醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法在青年2型糖尿病合并抑郁患者中的應(yīng)用*

黃 娟，龔放華，熊子欣，廖佳星

(湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙 410005)

截至2017年，我國成年糖尿病患病人數(shù)位居全球首位，總?cè)藬?shù)超過1.4億[1]，其中2型糖尿病占糖尿病種類的91%～93%[2]，平均壽命比一般人縮短15年[3]。同時糖尿病患者日趨年輕化，據(jù)預(yù)測，在發(fā)展中國家，2025年20～44歲糖尿病患者將達到50萬例，超過2型糖尿病患者的20%[4]。糖尿病是一種不可治愈的慢性代謝性終身性疾病，患有糖尿病的青年人更容易合并其他疾病。研究顯示，在糖尿病患者中，不同程度的負性情緒普遍存在，以焦慮和抑郁最為常見，負性情緒不僅增加了心血管事件的風(fēng)險及致死率[5-6]，也直接影響了患者的自我管理行為及血糖控制效果，還嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。正念療法是由ZINN博士于1979年基于傳統(tǒng)的正念禪修改良而成的當(dāng)代心理治療中的一項重要技術(shù)，其通過東方禪宗冥想的方式喚醒內(nèi)在關(guān)注，不加主觀評論而只關(guān)注當(dāng)下的一種狀態(tài)[7]。正念療法的應(yīng)用范圍十分廣泛，既可應(yīng)用于臨床人群，也可應(yīng)用于非臨床群體。其在心理疾病、慢性疼痛、慢性病及癌癥患者等的治療中發(fā)揮了明顯療效[8-10]。在國外糖尿病的輔助治療當(dāng)中，已有學(xué)者把正念療法引入其中[11-12]，但療效尚存爭議。醫(yī)護一體化模式是醫(yī)護雙方共同參與患者的評估、決策、臨床目標(biāo)的制訂及解決問題的整個過程，且共同承擔(dān)責(zé)任。旨在共同提高患者的疾病管理能力[13]。因此，本研究采用醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法,旨在探究該聯(lián)合模式在青年2型糖尿病合并抑郁患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月7日至2020年4月7日于本院內(nèi)分泌科住院治療的120例青年2型糖尿病合并抑郁患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，同時也符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會的建議；(2)年齡18～<45歲；(3)醫(yī)院焦慮或抑郁亞量表得分≥11分；(4)無溝通障礙者，有一定讀寫能力、能獨立使用微信；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴重惡性疾病者，如嚴重心腦損傷、惡性腫瘤等；(2)嚴重并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；(3)妊娠期糖尿病或哺乳期患者；(4)既往有精神病史；(5)無法定期隨訪者；(6)正在接受其他心理干預(yù)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的青年2型糖尿病合并抑郁的患者由門診護士按其入院時住院號進行分組，奇數(shù)號分為對照組，偶數(shù)號分為試驗組，每組各60例。在研究實施過程中，試驗組中途退出1例，對照組中途退出2例，最終試驗組納入59例，對照組58例。試驗組中男39例，女20例，平均年齡(36.28±5.12)歲。對照組中男37例，女21例，平均年齡(35.85±4.62)歲。兩組性別、年齡、文化程度、醫(yī)療付費方式、病程及收入水平等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員會要求。

1.2 方法

1.2.1分組

對照組采用常規(guī)護理，即由醫(yī)生和護士分別完成各自的工作內(nèi)容。醫(yī)生負責(zé)診斷病情，開出相關(guān)檢查及藥物。護士的工作包括健康知識宣教,飲食與運動指導(dǎo),血糖監(jiān)測,定期舉行糖尿病相關(guān)健康講座，發(fā)放健康知識手冊，對焦慮、抑郁等負性情緒的患者進行心理疏導(dǎo)，出院時給予出院指導(dǎo)，定期電話隨訪。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上采取醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法，具體措施如下：(1)成立醫(yī)護一體化協(xié)作小組。由科主任、護士長、醫(yī)師及糖尿病專科護士(其中有心理咨詢師和營養(yǎng)師)為小組成員，醫(yī)護聯(lián)盟，綁定成團，形成穩(wěn)定的醫(yī)護合作團隊。(2)醫(yī)護一體化培訓(xùn)。由醫(yī)生、護士長及具有心理咨詢師資質(zhì)的護士授課，對小組成員進行理論及操作技能培訓(xùn)。所有正念訓(xùn)練都在內(nèi)分泌科健康教育室下午3-5點進行，每周5次，此外，無論在住院期間還是在出院后，試驗組每天都堅持至少30 min的日常正念練習(xí)，同時記錄心得體會。(3)實施醫(yī)護一體化管理。醫(yī)護同時交接班和查房，及時溝通反饋與調(diào)整，使患者享有更及時、更全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)。(4)基于微信平臺的醫(yī)護一體化教育將醫(yī)護一體化協(xié)作小組和試驗組均加入“糖友之家”微信群，在群里以文檔、音頻、視頻等形式定期推送糖尿病及正念相關(guān)知識。并邀請自我管理良好的患者分享經(jīng)驗。同時要求病友將練習(xí)視頻或圖片發(fā)在微信群，實行“打卡制”。對于自我管理差的患者，每周定期電話聯(lián)系家屬，仔細詢問原因，制訂個性化護理方案，充分發(fā)揮家屬的支持與督查作用，同時以家庭支柱的責(zé)任感意識去引導(dǎo)患者。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[15-16]：該量表為國際量表，焦慮和抑郁分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0．762和0．787，具有良好的信效度。該量表由2個維度、14個條目組成，7個奇數(shù)號為焦慮亞量表(HADS-A)，7個偶數(shù)號為抑郁亞量表(HADS-D)[17]。每個條目分別對應(yīng)0～3分，各條目分值相加即為量表的總分，焦慮和抑郁亞量表的分值區(qū)分為0～7分表示無癥狀，8～10分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀。HADS量表以現(xiàn)在或最近7 d的心理狀況來反映其主觀感受。(2)糖尿病自我管理活動量表[18-19]：該量表內(nèi)容效度(CVI)為1.00，用于評估糖尿病患者的自我管理行為。包含5個維度、12個條目，分別為飲食(4個條目)、運動(2個條目)、遵醫(yī)服藥(2個條目)、血糖監(jiān)測(2個條目)、足部護理(2個條目)。測量時各條目的分數(shù)為患者在過去7 d內(nèi)參與糖尿病自我管理活動的實際天數(shù)，各維度得分為所包含條目的平均分；得分越高，提示在相應(yīng)維度的自我管理水平越好。(3)對兩組干預(yù)前后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)進行比較。

