艾司氯胺酮或納布啡用于胸椎旁阻滯前的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)R-A-A-S的影響*

顏景佳，黃琦萍，陳清霞，蘇長(zhǎng)生

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建泉州 362000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after sugery，ERAS)理念在不斷開(kāi)展和深入，而麻醉技術(shù)的優(yōu)化(即精準(zhǔn)化和舒適化麻醉)才能推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)ERAS，要使患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并保持意識(shí)清醒的前提下無(wú)痛苦舒適地接受神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)操作。為了使超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯既精準(zhǔn)又舒適，同時(shí)需要患者對(duì)阻滯范圍進(jìn)行測(cè)定，所以需要在清醒鎮(zhèn)痛下完成超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。本研究選擇對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng)?shù)男滤帯韭劝吠望}酸納布啡進(jìn)行對(duì)照研究，探討在亞麻醉劑量下更適合清醒鎮(zhèn)痛的藥物選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胸科擬擇期行胸腔鏡手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)體重41～75 kg；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Standards Association，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；(4)擇期行胸腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)困難氣道；(2)呼吸道感染；(3)肝、腎功能異常；(4)精神系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)手術(shù)先后順序進(jìn)行編號(hào)，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為艾司氯胺酮組(ES組)和納布啡組(NB組)，每組各40例。ES組男24例、女16例，年齡(57.0±8.9)歲，體重(54.0±11.7)kg；麻醉方式：保留自主呼吸喉罩全身麻醉25例、支管插管全身麻醉15例；手術(shù)方式：肺楔形切除術(shù)11例、肺減容術(shù)9例、胸交感神經(jīng)切斷術(shù)8例、肺葉切除術(shù)7例、縱隔腫瘤切除術(shù)5例；手術(shù)時(shí)間(111.0±24.4)min。NB組男22例、女18例，年齡(56.0±9.7)歲，體重(56.0±13.4)kg；麻醉方式：保留自主呼吸喉罩全身麻醉23例、支管插管全身麻醉17例；手術(shù)方式：肺楔形切除術(shù)13例、肺減容術(shù)11例、胸交感神經(jīng)切斷術(shù)6例、肺葉切除術(shù)5例、縱隔腫瘤切除術(shù)5例；手術(shù)時(shí)間(115.0±28.9)min。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、心率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值等。開(kāi)放外周靜脈，兩組麻醉誘導(dǎo)前均靜脈恒速泵注右美托咪定負(fù)荷量按0.4 μg/kg于10 min內(nèi)進(jìn)行泵注，負(fù)荷量泵注后，ES組給予艾司氯胺酮靜脈注射，NB組給予鹽酸納布啡靜脈注射，劑量均為0.15 mg/kg，給藥后5 min行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，兩組神經(jīng)阻滯局部麻醉藥種類、濃度均一致，阻滯部位、局部麻醉藥劑量依手術(shù)部位、手術(shù)方式而定。神經(jīng)阻滯后讓患者觀察阻滯范圍后再行麻醉誘導(dǎo)并建立人工氣道，根據(jù)手術(shù)需要選擇保留自主呼吸不插管喉罩全身麻醉或支氣管插管全身麻醉；保留自主呼吸不插管喉罩全身麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚3～4 μg/mL和瑞芬太尼4～6 ng/mL行輸注靶控(TCI)泵注，肌松劑只給予誘導(dǎo)量的1/3，誘導(dǎo)后行雙腔喉罩置入，麻醉維持以全憑靜脈丙泊酚1.0～2.5 μg/mL和瑞芬太尼4～6 ng/mL持續(xù)TCI維持，必要時(shí)可再追加肌松藥1～2次，每次1～2 mg；通氣模式采用同步間歇指令通氣模式；行支氣管插管全身麻醉者則采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)常規(guī)給予肌松藥，即丙泊酚3～4 μg/mL和瑞芬太尼6～8 ng/mL行TCI泵注，順阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg誘導(dǎo)后行雙腔支氣管插管，麻醉維持以全憑靜脈丙泊酚2.0～3.0 μg/mL和瑞芬太尼4～8 ng/mL行TCI維持，同時(shí)間隔30～45 min給予追加順阿曲庫(kù)銨2～3 mg，通氣模式采用間歇正壓通氣模式。

1.2.2觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：(1)于患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T1)、給予鎮(zhèn)痛藥后5 min時(shí)(T2)、神經(jīng)阻滯操作時(shí)(T3)、神經(jīng)阻滯操作后5 min時(shí)(T4)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T5)、手術(shù)開(kāi)始15 min時(shí)(T6)這6個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)心率、血壓、BIS進(jìn)行采集登記。(2)于T3、T4、手術(shù)結(jié)束后入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)時(shí)(T7)和出PACU時(shí)(T8)對(duì)患者的疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)、蘇醒評(píng)分、舒適評(píng)分(bruggrmann comfort scale，BCS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。次要指標(biāo)：于T1和T7分別采血測(cè)定腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(R-A-A-S)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率、血壓、BIS值比較

兩組T2、T3心率、血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且ES組更加穩(wěn)定；兩組T2 BIS值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且NB組水平更低，見(jiàn)表1。

表1 兩組心率、血壓、BIS值比較

2.2 兩組療效和舒適性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

ES組T3 VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)、蘇醒評(píng)分、BCS優(yōu)于NB組，ES組T4 BCS優(yōu)于NB組，ES組T7、T8 VAS優(yōu)于NB組，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比NB組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效和舒適性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=40,n)

