血清特異性抗體在兒童麩質(zhì)敏感性腸病的研究*

鄂建飛，趙 銘，楊 浩，詹 璐，鄭 茂

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 618000)

麩質(zhì)敏感性腸病(gluten sensitive enteropathy，GSE)是一種發(fā)生在遺傳易感人群中以小腸吸收不良為特征的自身免疫性疾病，也稱為乳糜瀉(celiac disease，CD)，通常在兒童時(shí)期發(fā)作[1]。目前全球GSE患病率約為1.4%，兒童患病率明顯高于成人[2]。在發(fā)展中國(guó)家，低風(fēng)險(xiǎn)人群的患病率為0.1%～5.7%，而高風(fēng)險(xiǎn)人群的患病率為1.2%～55.0%[3]。盡管有meta分析表明，GSE在亞洲患病率為0.5%[4]，但少有中國(guó)GSE患病率的研究報(bào)道。近年來(lái)，中國(guó)GSE病例報(bào)道逐漸增多，特別是以小麥為主食的北方地區(qū)，故GSE實(shí)際患病率可能遠(yuǎn)高于預(yù)期[5-6]。GSE臨床表現(xiàn)多樣，若不能及時(shí)診斷和治療，將嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康。小腸組織活檢發(fā)現(xiàn)絨毛萎縮、隱窩增生、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多等典型病理變化，是目前診斷GSE的金標(biāo)準(zhǔn)，但小腸組織活檢屬于有創(chuàng)性檢查，難以在兒童患者中實(shí)現(xiàn)，具有一定的局限性。血清特異性抗體檢測(cè)是篩查GSE的重要手段，包括轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體(transglutaminase antibody，TGA)、肌內(nèi)膜抗體(endomysial antibody，EMA)及脫氨基麥膠蛋白肽抗體(deamidated gliadin peptide antibody，DGP)。本研究通過(guò)分析GSE患兒血清特異性抗體TGA、EMA、DGP的檢出情況，為臨床篩查和診斷GSE提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年10月本院50例GSE患兒作為GSE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年世界胃腸病學(xué)組織(world gastroenterology organization，WGO)全球指南的GSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即至少滿足以下1項(xiàng)：(1)小腸黏膜鏡檢及組織學(xué)檢查具有GSE的特異性表現(xiàn)，包括小腸絨毛部分或完全萎縮、隱窩增生、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等；(2)具有GSE的典型臨床癥狀，在進(jìn)行無(wú)麩質(zhì)飲食(gluten-free diet，GFD)治療后癥狀明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的賈第鞭毛蟲?。?2)藥物過(guò)敏；(3)腸炎后綜合征；(4)熱帶口炎性腹瀉；(5)小腸慢性缺血。GSE組按照年齡分為≤7歲組和>7歲組?！?歲組24例，其中男9例，女15例，中位年齡5(3，6)歲；>7歲組26例，其中男11例，女15例，中位年齡11(9，13)歲。另選取同期健康兒童30例、自身免疫性肝炎5例、過(guò)敏性紫癜10例、炎癥性腸病5例共50例兒童作為對(duì)照組，且年齡、性別分布與GSE組一致。

1.2 方法

1.2.1血清特異性抗體檢測(cè)

患者在未進(jìn)行GFD治療情況下，晨起抽取空腹靜脈血2～3 mL，離心分離血清，置于—70 ℃冰箱保存。TGA測(cè)定采用ELISA，當(dāng)標(biāo)本吸光度與標(biāo)準(zhǔn)品吸光度比值≥1.0，判斷為陽(yáng)性。EMA和DGP測(cè)定采用間接免疫熒光法，當(dāng)抗體滴度≥1∶10判斷為陽(yáng)性。EMA熒光模型判定標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下猴小腸絨毛結(jié)締組織和腺管可見熒光、肌層呈蜂窩樣熒光、黏膜下層血管內(nèi)皮也可出現(xiàn)熒光。DGP熒光模型判定標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下麥膠蛋白生物薄片暗色的背景中呈圓形均勻綠色熒光。試劑來(lái)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.2.2組織學(xué)檢查

內(nèi)鏡活檢十二指腸組織，病理組織經(jīng)40 g/L中性甲醛溶液固定、石蠟包埋連續(xù)切片、常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色及免疫組織化學(xué)染色，十二指腸組織病理采用Marsh分期[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)采用受試者工作特征(ROC)曲線和曲線下面積(AUC)計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GSE組主要臨床表現(xiàn)比較

GSE組主要臨床表現(xiàn)為慢性腹痛腹瀉、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、焦慮抑郁，其中≤7歲組與>7歲組臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 GSE組主要臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2 GSE組和對(duì)照組血清特異性抗體陽(yáng)性率比較

6種血清特異性抗體檢測(cè)結(jié)果顯示，GSE組TGA-IgA、TGA-IgG、EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 GSE組和對(duì)照組血清特異性抗體陽(yáng)性率比較[n=50,n(%)]

2.3 血清特異性抗體對(duì)GSE的診斷效能

6種血清特異性抗體中，DGP-IgG的AUC最高，TGA-IgG的AUC最低；EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG診斷的靈敏度和特異度均較高。多項(xiàng)目聯(lián)用DGP-IgA+IgG的AUC最高，TGA+EMA+DGP的靈敏度最高，DGP-IgA+IgG的特異度最高，見表3、圖1。

表3 血清特異性抗體對(duì)GSE的診斷效能(%)

圖1 TGA、EMA和DGP-IgA+IgG聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

2.4 血清特異性抗體對(duì)不同年齡組GSE的診斷效能比較

不同血清特異性抗體對(duì)不同年齡組GSE的診斷效能不同，≤7歲組DGP-IgG和TGA+EMA+DGP診斷效能最好，而>7歲組TGA-IgA診斷效能最好。TGA-IgA、TGA-IgG對(duì)>7歲組的診斷靈敏度明顯高于≤7歲組(P<0.05)，見表4。

