南疆地區(qū)食管鱗癌隆突下鈣化性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素與生存分析*

梁鴻章，安尼瓦爾·買買提，鄭天明，吳云飛，吳 旭，洪英財(cái)

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院胸外科，廣州 510515；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科 844000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，四川瀘州 646000；4.廣東省深圳市人民醫(yī)院胸外科 518000)

食管癌是胃腸外科惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、侵襲性強(qiáng)、死亡率高等特點(diǎn)[1]。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，每年約有15萬(wàn)人死于食管癌，病理亞型以鱗癌最為常見，占全部食管癌的90%以上[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管鱗癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，與其惡性程度關(guān)系密切，能夠直接影響患者預(yù)后[3]。外科手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是目前臨床治療早中期食管癌的首選方式，但臨床研究證實(shí)，過度的淋巴結(jié)清掃易增加患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，影響治療效果[4]。隆突下淋巴結(jié)是常規(guī)合理的食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃區(qū)域，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，且術(shù)中完全暴露該區(qū)域難度較大，導(dǎo)致手術(shù)困難增大，造成較大的手術(shù)損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。故目前食管癌手術(shù)中是否需要常規(guī)清掃隆突下區(qū)域淋巴結(jié)尚存在爭(zhēng)議?；诖?，本研究通過探討南疆地區(qū)食管鱗癌患者隆突下鈣化性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)影響因素，并分析其對(duì)生存的影響，以期為指導(dǎo)臨床規(guī)范性治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年10月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院行食管癌根治術(shù)治療的196例食管鱗癌合并隆突下鈣化性淋巴結(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀、體征、檢查等確診為食管癌[7]；(2)CT影像均可見隆突下淋巴結(jié)趨于鈣化或鈣化表現(xiàn)；(3)臨床病歷資料完整；(4)術(shù)后病理診斷為鱗癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤者；(2)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、明顯外侵者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。根據(jù)患者隆突下淋巴結(jié)鈣化嚴(yán)重程度決定術(shù)中是否行該區(qū)域淋巴結(jié)清掃，分為淋巴結(jié)未清掃組(n=28)和淋巴結(jié)清掃組(n=168)。

1.2 方法

(1)記錄淋巴結(jié)清掃組術(shù)后淋巴結(jié)病理組織檢查結(jié)果、性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤TN分期、腫瘤分化程度、脈管神經(jīng)侵犯情況。采用logistic單因素、多因素分析可能影響食管鱗癌患者隆突下鈣化性淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。(2)電話隨訪獲取患者生存時(shí)間。生存時(shí)間按照手術(shù)之日起計(jì)算，所有患者均隨訪1年時(shí)間，記錄淋巴結(jié)清掃組術(shù)后1年存活率。繪制累計(jì)生存曲線，采用COX單因素、多因素分析可能影響食管鱗癌隆突下鈣性淋巴結(jié)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(3)查閱病例資料，記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、心律失常、聲音嘶啞、術(shù)后胸腔引流量、手術(shù)時(shí)間，其中肺部并發(fā)癥包括膿胸、呼吸衰竭、肺不張、肺部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及危險(xiǎn)因素分析

logistic單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度及其TN分期、脈管神經(jīng)侵犯對(duì)食管癌患者隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率存在一定影響(P<0.05)，見表1。logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤晚TN分期、脈管神經(jīng)侵犯是影響食管鱗癌患者隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 ESCC患者隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic單因素分析[n(%)]

表2 ESCC患者隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic多因素分析

2.2 隨訪結(jié)果及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

168例患者1年存活135例，1年存活率為80.36%。COX單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤長(zhǎng)度、分化程度、腫瘤TN分期、脈管神經(jīng)侵犯、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者術(shù)后生存率存在一定影響(P<0.05)，見表3。COX多因素分析結(jié)果顯示，大長(zhǎng)度腫瘤、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。通過Kaplan-Meier生存分析法繪制累計(jì)生存曲線，結(jié)果顯示食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者在經(jīng)歷了手術(shù)以后，其生存率受到影響，見圖1。

A：性別；B：年齡；C：腫瘤部位；D：腫瘤長(zhǎng)度；E：分化程度；F：腫瘤T分期；G：腫瘤N分期；H：脈管神經(jīng)侵犯；I：隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表3 食管癌隆突下鈣化淋巴結(jié)清掃患者生存預(yù)后的COX單因素分析(n)

續(xù)表3 食管癌隆突下鈣化淋巴結(jié)清掃患者生存預(yù)后的COX單因素分析(n)

