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    王慶國教授應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐經(jīng)驗

    2022-03-23 15:59:16張曉樂閆軍堂程發(fā)峰劉姝伶倪文超湯菲菲孟慶鴻張澤涵王慶國王雪茜
    世界中醫(yī)藥 2022年23期
    關(guān)鍵詞:樞機(jī)營衛(wèi)龍骨

    張曉樂 閆軍堂 程發(fā)峰 劉姝伶 倪文超 湯菲菲 孟慶鴻 張澤涵 王慶國 王雪茜

    (北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

    王慶國,北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授,主任醫(yī)師,中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)博士研究生導(dǎo)師,首屆全國名中醫(yī),首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師,首都名中醫(yī),第五批全國名老中醫(yī),第四批北京市名老中醫(yī),國家級重點學(xué)科——中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人,第五屆北京市教學(xué)名師。

    失眠是以入睡困難,淺睡、睡著易醒,早醒,多夢等為主要臨床表現(xiàn),以不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,其發(fā)病率和患病率逐年升高,并已成為多種疾病的危險因素[1-5]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”“目不暝”“不得眠”“不得臥”等,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對不寐病機(jī)的闡述較多,主要以營衛(wèi)、陰陽立論[6]。仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,創(chuàng)制小柴胡湯、梔子豉湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑治療失眠[7-9],示范后學(xué),并為從臟腑辨治不寐奠定了基礎(chǔ)。王慶國教授從醫(yī)50余年,立足經(jīng)典,法遵仲景,在失眠辨治上積累了豐富經(jīng)驗,并對柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠有獨到見解。我們有幸跟王慶國教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下。

    1 審病機(jī),營衛(wèi)失調(diào),陽不入陰

    不寐病因繁雜[10],或因外傷外感,或七情所傷,或繼發(fā)他病,其發(fā)生均離不開營衛(wèi)、陰陽失調(diào),如《靈樞·口問》云:“陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽氣盛則寤矣?!盵11]《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“營周不休,五十而復(fù)大會……衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止”[12]?!鹅`樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”[13]。以上論述均指出營衛(wèi)運行正常,陽入于陰是人體寤寐的生理基礎(chǔ),任何影響營衛(wèi)、陰陽失調(diào)均會導(dǎo)致不寐。仲景認(rèn)為邪客臟腑會影響營衛(wèi)運行,營衛(wèi)運行失常,則發(fā)生不寐,并從虛實進(jìn)行論治,治療以補(bǔ)虛瀉實、扶正祛邪為主。王慶國教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,結(jié)合仲景對營衛(wèi)理論的發(fā)揮,認(rèn)為不寐的基本病機(jī)為各種原因所致的營衛(wèi)失調(diào)、陽不入陰,中間因素為樞機(jī)不利。肝之功能正常與樞機(jī)密切關(guān)系,是調(diào)和臟腑樞機(jī)的重要臟腑,也是保證營衛(wèi)正常輸布的樞機(jī)之臟。

    人體五臟與營衛(wèi)生成、運行、輸布密切相關(guān)。肝藏血主疏泄生發(fā)氣機(jī),心脾化血生血并主行血,肺主氣行營衛(wèi),腎主水蒸津化液,以及肝脾調(diào)和,肝肺升降相因,肝腎藏泄有度,心腎水火相交,脾腎先后天互養(yǎng)等,對睡眠活動的各個環(huán)節(jié)都有重要的生理意義[14]。因營衛(wèi)調(diào)和、陰陽平衡是寤寐正常的基礎(chǔ),而五臟六腑功能正常、經(jīng)絡(luò)通暢是營衛(wèi)和諧的重要保障,故王慶國教授認(rèn)為肝藏血、主疏泄、肝藏魂,在營衛(wèi)的生成、運行和輸布均起重要作用,肝是五臟之樞?,F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,作息不規(guī)律,經(jīng)常熬夜,白天久坐,缺乏運動和鍛煉,加之生活工作壓力大,最易形成肝氣瘀滯,氣機(jī)不暢,全身氣血運行失常,這些統(tǒng)稱為肝失疏泄,樞機(jī)不利。因此王慶國教授認(rèn)為,肝失疏泄、樞機(jī)不利是不寐病最常見、最主要的使動因素,肝與不寐發(fā)病最為密切,是不寐病的關(guān)鍵臟腑,可以通過調(diào)五臟之樞,調(diào)和營衛(wèi),引陽入陰。

