列研究；(2)病例組為經(jīng)病理學診斷為生殖系統(tǒng)腫瘤(卵巢癌、子宮頸癌、子宮體癌、輸卵管癌、陰道癌、外陰癌)的女性患者，對照組為未患生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的女性；(3)DII使用食物頻率法調(diào)查問卷(food frequency questionnaire,FFQ)衍生的膳食數(shù)據(jù)計算。排除標準：(1)無法獲得全文的文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)非中、英文文獻；(4)未報告相關(guān)結(jié)局指標或相關(guān)數(shù)據(jù)[如比值比(OR)]無法提取的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立篩選文獻、提取相關(guān)資料并交叉核對，如有分歧，則通過討論或咨詢第三方以協(xié)助判斷。文獻篩選時先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表時間等；(2)研究對象的基線特征，如樣本含量、研究對象的年齡等；(3)偏倚風險評價的關(guān)鍵要素；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 偏倚風險評價

由2名研究人員獨立使用NOS量表對納入的病例-對照研究的偏倚風險進行評價，并交叉核對結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Stata15.0軟件進行meta分析，利用OR及其 95%CI來評估相關(guān)性，Q檢驗和I2定量判斷納入研究之間異質(zhì)性的大小。若P≥0.05且I2≤50%說明異質(zhì)性可接受，則采用固定效應模型進行meta分析。反之，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行meta分析。若異質(zhì)性過于明顯，則采用亞組分析、敏感分析或meta回歸分析等方法，或只對結(jié)果進行描述分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻522篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入9個病例對照研究[9-17]，包括14 663例研究對象。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結(jié)果

納入研究的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結(jié)果

續(xù)表1 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結(jié)果

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險的相關(guān)性

因納入研究間存在中度統(tǒng)計學異質(zhì)(I2=43.2%，P=0.080)，應采用固定效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示：與最低DII類別的個體相比，處于最高類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風險增加(OR=1.34，95%CI：1.20～1.50，P<0.001)，見表2。

表2 納入研究的合并效應值

2.3.2亞組分析

按研究洲際分布、癌癥類型、對照來源進行亞組分析，以探討納入研究中潛在的異質(zhì)性來源。結(jié)果表明，研究洲際分布、癌癥類型和對照來源并不是本研究異質(zhì)性的來源，見表3。

表3 DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險相關(guān)性meta分析的亞組分析結(jié)果

2.3.3敏感性分析

采用逐一排除單個研究的方法對女性生殖系統(tǒng)腫瘤的風險進行敏感性分析，并記錄異質(zhì)性的變化。當NAGLE等[15]研究被移除時異質(zhì)性降低(I2=0%，P=0.604)，而當其他研究被移除時異質(zhì)性沒有太大變化。刪除某項研究后meta分析的異質(zhì)性見表4。

表4 刪除某項研究后meta分析的異質(zhì)性結(jié)果

續(xù)表4 刪除某項研究后meta分析的異質(zhì)性結(jié)果

3 討 論

研究表明，慢性炎癥會增加患癌癥的風險并促進腫瘤進展[18-19]。飲食在慢性炎癥中的作用也得到了廣泛的研究，許多膳食成分都會參與炎癥過程并影響炎癥標志物的表達[20]。人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是子宮頸癌最主要的危險因素，而大量攝入具有抗氧化和抗病毒特性的營養(yǎng)素、維生素和礦物質(zhì)可有效地防止HPV感染[21]。此外，食用低血糖指數(shù)和血糖負荷的食物在預防宮頸癌中起著重要作用[22]。子宮內(nèi)膜癌主要是由于雌激素過度刺激引起，但肥胖、高血壓、糖尿病等也是子宮內(nèi)膜癌的高危因素[23]。研究表明，總脂肪和飽和脂肪的攝入與子宮內(nèi)膜癌的風險呈正相關(guān)[24]，而血糖指數(shù)和血糖負荷與子宮內(nèi)膜癌的風險無關(guān)聯(lián)[25]。卵巢癌的病因目前尚未明確，可能與遺傳因素、絕經(jīng)后雌激素的使用、不孕及生活方式有關(guān)[26]。流行病學研究表明，較高的血糖負荷與卵巢癌的風險呈正相關(guān)[27]，同時，大量攝入飽和脂肪和反式脂肪也會增加卵巢癌的風險且不同的組織學亞型對脂肪的敏感性也不同[28]。因此，女性生殖系統(tǒng)腫瘤是一組由多種因素引起的疾病，除遺傳、激素、感染和環(huán)境因素外，飲食因素也與之密切相關(guān)。

DII是一種基于文獻和人群衍生的用以量化個體飲食中炎癥潛力的膳食工具[29]，已被廣泛應用于人群癌癥篩查或公共衛(wèi)生干預[30]，以幫助減少炎癥水平并降低某些慢性病的風險。計算DII時需要從FFQ中獲取飲食信息，先計算各種膳食成分的含量，然后根據(jù)45種膳食成分的促炎或抗炎指數(shù)來計算個體的DII。DII不僅限于微量營養(yǎng)素和大量營養(yǎng)素，還包含了常見的生物活性成分，包括黃酮類化合物、香料和茶[7]。此外，DII已被證實與炎性因子如IL-6、TNF-α和C反應蛋白有正相關(guān)性，這些炎性因子可進一步促進腫瘤的發(fā)展。

本研究系統(tǒng)地回顧了已發(fā)表的關(guān)于DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險之間關(guān)系的流行病學研究，最終納入了9個研究，共14 663例研究對象，其結(jié)果顯示：處于最高DII類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風險是最低類別個體的1.34倍。當按癌癥類型對結(jié)果進行亞組分析時發(fā)現(xiàn)DII評分與卵巢癌(OR=1.42，95%CI：1.24～1.64)、子宮內(nèi)膜癌(OR=1.16，95%CI：0.95～1.41)和宮頸癌(OR=1.98，95%CI：1.01～3.88)的風險呈正相關(guān)。此外，以地區(qū)進行亞組分析時，美國女性的DII和生殖系統(tǒng)腫瘤風險之間的關(guān)聯(lián)性強于亞洲、歐洲和大洋洲，原因可能為美國人更傾向于西方飲食模式，而西方飲食模式的特點是高熱量、高脂肪和高蛋白質(zhì)[31]。因此，推斷DII可用作預測女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險和評估人類健康狀況的工具。在保證飲食均衡和營養(yǎng)的前提下，減少促炎性膳食成分的攝入而增加抗炎性膳食成分的攝入對預防女性生殖系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生具有重要的指導意義。

本研究的局限性：(1)納入的研究均為病例-對照研究，因果推斷的證明能力較弱，選擇、實施、測量等偏倚不可避免。若DII是根據(jù)參與者的自我報告從FFQ中提取的，這可能會導致一定程度的回憶偏倚；(2)納入的研究僅限中、英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚；(3)納入的文章數(shù)較少，其代表性還需要進一步驗證。

綜上所述，與處于最低DII類別的女性相比，處于最高DII類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風險增高。因此，DII可作為篩查女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險的工具。但由于受納入研究存在許多局限性，上述結(jié)論仍需要對范圍更廣的人群進行深入研究加以驗證。