持續(xù)心輸出量監(jiān)測技術在高齡心力衰竭患者中的應用

涂國紅，劉宏偉，高 娜，李曉倩，劉宏斌

血流動力學的檢測，可以掌握患者血液循環(huán)的狀況和心跳功能，是評價和救治危重患者的主要方法之一［1］。脈動指示持續(xù)心輸出量（pulse indicated conitinuous cardiac output，PICCO）可通過中心靜脈導管、動脈導管和器械實現(xiàn)監(jiān)測，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點［2］。PICCO主要運用于心血管危重患者中，能協(xié)助治療臨床醫(yī)師制定出合理可行的護理措施，在當前已作為危重患者血流動力學監(jiān)控的有效方法。目前，在高齡患者中使用PICCO技術方面還沒有普遍接受的護理標準，監(jiān)測和護理技術還處在探索發(fā)展的階段，因此必須盡快完善其護理管理水平。本研究將PICCO監(jiān)測技術應用于老年患者，以評估其在心力衰竭患者中的有效性和應用效果。

1 對象與方法

1.1對象 選擇解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心心血管內(nèi)科2015年10月～2020年6月收治的高齡心力衰竭患者106例，平均年齡（84.30±5.56）歲。依據(jù)入院順序分配研究組別，以2015年10月～2018年6月的53例患者作為對照組，2018年7月～2020年6月的53例患者作為觀察組。對照組53例，男47例，女6例；平均年齡（85.09±4.77）歲；觀察組53例，男49例，女4例，平均年齡（83.51±6.20）歲。

納入標準：有明顯的冠心病病史；超聲心動圖檢查左室舒張內(nèi)徑超過50 mm及左室射血分數(shù)小于50%；或者胸片有肺部淤血或肺水腫現(xiàn)象；有I型呼衰表現(xiàn)，在吸氧狀況下的PO2仍低于50 mmHg，經(jīng)強心及利尿作用血管活性藥等常規(guī)處理后仍需行氣管插管機械輔助通氣；本研究所的受試者均達到疾病的診斷標準，并取得了家屬的認可。

排除標準：（1）PICCO監(jiān)測禁忌證者；（2）股動脈穿刺禁忌證者；（3）凝血功能障礙患者；（4）拒絕PICCO檢測者；（5）所有嚴重未控制的感染和肺源性疾病的心力衰竭患者。上述患者均病情平穩(wěn)，研究結果獲得家屬認可，兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 對照組：對患者實施鎖骨下靜脈穿刺治療，并留置中心靜脈導管。實施CCU常規(guī)護理，例如常規(guī)抗感染和補液療法，做好生命體征監(jiān)測、做好氣道管理、導管護理、基礎護理等，采用常規(guī)中心靜脈監(jiān)測。定期檢查管路，定時消毒穿刺點周圍皮膚，并2 d更換1次敷料。

觀察組：（1）檢測設備系統(tǒng)：PICCO監(jiān)測儀主機選用由德國PULSION Medical Systems AG企業(yè)制造的PICCO二監(jiān)測儀（型號PC 8500），壓力監(jiān)測套裝采用德國PULSION Medical Systems SE公司生產(chǎn)的熱稀釋導管（型號PVPK2014L16-N）。

（2）監(jiān)測方法：入院后2～3 h內(nèi)留置PICCO導管。患者一般均在股動脈留置專用的雙腔導管，并接受PICCO監(jiān)測。并根據(jù)中心靜脈壓和血流動力學情況給予液體復蘇和護理。采取兩人合作的方式進行測量，自中心靜脈注入一定量（15 ml）的低溫（溫度0～8℃）生理鹽水；根據(jù)繪制的熱稀釋曲線和測量的股動脈壓波形，獲得相應的參數(shù)、指標［3］。

（3）優(yōu)化后PICCO管理流程：實時監(jiān)控患者血流動力學、容量等多種數(shù)據(jù)監(jiān)測技術指標，嚴密觀察病情。協(xié)助患者保持制動體位，以防止下肢扭轉，使導管位置保持相對固定和穩(wěn)定。嚴格按照無菌操作。用生理鹽水持續(xù)沖管，維持加壓袋里的水壓在300 mmHg，保證血液不回流；保持導管通暢，使持續(xù)沖洗的速度達到2～4 ml/h［4］。沖洗裝置掛上沖洗標識。生理鹽水每24 h更換。著重改善管道護理質(zhì)量，包括及時檢測管道接頭和壓力情況，定期更換壓力傳感器［5］；遵醫(yī)囑每日每2 h進行一次導管沖洗。對補液用的其他導管進行護理，經(jīng)常以生理鹽水進行沖洗，以避免藥物或其他物質(zhì)沉積在管壁上導致導管堵塞；保持動脈導管的足夠壓力，以免血液回流阻塞導管。保證各接頭的連接緊密，防止空氣進入導管。準確記錄監(jiān)測儀中數(shù)據(jù)，通過體溫等指標，以及時鑒別早期感染的表現(xiàn)。嚴密觀察患者膚色、體溫和足背脈搏，查其下肢是否腫脹，以預防下肢發(fā)生深靜脈血栓。