    2 源證候,肝失疏泄,樞機(jī)不利

    樞機(jī)不利形成之后或致克伐脾胃,脾胃虛弱,氣血生化乏源,血不養(yǎng)心;或致肝郁化火,火熱擾心;或致血瘀滯,心神失養(yǎng);或?qū)е逻\化水谷、運化水液功能失常,生痰、生濕、生熱、生瘀,均可上擾心神導(dǎo)致不寐,如《辨證錄·不寐門》曰:“氣郁既久,則肝氣不舒,肝氣不舒,則肝血必耗,肝血既耗,則木中之血,上不潤于心,則不寐。”[15]另外,肝之疏泄失常,樞機(jī)不利也會影響肝之藏血功能,導(dǎo)致肝不藏血,神失所養(yǎng),如《普濟(jì)方》云“平人肝不受邪,臥則魂歸于肝,神靜而寐”[16]。《血證論》亦云“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”[17]。其證候特點包括“郁”和“虛”2個方面,但以“郁”為主,是疾病的主要矛盾,最終導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)、陽不入陰。郁的證候主要表現(xiàn)為胸脅苦滿,脹痛或竄通,煩躁易驚,或抑郁、表情呆滯,情緒低落,頭昏,口苦,女子月經(jīng)不調(diào),舌紅,苔黃或苔黃膩,脈弦滑或弦澀;虛的證候主要表現(xiàn)為面色萎黃無華,失眠多夢,眼睛干澀、視物模糊,心悸,眩暈耳鳴,不欲飲食,筋惕肉瞤,便秘,女子月經(jīng)量少、色淡或閉經(jīng),脈弦細(xì)數(shù)。以上2個方面共同構(gòu)成了肝失疏泄、樞機(jī)不利的證候特點。

    3 治重“和”,疏肝調(diào)樞,潛陽入陰

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》在不寐病治療方面做了綱領(lǐng)性論述,《靈樞·邪客》云:“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實,以通其道,而去其邪,飲以半夏湯一劑,陰陽已通,其臥立至?!盵18]王慶國教授認(rèn)為不寐治療應(yīng)以調(diào)樞機(jī)為主,宜調(diào)和營衛(wèi),引陽入陰,宣暢樞機(jī),寧心安神。針對不寐病肝失疏泄、樞機(jī)不利的病機(jī)特點,王慶國教授在臨床治療中重視“和”法的運用,即和陰陽、和營衛(wèi)、和心神,臨證選用柴胡加龍骨牡蠣湯切加減治療。柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》曰:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者?!睘橥飧胁≌`用下法,表邪內(nèi)陷形成表里同病,虛實并見而出現(xiàn)的病癥[19-20]。從《傷寒論》原文來看,柴胡加龍骨牡蠣湯所治病證的病機(jī),為傷寒表證日久,正氣已傷,邪乘虛陷,少陽樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁,胃熱上蒸,三焦不利出現(xiàn)一系列癥狀。王慶國教授認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯證的主要病位,在六經(jīng)屬少陽三焦,在臟為肝,在腑為膽,病機(jī)為氣滯不舒,痰飲內(nèi)結(jié),虛實夾雜,寒熱相間。

