中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼治療晚期癌癥患者合并腸梗阻的臨床研究

張宇靜，武勝萍，鄭麗平

惡性腸梗阻（m alignant b owel o bstruction，MBO）是結直腸癌、卵巢癌等癌癥晚期患者的常見并發(fā)癥，包括惡性腫瘤腸腔內、腸腔外和腸壁內占位引起的機械性腸梗阻以及腫瘤相關功能性腸梗阻兩種［1-2］。研究顯示，MBO患者的平均生存期不足4個月［3］?！锻砥诎┌Y患者合并腸梗阻治療的專家共識》指出：應根據(jù)MBO患者惡性腫瘤的階段、全身狀況、進一步接受抗腫瘤治療的可能性結合患者的意愿綜合考慮治療方案［4］。晚期腫瘤腸梗阻術后30 d內死亡率約9%～40%，支架同樣不適合多部位梗阻，應謹慎選擇使患者真正獲益［5］。

MBO治療的目標是通過個體化的姑息治療改善患者生存質量，在禁食禁飲、胃腸減壓、止吐鎮(zhèn)痛、抑制消化道腺體分泌等內科綜合治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥，可發(fā)揮輔助協(xié)同作用［6］。中醫(yī)外治方法眾多，推拿、中藥外敷、浸洗、涂擦、刺絡拔罐等多種外治方式亦可聯(lián)合應用［7］。對于MBO的治療，以中藥灌腸/滴肛、針灸/電針或二者聯(lián)合報道為主，對于中藥灌腸聯(lián)合中藥敷貼的報道較少［8-9］。因此，本研究擬觀察中藥灌腸聯(lián)合中藥敷貼輔助治療癌癥晚期惡性腸梗阻的效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1月～2021年8月于北京中西醫(yī)結合醫(yī)院住院的MBO患者91例。惡性腸梗阻診斷參照《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》。所有患者均完成影像學檢查見腸腔明顯擴張和多個液平面。納入標準：（1）病理診斷為惡性腫瘤；（2）年齡≥18歲，（3）卡氏評分≥30；（4）預期生存時間＞30 d；（5）不符合手術指征或患者放棄手術。排除標準：（1）合并嚴重痔瘡；（2）合并心功能衰竭。

根據(jù)治療方法分為中藥灌腸組、中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組。中藥灌腸組46例，男27例，女19例，年齡52～83歲，平均（69.42±11.48）歲，原發(fā)腫瘤包括胃癌、腎癌、卵巢癌、結直腸癌、肺癌、賁門癌、膽管癌。灌腸聯(lián)合穴位敷貼組45例，男22例，女23例，年齡47～85歲，平均（71.37±13.56）歲，原發(fā)腫瘤包括結直腸癌、卵巢癌、胃癌、肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 患者均禁食；采用鼻胃管胃腸減壓；奧曲肽24 h持續(xù)靜脈輸注給藥；初期使用地塞米松減輕水腫；山莨菪堿靜脈滴注解痙；甲氧氯普胺靜脈滴注促進胃腸排空；維持水電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)支持。

中藥灌腸組使用加味大承氣湯：生大黃10 g、厚樸15 g、枳實12 g、芒硝9 g、半枝蓮30 g。惡心、嘔吐甚者加旋覆花、代褚石；腹痛甚者加芍藥、甘草、延胡索；腹脹甚者加枳殼、木香。每日灌腸2次。每次100～200 m l，藥液溫度以39～41℃為宜，注入一次性灌腸袋，插入肛管深度20～25 cm，調節(jié)滴數(shù)至30～40滴/min，使藥液緩慢流入腸腔。灌腸后，囑患者先左側臥位15 min，后右側臥位15 min，最后平臥30 min以上，使藥液盡可能吸收完全。

中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組在中藥灌腸基礎上聯(lián)合穴位敷貼：丁香15 g、厚樸15 g、枳實10 g、木香6 g、元胡10 g、肉桂10 g。使用顆粒劑，每日1劑，以生姜汁調勻，加蜂蜜調成糊狀，分別粘于中脘、神闕穴。4 h/次，2次/d，上下午各1次。若敷貼部位發(fā)癢可暫時揭開，癢退后再貼；若出現(xiàn)水泡、皮疹等，用生理鹽水沖洗，破潰暫時停止使用。

1.3觀察指標 比較兩組治療前和治療后3和7 d的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀積分。采用4級計分法，無、輕、中、重分別計0～3分。比較兩組治療后3、5和7 d的排氣、排便人數(shù)、胃腸減壓引流液量。癥狀體征緩解或消失可復查腹部X射線或腹部CT判斷療效，完全緩解為腹痛、腹脹癥狀消失，腹部無壓痛，腸鳴音正常，食欲及排便正常，X射線/CT腸管無擴張、氣液平面消失；好轉為腹痛、腹脹明顯減輕，進食后腹脹加重，休息后緩解，肛門恢復排氣、排便，腹部X射線/CT正?；蚰c管輕度脹氣；無效為腹痛、腹脹癥狀不減輕甚至加重，惡心嘔吐不能進食，腹部壓痛明顯可有肌緊張，肛門無排氣、排便，若復查腹部X射線/CT仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。有效率=（完全緩解+好轉）/該組人數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組間數(shù)據(jù)比較，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，服從近似正態(tài)分布行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者均完成灌腸和穴位敷貼，穴位敷貼組1例患者敷貼部位瘙癢、2例皮膚發(fā)紅，但未終止治療。

