急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的效果及價值觀察

鄧石榮 甘迪昇 陳桂 石家杰 梁家廣

兩個或兩個以上臟器、部位同時或相繼在相同致傷因素下受傷即是多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。隨著社會、經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，突發(fā)性災(zāi)難事件、安全事故、交通意外等時有發(fā)生，加上不同的致?lián)p傷動能，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率越來越高[2]。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者通常危及生命安全，病理生理紊亂較為嚴(yán)重，極大影響全身的生理狀態(tài)，機(jī)體多系統(tǒng)、器官聯(lián)合受累[3]。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷疾病的特點有死亡率高、范圍廣、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜、創(chuàng)傷重、突發(fā)性等[4]。生理功能耗竭狀態(tài)一般是大多數(shù)患者入院時的狀態(tài)，如多器官衰竭、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、創(chuàng)傷膿毒癥、全身炎性反應(yīng)綜合征等，都是造成患者后期死亡的主要原因。所以，改善患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果，最大程度降低患者的死亡率一直是醫(yī)學(xué)者們研究的重點項目[5]。本次研究在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中采用急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療，探討其應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月郁南縣人民醫(yī)院180例嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受救治時間在創(chuàng)傷后1 h以內(nèi)；②創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評分≥16分；③符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前死亡；②既往有惡性腫瘤疾病；③身體重要器官原發(fā)性器質(zhì)病變，腎、肝、肺、心等臟器既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；④中途轉(zhuǎn)入他院治療；⑤受傷經(jīng)外院處理后轉(zhuǎn)入本院。按急救模式不同分為兩組。對照組105例，年齡20～69歲，平均（44.7±10.1）歲；ISS評分17～65分，平均（29.4±7.0）分；損傷解剖部位3～4個，平均（3.0±0.7）個；男78例，女27例；類型：高處墜落傷9例，刀刺傷4例，重物砸傷7例，車禍傷79例，其他6例。研究組75例，年齡19～70歲，平均（44.9±10.3）歲；ISS評分16～61分，平均（28.0±8.4）分；損傷解剖部位3～4個，平均（3.1±0.7）個；男57例，女18例；類型：高處墜落傷11例，刀刺傷2例，重物砸傷6例，車禍傷53例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行創(chuàng)傷控制性手術(shù)，手術(shù)指征有如下幾點：（1）預(yù)計輸血＞10 U，大量失血；（2）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（3）腹部無法關(guān)閉，內(nèi)臟高度腫脹；（4）凝血激活酶時間（PTT）＞50 s，凝血酶原時間（PT）＞16 s，凝血障礙；（5）體溫 ＜35 ℃ ；（6）pH＜7.3，酸中毒。實施創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療時嚴(yán)格按照手術(shù)指征進(jìn)行，遵循損傷控制原則，控制污染、止血是Ⅰ期簡化手術(shù)主要目的，生理代謝紊亂、心臟功能、循環(huán)通過ICU復(fù)蘇進(jìn)行糾正、改善、穩(wěn)定，分期確定性手術(shù)治療需在患者生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行。

對照組：實施傳統(tǒng)急救模式?；颊呷朐汉?，盡力穩(wěn)定患者生命體征，開放靜脈通道，給予患者呼吸支持、心電監(jiān)護(hù)，重點觀察患者病情變化，同時盡可能完善CT、X線片、彩超等各項檢查，結(jié)合檢查結(jié)果與系統(tǒng)查體由急診醫(yī)師進(jìn)行傷情評估，評估后請專科會診，收入?？七M(jìn)行治療需根據(jù)患者創(chuàng)傷部位、損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，然后實施創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療。

研究組：實施一體化急救模式。院前急救確保救護(hù)車3 min內(nèi)出車，對患者傷情進(jìn)行檢查，到達(dá)現(xiàn)場后急救人員立即實施創(chuàng)傷復(fù)蘇方法，包括氣管插管、建立靜脈通路、包扎、止血等，存在致命性創(chuàng)傷時保持患者呼吸道通暢，將患者傷情向急診科醫(yī)師通過通信設(shè)備及時匯報，將院前滯留時間最大限度縮短，保證院內(nèi)搶救藥物、檢查設(shè)備均處于備用狀態(tài)，為患者開通院內(nèi)綠色通道，待患者入院后馬上對患者神經(jīng)、動脈、四肢、骨盆、頭部、脊柱、腹部、呼吸、心臟檢查，由創(chuàng)傷外科醫(yī)師評估患者的病情演變，給予治療措施。病情危重患者急救措施均在急診科完成，如呼吸機(jī)輔助通氣、氣管切開、氣管插管、胸腔閉式引流、診斷性腹腔穿刺、深靜脈穿刺等，對患者生命體征進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，呼吸心跳停止患者馬上進(jìn)入心肺復(fù)蘇流程，休克患者積極抗休克治療。邊診斷邊搶救，X線片檢查、床邊B超同步進(jìn)行，由創(chuàng)傷外科醫(yī)師到手術(shù)室進(jìn)行創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組住院時間、院內(nèi)急診時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、傷口感染、多器官功能衰竭、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。（3）比較兩組家屬滿意度，采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行三級評價：滿意、一般、不滿意，分值0～100分，滿意：評分≥90分，一般：評分70～89分，不滿意：評分＜70分，家屬滿意度=滿意率+一般率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、院內(nèi)急診時間對比