    柴胡加龍骨牡蠣湯是柴胡劑類方,由小柴胡湯加減化裁而來,組成是在小柴胡湯方基礎(chǔ)上去甘草,加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成,但其方劑組成也蘊(yùn)含大柴胡湯、桂枝湯、半夏秫米湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯方義,意在取小柴胡湯和少陽暢三焦,大柴胡湯清邪熱,桂枝湯和營衛(wèi),半夏秫米湯調(diào)陰陽,桂枝甘草龍骨牡蠣湯寧心神之意。原方中柴胡用量最大,重在行氣解郁,配合龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、止煩驚不安,三者共為君藥;同時柴胡與黃芩作為對藥使用,疏表邪清里熱。桂枝性味升散,與茯苓相配通心陽,化水飲;與大黃相配可增強(qiáng)疏通經(jīng)脈、活血化瘀之效。茯苓利小便寧心神,半夏配生姜降逆和胃止嘔且宣散水氣。人參補(bǔ)心氣以理心氣之怯,與大棗相配,又可扶助正氣以助祛除邪氣。去甘草者,不欲其甘緩之性妨礙祛邪。諸藥相配可調(diào)和陰陽,宣暢化郁,引陽入陰。

    4 遣方藥,臨證加減,藥巧量精

    王慶國教授臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯,柴胡、龍骨、牡蠣三藥為君,用量最大,柴胡常用10~20 g。針對柴胡劫肝陰之說,王慶國教授持不同意見,一直應(yīng)用大劑量柴胡,配伍養(yǎng)陰藥物,并未發(fā)現(xiàn)柴胡有傷陰的不良反應(yīng);相反,認(rèn)為柴胡有保護(hù)肝臟的作用,能降低轉(zhuǎn)氨酶,已經(jīng)藥理試驗及臨床證實。王慶國教授主張該方用于安神時半夏用量宜大,常用制半夏12~20 g,雖超過《中華人民共和國藥典》所載用量,但根據(jù)個人臨床觀察,未見不良反應(yīng),是安全的。茯苓健脾寧心神常用10~30 g;大黃用6~15 g,但無大便秘結(jié)者去大黃。人參、大棗補(bǔ)虛,針對虛的證候特點,常用人參10~20 g,并常根據(jù)患者病情及體質(zhì)差異應(yīng)用黨參、太子參、紅參、生曬參等代替。因方中鉛丹有毒,故臨床常選用有鎮(zhèn)靜安神作用的珍珠母20~30 g、磁石15~30 g、琥珀3~6 g、代赭石15~30 g、煅青礞石10~20 g、石決明15~30 g、生鐵落10~15 g等藥物,并根據(jù)臨床辨證情況選擇。

    針對不寐,王慶國教授常在組方中加夏枯草配半夏,這組對藥平調(diào)陰陽,為專病專藥。不寐以多夢為重者加酸棗仁、白芍補(bǔ)益肝血、養(yǎng)肝陰;對于精神差,疲乏無力,勞累后加重,或有下肢輕度浮腫者加黃芪、仙鶴草、仙茅、淫羊藿;心血虧虛為主者,減少龍骨、牡蠣用量,加當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤、阿膠等養(yǎng)心安神之品;伴便秘、痰熱甚者加竹瀝、龍膽草、瓜蔞、竹茹、膽南星等;圍絕經(jīng)期女性見心悸、脅痛、時有汗出者,根據(jù)“肝苦急,急食甘以緩之”加浮小麥、香附、五味子、炙甘草;不寐患者多伴有焦慮抑郁癥狀,而抑郁和失眠又互為因果,王慶國教授在處方中常加夜交藤、合歡皮,同時配伍葛根、防風(fēng)藥對,葛根可以除煩解郁,防風(fēng)具有鎮(zhèn)靜作用。用藥時間上,王慶國教授建議患者在每天的17時、21時各服用1次,臨床效果更佳。