續(xù)表2 兩組療效和舒適性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=40,n)

續(xù)表2 兩組療效和舒適性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=40,n)

2.3 兩組R-A-A-S水平比較

ES組T7血管緊張素水平明顯低于NB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余兩組R-A-A-S水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組R-A-A-S水平比較

3 討 論

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶衍生物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘的作用，但因可能出現(xiàn)致幻等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，右氯胺酮鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，其達(dá)到相同的麻醉效果使用劑量?jī)H為氯胺酮的一半，因此，其精神癥狀等不良反應(yīng)更少[1-3]。胸科患者術(shù)中靜脈給予小劑量氯胺酮聯(lián)合地塞米松，可以改善術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼使用劑量，且不良反應(yīng)少，可能為胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛較好的選擇[4]。本研究于神經(jīng)阻滯前給予了小劑量的艾司氯胺酮，術(shù)后患者入PACU后的躁動(dòng)發(fā)生率和舒適度、鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于納布啡組。此外，相較氯胺酮，艾司氯胺酮代謝、蘇醒更快[5-6]，術(shù)后躁動(dòng)、視覺(jué)障礙、定向障礙等精神癥狀發(fā)生率更低[7]，同時(shí)還具有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用[8]。

納布啡是一種親脂性的半合成阿片樣物質(zhì)，其對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)可減輕阿片受體引起的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等。艾司氯胺酮和鹽酸納布啡都可作為神經(jīng)阻滯前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用亞麻醉劑量即小劑量艾司氯胺酮后，患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜分級(jí)、蘇醒評(píng)分、BCS等均優(yōu)于納布啡，復(fù)合全身麻醉者術(shù)后蘇醒更快、更徹底，并無(wú)患者出現(xiàn)氯胺酮所致的幻覺(jué)、認(rèn)知功能下降等反應(yīng)。研究表明小劑量的氯胺酮麻醉能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，又無(wú)呼吸抑制的危險(xiǎn)，可興奮循環(huán)系統(tǒng)，能更好地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少阿片類藥物的用量和減輕其引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]，本研究所用的艾司氯胺酮?jiǎng)┝恐恍杪劝吠囊话爰纯蛇_(dá)到同樣的臨床效應(yīng)，故采用更小的亞麻醉劑量即0.15 mg/kg行神經(jīng)阻滯，產(chǎn)生應(yīng)激后，其血流動(dòng)力學(xué)顯得比對(duì)照組更加穩(wěn)定，可推測(cè)其抗應(yīng)激反應(yīng)能力也應(yīng)該更強(qiáng)。納布啡推薦麻醉誘導(dǎo)劑量為0.20 mg/kg，本文采用的亞麻醉劑量為0.15 mg/kg。小劑量的艾司氯胺酮能松弛支氣管平滑肌，減少氣道痙攣，減輕氣道水腫，改善通氣功能，有助于患者更好地咳嗽排痰，恢復(fù)肺功能，減少術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究所用的小劑量艾司氯胺酮更適合保留自主呼吸不插管下的胸腔鏡手術(shù)麻醉，有利于自主呼吸的維持和術(shù)中降低氣道的高反應(yīng)性。

右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺α2受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，其鎮(zhèn)靜效應(yīng)使得患者呈自然睡眠樣[10]。艾司氯胺酮用量大的時(shí)候可激活唾液腺的分泌，使分泌物增多，甚至誘發(fā)喉痙攣。而右美托咪定呼吸抑制輕微，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，兩者復(fù)合可減少艾司氯胺酮用量，避免其大劑量應(yīng)用而引起呼吸抑制，神經(jīng)阻滯前應(yīng)用亞麻醉劑量即可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。有研究表明，氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對(duì)伴抑郁胸科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可明顯穩(wěn)定患者手術(shù)不同時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)，降低疼痛程度及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，改善術(shù)后蘇醒情況[11]。

在行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯時(shí)對(duì)機(jī)體也是一種侵入性操作，在一定程度上會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)直接促使腎素分泌增加，激活R-A-A-S。R-A-A-S在應(yīng)激反應(yīng)中占有重要地位[12]。R-A-A-S的激活表現(xiàn)為腎素大量合成和分泌，進(jìn)而作用于血管緊張素原并產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下合成有活性的血管緊張素Ⅱ[13]。本研究因神經(jīng)阻滯的應(yīng)激導(dǎo)致了血管緊張素Ⅱ不同程度的升高，但艾司氯胺酮組的升高明顯小于納布啡組，說(shuō)明了艾司氯胺酮對(duì)R-A-A-S的影響更小。

綜上所述，亞麻醉鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮用于超聲引導(dǎo)胸科手術(shù)胸部神經(jīng)阻滯前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，可提高患者神經(jīng)阻滯時(shí)的依從性和舒適性，并減少阿片化鎮(zhèn)痛。但艾司氯胺酮和納布啡的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同，目前尚無(wú)關(guān)于其等效劑量的研究，且本研究根據(jù)用藥經(jīng)驗(yàn)使用藥物劑量，缺乏有力的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。同時(shí)由于病例數(shù)偏少且未納入應(yīng)激反應(yīng)等基礎(chǔ)性研究，尚待對(duì)其機(jī)制和其他臨床作用進(jìn)行深入的研究。