1.2.3資料收集方法

兩組均進行2次問卷評估，分別于干預(yù)前和干預(yù)6個月進行。問卷在患者知情同意前提下以無記名方式填寫，如患者對問卷內(nèi)容有疑問時，由研究者采用規(guī)范術(shù)語進行解釋，問卷填寫完畢，研究者當(dāng)場檢查問卷并收回。至干預(yù)結(jié)束時，對照組退出2例，試驗組退出1例，最終117例完成研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較

干預(yù)前兩組各量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月試驗組各量表得分均較干預(yù)前低，也較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較

干預(yù)前兩組自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月試驗組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較分)

2.3 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組FBG、2 hPG及HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月試驗組FBG、2 hPG及HbA1c水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

續(xù)表3 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法能減輕青年2型糖尿病患者負性情緒

糖尿病患者負性情緒發(fā)生率為25.0%～45.7%[20]。張潔等[21]研究報道，負性情緒與年齡呈負相關(guān)，年齡越小負性情緒越明顯。而負性情緒嚴重影響糖尿病患者的治療依從性、自我管理行為、血糖控制及生活質(zhì)量等[22]。即負性情緒與糖尿病形成一種惡性循環(huán)。本研究中，干預(yù)6個月試驗組HADS、HADS-A、HADS-D得分較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與王瑋荻等[23]研究結(jié)果一致。可能原因為通過正念訓(xùn)練，調(diào)整了患者的注意力，讓患者清晰察覺身體內(nèi)部的變化，增強情緒調(diào)節(jié)能力。已有研究表明，正念在降低負性情緒的同時，可以改變負責(zé)積極情緒的腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能，從而提升正性情感[24]。同時通過醫(yī)護一體化模式，提高患者對疾病的認知能力，也發(fā)揮了病友及家屬的支持與監(jiān)督作用，促其養(yǎng)成合理飲食、適當(dāng)鍛煉、良性心理、遵醫(yī)用藥、嚴格血糖監(jiān)測、定期隨診等良好的自我管理行為。

3.2 醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法能提高青年2型糖尿病患者自我管理行為水平

有效的自我管理可以改善糖尿病患者血糖控制情況、延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[25]。青年作為中堅力量，基本處于在職或?qū)W習(xí)狀態(tài)，面臨著疾病、經(jīng)濟、家庭和社會等多重壓力。且青年患者自我管理水平均低于中老年患者[26]。高俊香等[24]對2型糖尿病患者實施正念干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者相關(guān)心理痛苦、生活質(zhì)量較對照組均有改善。陳香等[27]對糖尿病患者實施醫(yī)護一體化干預(yù)模式后發(fā)現(xiàn)，患者的血糖和血脂水平及對糖尿病相關(guān)知識的認知度均優(yōu)于對照組。證明正念干預(yù)及醫(yī)護一體化干預(yù)模式是一種有效的自我管理方式。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)6個月自我管理行為評分明顯提高，可能由于青年患者的文化水平相對較高，理解和接受能力較強，在干預(yù)中患者反映因為有醫(yī)護一體化指導(dǎo)及病友的相互激勵，能有效意識自我管理的重要性，更有恒心改變生活方式，建立良好的自我管理行為。

3.3 醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法能有效改善青年2型糖尿病患者血糖水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月試驗組FBG、2 hPG及HbA1c均較對照組更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與趙瓊玲等[28]研究一致?？赡茉蚴峭ㄟ^正念療法能讓患者以“不評價及接納”的態(tài)度應(yīng)對，而不是消極應(yīng)對。使患者以平和的心態(tài)清晰地察覺各種內(nèi)在體驗，能夠在很大程度上幫助患者避免陷入心理困擾和盲目的反應(yīng)模式中，改變態(tài)度，進而改變行為，患者能更主動配合糖尿病的治療。同時，通過醫(yī)護一體化管理模式，醫(yī)護能有效溝通、信息共享、協(xié)作互補及相互促進。通過“糖友之家”微信這一有效的交流平臺，將醫(yī)護患有機地結(jié)合為一體，通過視頻、音頻、騰訊會議等多種生動形式，可以不受時間、空間的限制實時給患者提供指導(dǎo)和幫助，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者也可以相互交流心得體會、相互督促、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，可有效遏制其日常中的諸多不良生活習(xí)慣,從而有效降低血糖水平。

綜上所述，青年2型糖尿病合并抑郁患者負性情緒明顯，以往重治療輕心理，而醫(yī)護一體化模式聯(lián)合正念療法可有效減輕負性情緒，提高自我管理行為水平，改善血糖控制,在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中產(chǎn)生了明顯積極作用,值得臨床廣泛應(yīng)用。