Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療鮮紅斑痣的對(duì)照研究

盧會(huì)秀，曹海育，李建英，孫 靜

鮮紅斑痣最常見于頭頸部，少部分見于軀干和四肢［1］。有學(xué)者認(rèn)為，鮮紅斑痣的病理學(xué)基礎(chǔ)是血管生成信號(hào)傳導(dǎo)失調(diào)，血管不能正常收縮［2］。隨著患者年齡增長(zhǎng)表現(xiàn)出慢性進(jìn)行性血管擴(kuò)張，皮損面積逐漸增大，由粉紅色、紅色斑片發(fā)展為深紅至紫色肥厚性皮損［3］。鮮紅斑痣沒(méi)有有效的預(yù)防措施，也不能自行消退，治療多選擇用激光，脈沖染料激光（pdsed dye laser，PDL）是目前最常用的方法，但是，約20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)PDL治療抵抗［4-8］。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用雙波長(zhǎng)激光（595 nmPDL聯(lián)合1064 nmNd：YAG激光）治療鮮紅斑痣取得了較好的療效，但入組病例包括嬰兒和成人，年齡跨度大［9］。PDL治療的效果與年齡密切相關(guān)，孫麗華等［10］對(duì)440例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒和兒童激光治療的療效顯著優(yōu)于成年人，隨著年齡增大，皮損的消退率逐步下降。因此，本研究以成年鮮紅斑痣患者為研究對(duì)象，觀察Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖染料激光治療不同類型鮮紅斑痣的療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2010年1月～2020年10月就診于石家莊市人民醫(yī)院皮膚科的61例臨床表現(xiàn)典型的鮮紅斑痣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）皮損位于面頸部、四肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕體質(zhì)；（2）皮膚有炎癥性或感染性皮膚疾病；（3）治療前1個(gè)月或治療期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2016～2020年采用雙波長(zhǎng)脈沖染料治療的31例患者為雙波長(zhǎng)組，另選取2016年之前采用585 nm脈沖染料激光治療的30例為PDL組。兩組年齡、皮損位置、皮膚損傷分型等，一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1儀器 Cynergy雙波長(zhǎng)血管激光治療儀（美國(guó)賽諾秀醫(yī)療激光公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008第3241644號(hào)）波長(zhǎng)585 nm和1064 nm。

1.2.2治療準(zhǔn)備 簽署治療同意書，溫水、洗面奶、卸妝液等徹底清潔皮膚，有毛發(fā)的備皮，對(duì)皮膚損傷部位拍照。局部外敷5%利多卡因軟膏40 min。

1.2.3激光治療 兩組患者均配戴防護(hù)眼罩。PDL組采用585 nm脈沖染料激光，能量密度為6.5～10 J/cm2，平均7.5 J/cm2，脈沖寬度0.5～40 ms，光斑間重疊≤10%。雙波長(zhǎng)組585 nmPDL能量密度6.5～8 J/cm2，平均7.5 J/cm2，脈沖寬度0.5～40 ms；1 064 nm Nd：YAG：20～40 J/cm2，平均35 J/cm2，脈沖寬度：15 ms；PDL先于Nd：YAG發(fā)射，短短延遲/中延遲模式。光斑直徑7 mm，光斑間重疊≤10%。治療過(guò)程中使用采用Smartcool動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風(fēng)速5級(jí)以上。治療后冰袋冷敷30 min，以減輕疼痛及并發(fā)癥。治療間隔8～12周。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)皮膚損傷照片顏色、面積及厚薄改善情況，在末次治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)評(píng)分。優(yōu)為皮膚損傷消退≥76%；良為皮膚損傷消退51%～75%；中為皮膚損傷消退26%～50%；差為皮膚損傷消退≤25%。有效率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)＋中例數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100%。記錄各組不良反應(yīng)，比較兩組間總體療效、不良反應(yīng)，并對(duì)兩組間不同類型鮮紅斑痣治療效果進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，部位、分型列聯(lián)表資料的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 雙波長(zhǎng)組優(yōu)3例、良12例、中8例，總有效率74.19%（23/31），高于PDL組的有效率40.00%（12/30），組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鮮紅斑痣患者療效比較［例（%）］

2.2不同類型療效比較 雙波長(zhǎng)組IV型、V型、VI型鮮紅斑痣治療有效率均高于PDL組，其中VI型兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鮮紅斑痣患者不同類型有效率比較［例（%）］