    5 病案舉例

    病案1:某,男,66歲,2019年4月13日初診,以“失眠、多夢半年”就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史多年,胃潰瘍病史5年。刻下癥:失眠,多夢,晨起乏力,白天精神差,心煩易怒,坐臥不安,伴心悸,納差,易出汗,二便可,舌暗紅苔白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:不寐,肝郁內(nèi)熱、心神不寧。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減:柴胡12 g、炒黃芩10 g、生曬參15 g、茯苓30 g、煅龍骨(先煎)15 g、煅牡蠣(先煎)15 g、桂枝12 g、生鐵落(先煎)10 g、麥冬20 g、五味子15 g、生黃芪30 g、酸棗仁20 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、磁石(先煎)10 g、炙甘草10 g。7劑,水煎400 mL,每天17時、21時各服200 mL。二診:服藥后失眠多夢癥狀改善,心悸未發(fā),失眠多夢時有反復(fù),仍有煩躁,納差,上方加黃連8 g、吳茱萸4 g,繼續(xù)服用14劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

    按:本例患者既往有慢乙肝病史,情緒低落,恐懼之感油然而生,易致肝氣郁滯;毒邪長期損肝,肝之臟體受損;病邪長期逐漸損害肝之陰血,肝血虧虛,神失所養(yǎng)。本病肝氣郁滯在先,繼而肝體受損,肝陰不足,導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)逆亂,升降失常,營衛(wèi)生成、運行不暢,陽不入陰,故出現(xiàn)不寐。治療重在調(diào)樞機(jī),和營衛(wèi),養(yǎng)心神,用柴胡加龍骨牡蠣為底方加減化裁。因患者伴心悸,是因肝血虧虛,傷及心血,氣陰兩虛所致,故用棗仁補(bǔ)肝血,生黃芪、生曬參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰,用桂枝甘草湯補(bǔ)益心陽;肝陰不足,肝陽易亢,用蟬蛻、僵蠶平肝潛陽,用生鐵落、磁石改善患者心煩易怒癥狀。諸藥合用,則氣陰得補(bǔ),營衛(wèi)生化有源;氣機(jī)條暢,營衛(wèi)運行通暢,故營衛(wèi)和,陽入陰。

    病案2:某,女,31歲,2019年5月11日初診,以“失眠4年余”就診。主要表現(xiàn)為多噩夢,易驚醒,伴頸項僵硬,頸部疼痛,咽喉不舒,口干口苦,工作繁忙,作息無規(guī)律,白天精神差,頭昏乏力,大便干,納食一般,舌暗苔薄白,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐(肝血虧虛,肝郁內(nèi)熱)。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減,處方:柴胡10 g、黃芩10 g、半夏15 g、夏枯草15 g、龍骨(先煎)30 g、牡蠣(先煎)30 g、茯苓20 g、合歡皮10 g、黃芪20 g、黨參20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、生姜8 g、炒白術(shù)15 g、石決明(先煎)15 g。15劑,水煎400 mL,每天17時、21時各服200 mL。2019年5月30日二診,服藥后失眠多夢癥狀明顯改善,做夢頻率較少,時間縮短,本次訴平時月經(jīng)血塊多,上方加丹參15 g、益母草20 g,繼續(xù)服藥15劑后癥狀明顯改善。

    按:患者起于工作繁忙、作息不規(guī)律,致精神緊張,肝氣生發(fā)太過,即肝氣疏泄失常,以“郁”起?。婚L期睡眠不佳,耗傷肝血,血不養(yǎng)神故不寐,又有“虛”的病機(jī)。“虛”會加重“郁”,“郁”再致“虛”。如此惡性循環(huán),形成頑固性不寐。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯暢樞機(jī),和營衛(wèi),方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁?;颊咂剿亟?jīng)期多血塊,一診時應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯后,又循頑固性失眠多瘀之意,加入活血養(yǎng)心安神之丹參、活血利水之益母草,使癥狀明顯改善;方中半夏、夏枯草調(diào)和陰陽,為治療失眠的專方專藥,配合黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益氣血之藥,改善氣血虧虛所致乏力;用川續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎益髓,改善頸部癥狀;因失眠多伴抑郁,故用合歡皮改善失眠、調(diào)節(jié)情志。

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