表4 食管癌隆突下鈣化淋巴結(jié)清掃患者生存預(yù)后的COX多因素分析

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

淋巴結(jié)清掃組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸管引流量及手術(shù)時(shí)間均明顯高于淋巴結(jié)未清掃組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討 論

中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)，而新疆南部地區(qū)是中國(guó)結(jié)核和食管癌高發(fā)地區(qū)，食管癌患者隆突下淋巴結(jié)常見鈣化[8]。既往臨床研究普遍認(rèn)為清除隆突下淋巴結(jié)有助于改善食管癌患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[9]。但近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，隆突下淋巴結(jié)清除不僅增加手術(shù)困難，且易造成較大損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10]。因此，分析隆突下淋巴結(jié)清除對(duì)南疆地區(qū)食管癌患者生存時(shí)間的影響，為指導(dǎo)臨床規(guī)范性治療提供參考具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在行隆突下淋巴結(jié)清掃的食管癌患者中，以下因素并不會(huì)對(duì)隆突下淋巴結(jié)產(chǎn)生較大影響，如性別、年齡、腫瘤位置、分化程度；而以下因素對(duì)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定影響，如脈管神經(jīng)侵犯、腫瘤大小及其TN分期等，存在直接的關(guān)聯(lián)(P<0.05)。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，食管鱗癌患者脈管神經(jīng)侵犯、腫瘤TN分期是影響隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NIWA等[11]研究發(fā)現(xiàn)，食管惡性腫瘤浸潤(rùn)程度越深，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率越高。本研究單因素及l(fā)ogistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，T分期是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果一致[12-13]。相關(guān)研究認(rèn)為：淋巴管集中在食管深層黏膜下層，直接聯(lián)系中央淋巴管，導(dǎo)致食管惡性腫瘤浸潤(rùn)程度越深，越容易引起遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，脈管神經(jīng)侵犯是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究認(rèn)為：脈管神經(jīng)侵犯提示淋巴管、血管附近見腫瘤細(xì)胞，脈管神經(jīng)被侵犯后，腫瘤細(xì)胞通過脈管系統(tǒng)流至淋巴結(jié)，相應(yīng)增加隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[15]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間的主要因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多的食管癌患者預(yù)后越差，生存時(shí)間越短[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行隆突下淋巴結(jié)清掃的168例食管癌患者，1年存活135例，生存率為80.36%。通過Kaplan-Meier生存分析，可以發(fā)現(xiàn)食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者在經(jīng)歷了手術(shù)以后，其生存率受到影響。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者術(shù)后1年累計(jì)生存率為94.70%，寡區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者術(shù)后1年累計(jì)生存率為90.90%，均明顯高于本研究患者1年生存率(80.36%)[17]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤TN分期、分化程度、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管神經(jīng)侵犯對(duì)行隆突下鈣化淋巴結(jié)清掃的食管癌患者術(shù)后生存率存在一定影響(P<0.05)。進(jìn)一步借助COX多因素分析法對(duì)食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者預(yù)后情況進(jìn)行分析，得到腫瘤的大小情況及隆突下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，因此，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤長(zhǎng)度可作為獨(dú)立的生存預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃的食管癌患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胸管引流量及手術(shù)時(shí)間高于未清掃組。故建議TN分期較早、腫瘤較小的南疆地區(qū)合并有隆突下鈣化淋巴結(jié)的食管癌患者，因其隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，可不行隆突下淋巴結(jié)清掃或只進(jìn)行采樣[18]。而南疆地區(qū)食管癌患者中TN分期較晚及腫瘤較大的患者，為改善患者預(yù)后，提高長(zhǎng)期生存率，需常規(guī)清掃隆突下淋巴結(jié)。

綜上所述，腫瘤長(zhǎng)度、腫瘤TN分期、脈管神經(jīng)是否侵犯能夠在一定程度上影響南疆地區(qū)食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤長(zhǎng)度可作為獨(dú)立的食管癌患者生存預(yù)測(cè)因子。在對(duì)南疆地區(qū)的食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結(jié)患者的各類臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合對(duì)比分析以后，對(duì)此類患者的腫瘤大小、分期程度進(jìn)行全面掌握，根據(jù)實(shí)際選擇較為適當(dāng)?shù)亩盎蛉傲馨徒Y(jié)清掃術(shù)，以此做好預(yù)后的改善工作，并盡可能地對(duì)患者生存期進(jìn)行延長(zhǎng)。