2.3兩組不良反應(yīng)比較 PDL組和雙波長(zhǎng)組分別有2例（6.67%）和3例（9.67%）出現(xiàn)水皰，1～2周消退。雙波長(zhǎng)組2例（3.22%）色素沉著，PDL組1例（3.33%）色素減退，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.502，P＞0.05）。

3 討論

激光治療鮮紅斑痣的原理是選擇性光熱作用，鮮紅斑痣在真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中存在著擴(kuò)張的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)靶色基紅蛋白選擇性吸收相應(yīng)波長(zhǎng)的激光，產(chǎn)生光熱作用，紅細(xì)胞凝固和聚集，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞壞死，破壞了病變血管，血管破裂產(chǎn)生紫癜［11-12］。

血紅蛋白對(duì)光的強(qiáng)吸收峰在400～600 nm，因此585 nm、595 nmPDL治療鮮紅斑痣被廣泛應(yīng)用于臨床［13-15］。但是，波長(zhǎng)范圍570～595 nm的黃色光可以選擇性破壞深度2 mm的淺表性血管，對(duì)于血管深度超過(guò)了其最大穿透深度的鮮紅斑痣血管無(wú)法凝固，這也是部分皮膚損傷對(duì)PDL治療不敏感的原因。

血紅蛋白在700～1100 nm可顯示較小的吸收峰［13］。因此，有研究選擇了穿透力更強(qiáng)的長(zhǎng)脈寬1064 nmNd：YAG（摻釹釔鋁石榴石）激光器，其脈寬長(zhǎng)，穿透深度可達(dá)5～10 mm，較深的靶血管內(nèi)氧合血紅蛋白吸收后變性凝固。魏群等［16］將595 nm PDL與1 064 nm Nd：YAG激光治療鮮紅斑痣的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)1 064 nm Nd：YAG的總有效率高于595 nm PDL，但其不良反應(yīng)的發(fā)生率高。

雙波長(zhǎng)激光器將585 nm PDL和1064 nm Nd：YAG激光進(jìn)行序貫發(fā)射，則可產(chǎn)生協(xié)同作用，585 nm PDL能量被血管中的氧和血紅蛋白吸收后，會(huì)在瞬間形成高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白對(duì)Nd：YAG激光吸收能力強(qiáng)，因此可減少1 064 nm激光治療所需能量，從而減輕其不良反應(yīng)，既提高了療效又增加了安全性［17］。因此，本研究中雙波長(zhǎng)組患者的總有效率高于PDL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

陳達(dá)等［18］認(rèn)為雙波長(zhǎng)激光可調(diào)能量范圍不大，治療后容易出現(xiàn)癱痕，故不建議在非難治性鮮紅斑痣中使用。本研究認(rèn)為，對(duì)于成年鮮紅斑痣的治療，雙波長(zhǎng)激光更有優(yōu)勢(shì)。這是由于：（1）隨著年齡的增長(zhǎng)，鮮紅斑痣不僅顏色逐漸加深，且皮損逐漸增厚，形成斑塊狀、結(jié)節(jié)狀甚至肉芽腫［19］。單純585 nmPDL對(duì)于紫紅型和增厚型的療效明顯遜于粉紅型，對(duì)于增厚型PWS療效最差。本研究中對(duì)于IV、V、VI 3個(gè)類型的雙波長(zhǎng)療效均優(yōu)于PDL組，其中VI型療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）在選擇治療鮮紅斑痣的激光類型時(shí)，不僅要考慮波長(zhǎng)，考慮激光穿透深度，是否能到達(dá)目標(biāo)血管，還要考慮血管的直徑大小。直徑＞150μm的血管對(duì)PDL治療反應(yīng)差，血管直徑大，血管的熱彌散達(dá)不到熱變性的程度，則凝固效果差。成年患者血管最大可擴(kuò)張至500μm，應(yīng)采取聯(lián)合治療措施。（3）585 nm和1 064 nm結(jié)合序貫發(fā)射，可減少1 064 nm激光治療所需能量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，在操作中通過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)控制好能量可以降低不良反應(yīng)，判斷照射能量密度以照射后出現(xiàn)紫癜為宜，如照射后皮損呈現(xiàn)灰色則說(shuō)明能量密度過(guò)大，此外盡量減少光斑重疊等均可降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，對(duì)于成年鮮紅斑痣患者，采用585 nm和1 064 nm雙波長(zhǎng)激光治療，療效優(yōu)于585 nmPDL，且不良反應(yīng)可控，針對(duì)每例患者確定最佳劑量，可進(jìn)一步降低不良反應(yīng)發(fā)生。