急性顱腦損傷患者護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

周倩倩，張 敏，李 蕊

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；2. 北華大學(xué)護理學(xué)院，吉林 吉林 132000）

急性顱腦損傷（acute trauma brain injury，aTBI）是指頭部受到打擊，引起腦組織結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)功能紊亂的疾病，可以導(dǎo)致終身的認知、情感、運動等多方面的損害[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年急診科就診人數(shù)約為480 萬人，其中52%與顱腦損傷有關(guān)，顱腦損傷患者急診就診率、住院率和死亡率分別為78.2%、18.5%和3.3%[2]。護理質(zhì)量能極大程度地影響急性顱腦損傷患者的預(yù)后及病情發(fā)展[3-4]。質(zhì)量有監(jiān)測才能有改善，監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于更好地評估被監(jiān)測的護理項目[5]。護理質(zhì)量指標(biāo)是指用于定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)果的護理管理、護理服務(wù)、組織促進等各項程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)；護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指最能反映護理質(zhì)量或其結(jié)果最受護理影響的指標(biāo)[6-7]。本研究以喬安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健模式為基礎(chǔ)，采用德爾菲法構(gòu)建aTBI 患者的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，旨在為評價急診aTBI 患者的護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組研究小組包括護師1 名、主管護師 5 名、副主任護師 6 名、主任護師 1 名、主任醫(yī)師 1 名及教授1 名，分別來自臨床護理、護理管理和循證護理相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域。研究小組主要負責(zé)通過循證的方法初步形成急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)、選擇德爾菲法、制訂專家咨詢問卷、對專家咨詢結(jié)果進行討論分析等。

1.2 文獻檢索初步擬定指標(biāo)英文檢索詞為“acute traumatic brain injury/acute head injury/aTBI/acute craniocerebral trauma/acute brain trauma”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement/sensitive quality indicator”，中文檢索詞為“急性顱腦損傷/急性腦外傷”“護理質(zhì)量/護理安全”“護理質(zhì)量/質(zhì)量評價/質(zhì)量指標(biāo)/敏感性指標(biāo)”。檢索在UpToDate 計算機臨床決策系統(tǒng)、Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、安大略省注冊護士協(xié)會指南網(wǎng)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）、美國國立臨床實踐指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協(xié)會（Guidelines International network，GIN）、萬方數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的關(guān)于急性顱腦損傷質(zhì)量評價的文獻，檢索時限為2008 年1 月至2018 年10 月。排除會議摘要、信函、通知、信息不全、研究設(shè)計缺陷、數(shù)據(jù)不完整或無法使用的文獻。由2 名小組成員采用JBI 2014版證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對證據(jù)來源進行文獻質(zhì)量與等級評價，最終納入28 篇文獻作為理論證據(jù)，包括14篇指南、7篇系統(tǒng)綜述、4篇隊列研究和3 篇隨機對照研究。研究小組通過對證據(jù)的總結(jié)與歸納，初步擬定急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)15個，并對指標(biāo)的內(nèi)容、內(nèi)涵及計算公式進行解釋。

1.3 制訂專家咨詢問卷在上述基礎(chǔ)上形成第1輪急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)專家咨詢問卷，包括3個部分：第1 部分為前言，主要介紹研究背景、目的、問卷結(jié)構(gòu)和填寫要求；第2 部分為專家信息問卷，包括年齡、工作部門、聯(lián)系方式、學(xué)歷、職稱、主要工作領(lǐng)域、工作年限等一般資料，以及專家權(quán)威程度資料；第3 部分為問卷正文，設(shè)置指標(biāo)重要性評分欄、刪除和修改欄及專家意見欄，指標(biāo)重要性評分方式采用Likert 5級評分法，按照很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要依次賦值5、4、3、2、1分。