1.3評價指標

1.3.1急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ） APACHEⅡ評價體系是目前在ICU里最具權威性的重癥患者疾病發(fā)展和預后的評價體系，該評分體系分為急性生理評定、年齡評定以及慢性健康狀況評定3部分，總分為3個評定之和，得分越高，疾病就越嚴重，理論最高分為71分，APACHEⅡ以其便捷性和科學性，被廣泛應用于ICU領域［6］。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生率 當老年患者出現(xiàn)以下癥狀之一時，即認定其發(fā)生了并發(fā)癥：穿刺點發(fā)生的血腫、感染；下肢發(fā)生血栓；PICCO的動脈導管出現(xiàn)了阻塞；穿刺點發(fā)生的紅腫、高熱、疼痛，懷疑是導管相關性血流感染。此外，比較兩組患者在CCU滯留時間、機械通氣時間以及死亡率方面的指標。

1.4統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS 21.0軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組CCU滯留時間和機械通氣的持續(xù)時間均顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著小于對照組，APACHEⅡ評分也優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組高齡心力衰竭患者各項評價指標的比較［例（%），±s］

表1 兩組高齡心力衰竭患者各項評價指標的比較［例（%），±s］

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3 討論

血流動力學監(jiān)測可全面、實時地了解患者血液循環(huán)的狀態(tài)和心臟功能，臨床上多采用中心靜脈壓檢測，但由于該技術易受應激狀態(tài)等原因的影響，因此無法精確地評價患者的容量狀況，也無法對心臟前后負荷狀況做出合理反映［1］。PICCO技術為一項聯(lián)合應用新技術，將該技術應用于老年心力衰竭患者的治療，可有效監(jiān)測包括平均動脈壓、中心靜脈壓、心指數(shù)等指標，以反映心臟負荷狀態(tài)［7］。以上指標的變化可直觀、動態(tài)地檢測血流動力學狀態(tài)，對心功的早期調(diào)整提供依據(jù)，其中所檢測的心功指數(shù)等指標的改變，為液體恢復提供了精確指導，從而減少了容量復蘇對機體一系列代償機制和內(nèi)環(huán)境的影響［8-9］。

但是PICCO監(jiān)測指標較多，且操作繁瑣，在監(jiān)測過程中，護士不僅需要配合醫(yī)生進行密切觀察，還要在床邊進行校準支持，記錄測量結果，其操作與管理正確與否將直接影響到結果［10］。本研究中心將PICCO水平作為主要檢測指標，并著重進行病情變化與生命體征的檢測、管道護理、并發(fā)癥防治等護理工作，以期最大程度提升護理服務水平。

并發(fā)癥方面，PICCO動脈導管置管后易出現(xiàn)感染、血栓、血腫等并發(fā)癥［11］。本研究中兩組患者均無發(fā)生脫管和靜脈血栓形成。觀察組僅發(fā)生2例并發(fā)癥，分別為穿刺點感染和患者發(fā)生不明原因發(fā)熱?？傮w指標方面，觀察組的機械通氣時間、CCU滯留時間及合并癥發(fā)生率、死亡比例均低于對照組，APACHEⅡ評分高于對照組。通過一系列護理操作預防血栓形成、導管堵塞、導管相關性感染的發(fā)生，還可借此提高患者的舒適度［12-13］。

管道護理方面，本研究使用生理鹽水加壓、連續(xù)沖洗管道，使加壓袋內(nèi)水壓保持在300 mmHg，實際沖洗速度在3 ml/h左右。責任護士每班記錄導管的置入刻度，用無菌治療巾包裹保護導管，并整理固定遠端，避免因下墜的重力導致導管移位。研究表明，醫(yī)務人員可以通過檢測儀所顯示的數(shù)據(jù)信號，給患者有效的護理，從而提高了患者的預后品質(zhì)［14］。護理人員應嚴密觀測監(jiān)護儀顯示器的波形，當有發(fā)生導管堵塞的風險或發(fā)生病情變化時，及時報告醫(yī)生進行床邊心電圖檢查。另外，護理人員還要妥善安置、緊固管道，同時也必須保持固定緊密防止脫開，以防引起血液逆流和空氣栓塞、漏血以及血栓塞等現(xiàn)象，同時保持與換能器、管路以及焊制三通和設備連接緊密［15］。

醫(yī)護協(xié)作方面，責任護士應和主治醫(yī)師共同查房，實行醫(yī)護無縫溝通［16］。醫(yī)護應共同制定當班的工作重點：如置管前的準備，上機患者呼吸波動的觀察，患者外出檢查回科后的重新連接與PICCO監(jiān)測。護理人員應注重操作標準與流程暢通，讓監(jiān)測工作更有意義、更安全、更高效。

綜上所述，PICCO監(jiān)控技術在對老年心力衰竭患者的臨床急救處理中效果顯著，能夠縮短患者機械通氣時間，縮短CCU滯留時間，提高APACHEⅡ評分。護理人員必須要嚴密監(jiān)視各項指標，并制訂護理計劃，有效處理各種突發(fā)問題，以推廣PICCO技術在臨床上的應用。