冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

衛(wèi) 攀，李小妹，尹 姣，蔡春青，郭曉嵐

（1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710000）

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、居民生活方式的改變，人們長(zhǎng)期暴露于冠心病的各種危險(xiǎn)因素中，使冠心病的發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用等均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，全球疾病負(fù)擔(dān)日漸嚴(yán)重[1]。據(jù)推算，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為3.30 億，其中冠心病患者約1 100 萬(wàn)人，在城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中占首位[2]。冠心病尚無(wú)法通過(guò)臨床手段治愈，故需要患者具有識(shí)別自身危險(xiǎn)因素、改變不良生活方式等自我管理行為[3]。自我管理意向是患者執(zhí)行自我管理行為的重要心理學(xué)變量，反映患者愿意付出多大努力、花費(fèi)多少時(shí)間去進(jìn)行有效的自我管理，是影響自我管理行為重要的中介因素[4]。本研究以健康信念模型和計(jì)劃行為理論為理論框架，編制冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷，并對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，為冠心病患者自我管理相關(guān)研究提供評(píng)估工具。

1 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷的編制及檢驗(yàn)

1.1 問(wèn)卷的編制

1.1.1 確定問(wèn)卷維度以冠心病、自我管理、健康信念模型、計(jì)劃行為理論等中英文關(guān)鍵詞檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]。健康信念模型[8]和計(jì)劃行為理論[9]對(duì)患者行為意向均具有預(yù)測(cè)作用，健康信念模型中的自我效能變量和計(jì)劃行為理論中的知覺(jué)行為控制變量在個(gè)體對(duì)行為控制能力中有交叉點(diǎn)，整合兩大行為理論框架可提高對(duì)自我管理意向的預(yù)測(cè)力度[10]。課題組根據(jù)整合行為理論框架確定問(wèn)卷維度，包括行為益處感認(rèn)知、行為障礙感認(rèn)知、疾病嚴(yán)重感認(rèn)知、疾病危機(jī)感認(rèn)知、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制7個(gè)維度。

1.1.2 構(gòu)建條目池在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢心血管臨床護(hù)理專家及研究團(tuán)隊(duì)成員討論的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)2 例冠心病患者進(jìn)行預(yù)訪談，經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)討論后確定訪談提綱。采用方便抽樣法，對(duì)在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的20 例冠心病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，其中男性12 例（60.00%）、女性8 例（40.00%），年齡45～72 歲，平均年齡為（54.6±11.2）歲。訪談提綱如下：①您認(rèn)為冠心病自我管理行為包括哪些方面？②您平時(shí)的自我管理行為做得怎么樣？③您覺(jué)得影響您進(jìn)行自我管理的因素有哪些？④您覺(jué)得進(jìn)行自我管理會(huì)給您帶來(lái)什么好處？⑤您覺(jué)得如果不進(jìn)行自我管理會(huì)導(dǎo)致什么結(jié)果？為什么？⑥您在進(jìn)行自我管理中遇到哪些困難？您覺(jué)得自己可以克服嗎？為什么？訪談結(jié)束后將訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼整理，歸納為7 個(gè)維度、34個(gè)條目。

1.1.3 實(shí)施專家咨詢選擇與本研究領(lǐng)域相關(guān)的臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、心理學(xué)、公共衛(wèi)生專家進(jìn)行專家咨詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)科臨床和護(hù)理專家具備高級(jí)職稱，從事冠心病臨床診療和護(hù)理相關(guān)工作10 年以上；護(hù)理管理和護(hù)理教育專家具備高級(jí)職稱，從事相關(guān)工作10 年以上；心理學(xué)和公共衛(wèi)生專家為中級(jí)及以上職稱，從事相關(guān)工作5 年以上。最終18 名專家完成了第1 輪專家咨詢，16 名專家完成了第2 輪專家咨詢。2 輪咨詢專家一般資料，見(jiàn)表1。專家咨詢主要以問(wèn)卷星、面呈發(fā)放問(wèn)卷的方式進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容主要有：?jiǎn)柧項(xiàng)l目與所在維度是否一致、問(wèn)卷?xiàng)l目的語(yǔ)言表達(dá)是否有缺陷和不足、問(wèn)卷是否全面有效地測(cè)量自我管理認(rèn)知及態(tài)度、該問(wèn)卷其他方面存在的問(wèn)題及其相應(yīng)的修改意見(jiàn)。第1 輪專家咨詢問(wèn)卷中向?qū)＜液?jiǎn)要介紹研究目的、各維度條目的含義及具體意見(jiàn)和建議，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)專家咨詢意見(jiàn)修改表達(dá)模糊的條目并對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行整理。第2 輪專家咨詢請(qǐng)專家對(duì)條目?jī)?nèi)容按照“1=不相關(guān)、2=弱相關(guān)、3=比較相關(guān)、4=非常相關(guān)”進(jìn)行打分。2 輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率分別為100.00%、88.89%。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.945、0.925。根據(jù)2 輪專家咨詢意見(jiàn)，研究團(tuán)隊(duì)討論修改了8 個(gè)條目、增加了6 個(gè)條目、合并了2 個(gè)條目、刪除了3 個(gè)條目，形成了7 個(gè)維度、35 個(gè)條目的初始問(wèn)卷。