1.4 確定咨詢專家專家納入標(biāo)準(zhǔn)：中級及以上職稱；從事急診護理工作10 年及以上；從事急診科或神經(jīng)外科醫(yī)療工作5 年及以上；愿意并能夠全程參與研究。最終納入來自吉林省、上海市、陜西省、河南省、四川省、江蘇省的47 名專家，年齡31～65 歲，平均年齡（40.23±7.12）歲；工作年限7～39 年，平均工作年限為（17.21±6.83）年；本科23 名、碩士17 名、博士7 名；護理部主任9 名、護士長15 名、專科護士20 名、神經(jīng)外科及急診醫(yī)師3名。

1.5 實施專家咨詢于2019 年3—7 月實施專家咨詢，共進行2 輪，由小組成員以郵件方式進行專家問卷的發(fā)放和回收。專家咨詢過程嚴(yán)格遵循德爾菲法的規(guī)則與流程，問卷回收與數(shù)據(jù)錄入分別由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員完成。專家意見回復(fù)周期為2周，回復(fù)周期內(nèi)用郵件的方式提醒專家按時回復(fù)，保證問卷有效、及時回收。第1 輪專家咨詢結(jié)束后，研究小組成員進行資料的整理分析，并將變異系數(shù)CV＞20%、重要性得分均值＜4、“非常重要”平均認同率≤80%作為指標(biāo)刪除或修改的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。專家積極程度用問卷的回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家咨詢意見的一致性用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’sW）和變異系數(shù)（CV）表示，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)程度兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為100.00%、97.87%，問題提出率分別為23.40%、6.38%。兩輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.85、0.88，說明研究結(jié)果可信。兩輪專家咨詢的專家意見一致性肯德爾和諧系數(shù)分別為0.37（χ2=245.43，P＜0.001）和0.50（χ2=353.21，P＜0.001）。

2.2 專家咨詢結(jié)果第1輪專家咨詢中，各指標(biāo)的CV值為6.37%～24.23%。研究小組結(jié)合專家意見并討論后刪除CV＞20%的指標(biāo)6 個，分別為“神經(jīng)系統(tǒng)檢查率”“入院低血壓發(fā)生率”“顱內(nèi)感染發(fā)生率”“休克發(fā)生率”“腸道紊亂發(fā)生率”“跌倒發(fā)生率”；刪除“非常重要”平均認同率≤80%的指標(biāo)1 個，為“合適大血管選擇率”；修改指標(biāo)4個，將“CT 掃描及時率”修改為“60 min內(nèi)CT獲得率”，將“瞳孔檢查率”修改為“瞳孔動態(tài)評估率”等；80%以上的專家認為體位安置、病情觀察和約束必要性問題是aTBI 患者護理的重要內(nèi)容，接受專家意見予以增加相應(yīng)指標(biāo)3 個，分別為“體位安置率”“體溫監(jiān)測率”“合理約束率”；并將原指標(biāo)“格拉斯哥昏迷評分率”修改細化為“格拉斯哥昏迷評分率”和“格拉斯哥昏迷評分持續(xù)監(jiān)測率”2個指標(biāo)。第2輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見逐漸趨于一致，CV 值為8.74%～16.79%，認為專家對所有指標(biāo)均認可，即專家咨詢結(jié)束。最終確立了11 個急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，2 輪專家咨詢結(jié)果見表1，急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)見表2。

表1 兩輪專家咨詢結(jié)果

表2 急性顱腦損傷患者護理質(zhì)量敏感指標(biāo)