研究組住院時間短于對照組，院內(nèi)急診時間長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、院內(nèi)急診時間對比（±s）

表1 兩組住院時間、院內(nèi)急診時間對比（±s）

組別 住院時間（d） 院內(nèi)急診時間（min）對照組（n=105） 27.7±6.2 70.4±16.6研究組（n=75） 19.1±5.7 97.3±22.4 t值 15.791 16.009 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組彌散性血管內(nèi)凝血、傷口感染、多器官功能衰竭、呼吸窘迫綜合征并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

2.3 兩組患者家屬滿意度對比

研究組患者家屬滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者家屬滿意度對比[例（%）]

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病死率居高不下，且具有較多的并發(fā)癥，較高的休克風(fēng)險，創(chuàng)傷急救不但涉及社會、經(jīng)濟(jì)等多方面因素，同時也是一門醫(yī)學(xué)問題，而目前臨床尚無成熟、統(tǒng)一、固定的急救模式[6-7]。尋求有效急救模式、科學(xué)救治指南對搶救嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者有著極大的積極意義。創(chuàng)傷中心的建立極大提高了嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治成功率，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床逐漸形成完整的科學(xué)體系[8-9]。雖然目前大部分醫(yī)院沒有獨立的創(chuàng)傷救治體系，但均已開展各自不同的急救模式?？蓜?chuàng)傷外科醫(yī)師缺乏創(chuàng)傷整體救治理念，對專業(yè)知識過分注重，僅依托?？凭戎?，而忽略了各科室配合，使患者的急救效果受到較大影響[10-11]。

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者給予有效外科救治工作的關(guān)鍵是把握搶救的黃金時機(jī)，救治目標(biāo)始終是減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低疾病致死率[12]。在搶救嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者時，創(chuàng)傷外科醫(yī)師需首先對患者采取初級救治，嚴(yán)格把控創(chuàng)傷控制性手術(shù)理論，為進(jìn)一步救治患者提供條件，阻止患者傷情進(jìn)一步惡化，救治方法更簡捷、快速，有條件后再為患者實施系統(tǒng)或分期創(chuàng)傷控制性手術(shù)，有利于使患者獲取復(fù)蘇時間[13-14]。

本次研究，對照組實施傳統(tǒng)急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療，研究組實施一體化急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療。結(jié)果顯示，研究組彌散性血管內(nèi)凝血、傷口感染、多器官功能衰竭、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者實施一體化急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療能夠?qū)颊叩念A(yù)后起到改善效果，有效減少患者的死亡率，救治效果良好。創(chuàng)傷外科醫(yī)師在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的搶救過程中擁有首位領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，實施一體化急救模式，能夠充分將急救資源重新整合，無縫式銜接各個救治緩解，對ICU、手術(shù)室、急診綜合病房、院內(nèi)急診、院前急救等科室進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，將急救力量前移，一體化急救模式優(yōu)勢更為顯著，救治時效性獲得極大提升，患者死亡風(fēng)險、休克發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率得到有效降低[15-16]。

本次研究，研究組住院時間短于對照組，院內(nèi)急診時間長于對照組，研究組家屬滿意度高于對照組（P＜0.05）。表明相較于傳統(tǒng)急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療，在搶救嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者中，一體化急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者搶救中應(yīng)用創(chuàng)傷一體化急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療能夠有效確保急救的規(guī)范、有序。一體化急救模式下，各科室醫(yī)師熟練掌握各項搶救技術(shù)，建立完善急救人才梯隊，多個科室協(xié)同參與，創(chuàng)傷、搶救確保能夠全面處理、有序進(jìn)行[17-18]。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者采用一體化急救模式配合創(chuàng)傷控制性手術(shù)治療，能夠有效確保患者急診救治的有序和規(guī)范，顯著縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者及家屬滿意度，臨床應(yīng)用價值較高，值得臨床推廣。