表4 特異性抗體對(duì)不同年齡組GSE診斷效能比較(%)

續(xù)表4 特異性抗體對(duì)不同年齡組GSE診斷效能比較(%)

3 討 論

GSE是由個(gè)體遺傳易感性、免疫反應(yīng)及環(huán)境因素共同作用所致的自身免疫性疾病，遺傳易感性是其發(fā)病前提。GSE最具特異性的易感基因是人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)Ⅱ型基因HLA-DQ2和HLA-DQ8，90%以上患者攜帶HLA-DQ2基因[8]。HLA-DQ8在細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的腸上皮細(xì)胞溶解中起著關(guān)鍵作用[9]。腸黏膜固有層在吸收麥膠蛋白后，組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶脫去麥膠蛋白的酰胺基，谷氨酰胺殘基被谷氨酸殘基取代，脫去酰胺基的麥膠蛋白會(huì)與HLA-DQ2和HLA-DQ8等分子結(jié)合，提呈給輔助性T細(xì)胞，繼而觸發(fā)免疫反應(yīng)，引起小腸上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、絨毛萎縮、隱窩增生等病理性組織變化[10]。研究表明環(huán)境因素在GSE發(fā)病中也起著重要作用，除了腸道微生物，其他因素包括麩質(zhì)的攝入時(shí)間、分娩方式、母乳喂養(yǎng)等也可能影響GSE的發(fā)病[11]。

GSE臨床表現(xiàn)具有多樣性，本研究中50例GSE患兒既有慢性腹痛腹瀉的消化道表現(xiàn)，也有貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良等消化道外表現(xiàn)。正是由于GSE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之病情遷延多變，進(jìn)一步加大了診斷難度。在一些發(fā)展中國(guó)家，慢性腹痛腹瀉甚至伴有腸黏膜損傷的患兒，往往并未被考慮為GSE，導(dǎo)致部分患兒漏診或誤診為慢性腸炎、腸易激綜合征、炎性腸病等其他疾病[12]。早期確診GSE后最有效的方法是立即開始GFD治療，多數(shù)患者損傷的小腸黏膜能夠得以修復(fù)，進(jìn)而改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低惡性或非惡性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此，臨床醫(yī)生在診治慢性腹痛腹瀉、貧血或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的患兒時(shí)，應(yīng)考慮GSE的可能。

血清特異性抗體作為非侵入式的檢測(cè)方法，在兒童GSE檢測(cè)中具有重要前景，其中有價(jià)值的抗體主要包括TGA、EMA及DGP[15]。本研究中GSE組TGA、EMA、DGP的IgA和IgG陽(yáng)性率均明顯高于對(duì)照組，6種血清特異性抗體在診斷兒童GSE的效能方面，DGP-IgG的AUC最高，TGA-IgG的AUC最低，TGA、EMA、DGP的IgA和IgG診斷特異度均大于94.0%，同時(shí)EMA-IgA、EMA-IgG、DGP-IgA、DGP-IgG診斷靈敏度均大于90.0%，說(shuō)明TGA、EMA、DGP檢測(cè)可以應(yīng)用于兒童GSE的篩查及診斷。DGP作為一種新型抗體標(biāo)志物，能與GSE患者血清產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)，且?guī)缀醪慌c健康人或其他胃腸疾病的患者血清產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)。HOERTER等[16]報(bào)道DGP檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)TGA陰性個(gè)體的GSE病例，盡管陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，但仍具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。多項(xiàng)目聯(lián)用DGP-IgA+IgG的AUC最高，MOONEY等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用DGP-IgA+IgG檢測(cè)可提高GSE診斷的準(zhǔn)確性。因此，血清特異性抗體可作為GSE有創(chuàng)性確診手段前的有效方式。

RICHTER等[18]研究指出患兒年齡是影響血清特異性抗體診斷GSE的重要因素，故本研究將GSE組患兒進(jìn)一步分為≤7歲組和>7歲組，發(fā)現(xiàn)TGA、EMA、DGP的IgA和IgG在兩個(gè)年齡組的診斷效能不同。此外，≤7歲組TGA-IgA、TGA-IgG的靈敏度均明顯低于>7歲組，表明TGA-IgA、TGA-IgG在診斷GSE時(shí)受患兒年齡影響較大，不建議作為≤7歲兒童GSE的篩查實(shí)驗(yàn)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)TGA、EMA、DGP的IgA陰性而IgG陽(yáng)性的GSE患兒1例，深入追蹤后發(fā)現(xiàn)該患兒總IgA水平低下。DAHLBOM等[19]報(bào)道在IgA缺乏的兒童中篩查未經(jīng)治療的GSE時(shí)，僅檢測(cè)1種抗體是不夠的，兩種或多種抗體的組合能提高檢出所有GSE兒童的可能性，尤其是2歲以下的兒童。因此，為了進(jìn)行更加全面、可靠的診斷，建議將特異性抗體IgA/IgG組合檢測(cè)。

綜上所述，雖然侵入性的小腸活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)血清學(xué)檢查、HLA分型和臨床癥狀均支持GSE時(shí)，則可不必通過(guò)活檢來(lái)確診[20]。血清特異性抗體可作為GSE有創(chuàng)性確診手段前的有效方式，其中以DGP-IgG的靈敏度和特異度最佳，可作為首選篩查抗體。TGA-IgA和TGA-IgG在診斷GSE時(shí)受年齡影響較大，不建議作為≤7歲兒童GSE的篩查實(shí)驗(yàn)。