表1 兩輪咨詢專家的一般資料

1.1.4 初始問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查采用目的抽樣法，選擇不同性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等的25 例冠心病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。每個(gè)維度的條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將“非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同”分別賦值1～5 分，分值越高表示自我管理意向越強(qiáng)烈。剔除條目缺失值＞5%的問(wèn)卷2 份，回收有效問(wèn)卷23 份。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的反饋情況，調(diào)整、修改表達(dá)模糊的條目，最終形成正式問(wèn)卷，其維度和條目數(shù)同初始問(wèn)卷。

1.2 問(wèn)卷的檢驗(yàn)

1.2.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選擇2020年3—5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；語(yǔ)言交流及理解能力正常，能獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷或在調(diào)查者幫助下能完成問(wèn)卷；知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的腦、腎、肝等臟器疾病或其他嚴(yán)重的軀體疾??；有明顯的意識(shí)障礙和嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。最終有效調(diào)查210 例患者，一般資料見(jiàn)表2。

表2 正式調(diào)查對(duì)象的一般資料 （N=210）

1.2.2 正式調(diào)查調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的、方法等，由被調(diào)查者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)于無(wú)法完成問(wèn)卷填寫(xiě)的患者由調(diào)查員或家屬根據(jù)患者真實(shí)情況代為填寫(xiě)。根據(jù)問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)樣本量要求[11]，考慮到漏填等無(wú)效問(wèn)卷，樣本量增加20%，最終樣本量取210 例。正式調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷210份，有效回收率為100.00%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)[11]（content validity index，CVI）檢驗(yàn)，其中條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item level CVI，I-CVI）用相關(guān)性評(píng)分為3或4分的專家數(shù)除以專家總數(shù)計(jì)算，總問(wèn)卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）用專家評(píng)分為 3 或 4 分的條目數(shù)除以條目總數(shù)進(jìn)行計(jì)算。區(qū)分效度采用臨界比值法[11]：以問(wèn)卷總得分從高到低排序，前27%和后27%作為高分組和低分組的界限，兩組進(jìn)行差異值比較，總得分及各維度得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和內(nèi)在相關(guān)系數(shù)法[11]：探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法；內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行問(wèn)卷各因子之間以及各因子與總體之間的相關(guān)性評(píng)價(jià)。采用Cronbach’s α 系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷內(nèi)部一致性。從210 例接受正式調(diào)查的患者中隨機(jī)抽取20例患者于2周后再次進(jìn)行調(diào)查，采用2 次調(diào)查結(jié)果的Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的重測(cè)信度。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效度①表面效度：經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢和預(yù)調(diào)查，修正問(wèn)卷中不易被冠心病患者理解的條目，咨詢專家認(rèn)為修正后各條目容易理解、表達(dá)清楚、易于接受，具有較好的表面效度。②內(nèi)容效度：根據(jù)專家評(píng)定結(jié)果，該問(wèn)卷各條目 I-CVI 為 0.902～1.000，S-CVI 為 0.965，專家認(rèn)為修改后各維度條目能較好地代表所測(cè)量的內(nèi)容。③區(qū)分效度：本研究有效調(diào)查問(wèn)卷共210 份，總得分前27%為高分組、后27%為低分組，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)分別為108 分、48 分。分別將總得分及各維度得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，臨界比值法結(jié)果顯示，高分組和低分組的總分和各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。④結(jié)構(gòu)效度：采用碎石檢驗(yàn)提取7 個(gè)因子進(jìn)行主成分分析，累積方差貢獻(xiàn)率為67.428%。對(duì)各維度間及維度與總問(wèn)卷的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各維度間相關(guān)系數(shù)為0.564～0.814（P＜0.05），各因維度與總問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)為0.529～0.939（P＜0.05），表明維度與總體概念一致，又存在差異，也不可互相取代。見(jiàn)表4、表5。