3 討論

3.1 急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性本研究文獻檢索從研究問題的分解、檢索詞的形成與初步敏感指標(biāo)的選取均按照循證護理實踐中的基本步驟進行[9]。由于護理質(zhì)量敏感指標(biāo)緊密結(jié)合臨床，故采用德爾菲法作為指標(biāo)進一步確立及構(gòu)建的方法。德爾菲法中專家一般是指本領(lǐng)域工作10 年及以上的專業(yè)人員，咨詢?nèi)藬?shù)一般在為15～50 名[10]。本研究選擇的47 名咨詢專家平均工作年限（17.21±6.83）年，涵蓋不同省市的急診護理、護理管理及臨床醫(yī)學(xué)專家，專家咨詢問卷回收率均＞90%，且專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)和指標(biāo)結(jié)果的變異系數(shù)均在理想范圍內(nèi)，說明專家積極性較高、具有較好的權(quán)威性，為結(jié)果的可靠性提供了保證。第2 輪專家咨詢各指標(biāo)的變異系數(shù)均＜20.0%，說明專家對急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的意見是統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)內(nèi)容分析檢傷分級。對進入急診的aTBI 患者進行簡單的創(chuàng)傷評估后再進行分級處理，能有效縮短患者的急救時間并提高患者的滿意度[11]。實行急診預(yù)檢分診對于患者分流具有重要意義，國外學(xué)者對此已經(jīng)形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)檢管理制度，但我國分診系統(tǒng)的研究仍屬于探索階段[12]，這一指標(biāo)的建立能夠進一步規(guī)范aTBI 患者的急診救治流程。有指南表明，對于且在院內(nèi)轉(zhuǎn)運前進行再次創(chuàng)傷評估分級，可降低轉(zhuǎn)運過程中意外事件的發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量[13-14]。有指南指出，醫(yī)師診斷aTBI后，作為顱腦損傷病情觀察的基本內(nèi)容，護士應(yīng)進行GCS 評分[15]并記錄，根據(jù)意識障礙評估結(jié)果實施相關(guān)護理措施，對于重度急性顱腦損傷（GCS≤8 分）患者應(yīng)重復(fù)進行GCS 評分，及時觀察并發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。CT 掃描是確診顱腦損傷最常用的方式[16]。結(jié)合我國急診綠色通道的設(shè)置，CT 掃描應(yīng)當(dāng)在入院1 h內(nèi)完成，研究將CT 掃描時間定義為患者進入急診室和完成CT 之間的時間，體現(xiàn)護理人員在aTBI 患者完成CT 掃描過程中

的協(xié)調(diào)作用。國外研究表明，急診護士為急診患者或家屬提供急性顱腦損傷癥狀和自我管理的全面信息，可以優(yōu)化改善腦外傷患者的傷后體驗及預(yù)后[17]。由于我國醫(yī)療環(huán)境的差異，患者的出院教育常常由病房護士承擔(dān)，專家建議設(shè)置健康教育實施率，因健康教育能夠提高患者的護理質(zhì)量和患者及家屬滿意率[18-19]。aTBI 患者低血壓和低氧血是患者不良預(yù)后的重要相關(guān)因素[20]。危重患者血容量的觀察監(jiān)測是護理工作的重要部分。有研究表明，抬高頭部有利于治療或預(yù)防顱內(nèi)壓升高[21]，而在aTBI 患者中躁動現(xiàn)象發(fā)生率約為30%～40%[22]；對躁動患者要加強防護，必要時可進行適當(dāng)約束，以防止自傷或傷及他人[23]。aTBI 患者最容易被忽視的是體溫觀察，由于病情可出現(xiàn)暫時性中樞性體溫升高的情況，感染也會使患者體溫升高[24]，監(jiān)測體溫在顱腦損傷患者中應(yīng)更加被重視。

4 小結(jié)

研究構(gòu)建了11 項急性顱腦損傷護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，涵蓋了影響其護理質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容，實用性強，具備一定指標(biāo)轉(zhuǎn)化的能力，能更好地指導(dǎo)急性顱腦損傷的護理質(zhì)量管理工作。指標(biāo)的量化能夠反映護理過程的薄弱環(huán)節(jié)，改善相關(guān)護理操作。本研究指標(biāo)構(gòu)建只適應(yīng)中國的醫(yī)療環(huán)境，因各地區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)程度不一致可能導(dǎo)致一些指標(biāo)不容易收集，且由于時間限制尚未進行多中心臨床實踐，指標(biāo)的適用性與敏感性還需再進一步證實。