2.1兩組臨床癥狀積分比較 治療前，兩組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療3和7 d兩組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3 d時中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組的腹痛、腹脹、嘔吐評分以及治療7 d時的腹脹評分低于中藥灌腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組惡性腸梗阻患者治療前后臨床癥狀評分比較（分，x±s）

2.2兩組排氣排便、引流量比較 治療3和7 d時兩組排氣、排便人數(shù)占比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療5 d時，中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組的排氣、排便人數(shù)占比高于中藥灌腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3 d時兩組引流量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療5和7 d時中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組的引流量低于中藥灌腸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組惡性腸梗阻患者治療后排氣、排便、引流量比較［例（%）］

2.3兩組療效比較 中藥灌腸組完全緩解17例（36.95%）、 好 轉24例 （52.17%）、 無 效5例（10.87%），有效率89.13%（41/46），中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼組完全緩解19例（42.22%）、好轉22例（48.88%）、無效4例（8.89%），有效率91.11%（41/45），兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

惡性腸梗阻病理生理變化的關鍵是腸道內液體分泌——吸收平衡的破壞［10］。腫瘤壓迫腸管壁水腫，腸腔內液體積聚在梗阻部位導致該段腸腔擴張，腸腔內壓增高，腸壁靜脈回流障礙淤血，腸壁充血水腫，炎性因子分泌增多。同時，腸腔擴張腸壁變薄，腸道對水電解質吸收的能力下降，積聚的胃液、胰液等消化液進一步刺激腸液分泌，腸腔內液體增加，形成了“分泌—擴張—分泌”的惡性循環(huán)，引發(fā)了腹痛、腹脹、不排氣、嘔吐等MBO系列臨床癥狀，給患者帶來極大痛苦。聯(lián)合多種措施，迅速緩解癥狀具有重要價值［11］。

中藥保留灌腸屬于中醫(yī)治療中的“下”法。直腸組織有豐富的靜脈叢，直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、半透膜具有選擇性吸收和排泄的功能，中藥通過半透膜吸收，經(jīng)靜脈進入體循環(huán)，可達到與中藥口服相近的效果［12］。同時，腸黏膜吸收可使藥物直達病所，發(fā)揮局部治療作用。灌腸方劑有研究選擇“復方積雪草灌腸劑”，有研究者使用自擬方“益氣通痹湯”［13－14］。本研究采用加味大承氣湯較有心得。大承氣湯源于張仲景《傷寒雜病論》，現(xiàn)代藥理學研究證實，其能刺激腸道黏膜和局部神經(jīng)叢使腸蠕動增加，同時能抑制Na+-K+-ATP酶活性，抑制水分吸收［15］。此外，其可促進胃腸道平滑肌的蠕動使排便增加［16］。厚樸、枳實具有抑菌、解毒效果，能改善腸壁血液循環(huán)，進而減輕組織水腫。惡性腫瘤患者濕熱內蘊、瘀毒互結、佐以清熱解毒、消腫止痛之半枝蓮既能化瘀解毒，又避免耗傷機體正氣。

本研究中藥灌腸組治療5 d癥狀已有明顯改善。但中藥灌腸聯(lián)合穴位敷貼，可加快改善速度。穴位敷貼選穴包括神闕和中脘。神闕穴位于臍中央，臍部表皮角質層最薄，有利于藥物穿透皮膚彌散被人體吸收［17］。同時，臍部靠近腹腔和盆腔，腹腔叢是最大的內臟神經(jīng)叢，并隨血管分支分布于肝、膽囊、胰、脾、結腸左曲以前的消化管，藥物敷貼于臍部，可能激發(fā)神經(jīng)-內分泌-體液調節(jié)功能。中脘為胃之募穴，調理脾胃，主治胃脘痛、腹脹、嘔吐、呃逆、翻胃、吞酸、納呆等癥。臨床報道多選神闕穴臍部敷貼治療惡性腸梗阻［18-19］，但本研究以為神闕為經(jīng)絡之總樞，經(jīng)氣之匯海，統(tǒng)領臟腑，中脘為胃經(jīng)募穴，八會穴之腑會，二者并用其功更著。MBO患者氣機郁滯、腹氣不通，敷貼組方宜以行氣、通腑為主，葉天士曰“絡以辛為泄，攻堅壘．佐以辛香，是絡病大旨”，選用辛香走竄之丁香、肉桂、木香可行氣通經(jīng)，散結化濁。再以姜汁調和助陽化氣，通暢腹內氣機，對于治療氣機壅塞不暢導致的腹脹效果尤為明顯，這也是聯(lián)合穴位敷貼組患者治療3和7 d時腹脹評分均低于中藥灌腸組的原因。

總體而言，對于無法接受手術、支架治療的晚期癌癥合并腸梗阻患者，采用中藥灌腸、穴位敷貼聯(lián)合內科綜合治療效果優(yōu)于中藥灌腸聯(lián)合內科治療，能夠迅速改善患者癥狀，安全無創(chuàng)、患者耐受好，結合中醫(yī)辯證施治可進一步提高療效。