表3 冠心病患者自我管理意向的區(qū)分效度檢驗(yàn)（分，）

表3 冠心病患者自我管理意向的區(qū)分效度檢驗(yàn)（分，）

項(xiàng)目總分行為益處感認(rèn)知行為障礙感認(rèn)知疾病嚴(yán)重感認(rèn)知疾病危機(jī)感認(rèn)知行為態(tài)度主觀規(guī)范知覺(jué)行為控制高分組（n=56）99.42±9.40 12.13±2.18 16.21±3.08 10.53±2.54 12.25±3.05 12.34±2.03 9.28±2.35 7.53±1.56低分組（n=56）7.09±2.14 11.46±6.01 4.41±1.04 6.31±2.35 4.35±0.99 5.54±1.28 4.37±1.12 5.07±1.73 t值13.016 5.152 16.310 11.286 14.099 19.051 16.566 12.276 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷各維度得分和總問(wèn)卷得分的相關(guān)性分析 （r值）

表5 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷各條目與所屬維度得分的相關(guān)性分析 （r值）

2.2 信度冠心病患者自我管理意向總問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.864，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.838～0.859。冠心病患者自我管理意向總問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.846，各維度重測(cè)信度為0.648～0.827，見(jiàn)表6。

表6 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷的信度（N=210）

3 討論

3.1 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷編制的必要性及其意義既往研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者危險(xiǎn)因素控制情況不好，可能與患者自我管理關(guān)注度不高，加之冠心病自我管理涉及日常生活諸多方面，具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，導(dǎo)致冠心病患者自我管理不夠理想[12-14]。謝博欽等[15]對(duì)冠心病患者自我管理影響因素預(yù)測(cè)因子分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平與自我管理呈正相關(guān)，患者對(duì)冠心病的認(rèn)知水平越高則應(yīng)對(duì)態(tài)度及行為改變動(dòng)機(jī)強(qiáng)度越大，進(jìn)而影響其自我管理行為的改變。冠心病患者自我管理意向可反映冠心病患者愿意付出多大努力、花費(fèi)多少時(shí)間去進(jìn)行有效的自我管理。因此，了解患者有效執(zhí)行自我管理內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)，探索冠心病患者自我管理態(tài)度及認(rèn)知，可為對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理指導(dǎo)提供依據(jù)。為確保問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容的實(shí)用性，研究者在問(wèn)卷編制過(guò)程中考慮了以下內(nèi)容：①條目?jī)?nèi)容不僅涵蓋患者對(duì)自我管理所帶來(lái)的益處感，可能會(huì)付出的代價(jià)、遇到的障礙，自我管理行為決策過(guò)程中感知到的社會(huì)壓力和可控制或掌握程度，同時(shí)還包含對(duì)個(gè)體對(duì)自身是否能夠有效進(jìn)行自我管理并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的主觀感知進(jìn)行的綜合評(píng)估；②突出冠心病的特點(diǎn)，問(wèn)卷內(nèi)容還包含疾病所導(dǎo)致健康問(wèn)題的危害程度和并發(fā)癥等不良后果可能性的認(rèn)知判斷，保證測(cè)量工具的特異性。冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷的每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各維度平均得分=該維度的總分÷該維度的條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（該維度的實(shí)際得分/該維度可能的最高得分）×100；標(biāo)準(zhǔn)化得分劃分為高、中、低 3 個(gè)水平，其中得分＞80 為高水平、60～80 為中等水平、＜60 為低水平。冠心病患者自我管理意向水平越低，說(shuō)明執(zhí)行有效自我管理越差，這提示醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行有效的個(gè)性化心理干預(yù)，激發(fā)患者自我管理的積極性，使患者主動(dòng)參與到疾病的管理中，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，從而提高冠心病患者的自我管理水平。

3.2 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷的編制過(guò)程較科學(xué)本研究在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以健康信念模模型和計(jì)劃行為理論為理論指導(dǎo)，構(gòu)建整合行為理論框架。為了確保問(wèn)卷所涉及內(nèi)容的特異性，本研究對(duì)冠心病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼整理，由研究團(tuán)隊(duì)成員討論后擬定每個(gè)維度的條目，形成問(wèn)卷的條目池。本研究選擇的專家來(lái)自心內(nèi)科臨床和護(hù)理、心理學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理教育及公共衛(wèi)生領(lǐng)域，工作年限均在10 年及以上，有利于獲得對(duì)問(wèn)卷更為全面的解讀和評(píng)價(jià)[16]，并進(jìn)一步篩選、修改和優(yōu)化問(wèn)卷?xiàng)l目后形成初始問(wèn)卷。通過(guò)對(duì)25 例冠心病患者的預(yù)調(diào)查，以評(píng)價(jià)初始問(wèn)卷各維度、條目是否清晰合理。在問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)階段，本研究經(jīng)過(guò)較為嚴(yán)格的項(xiàng)目分析、結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)、內(nèi)容效度檢驗(yàn)、信度檢驗(yàn)后，形成正式的冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷。該問(wèn)卷用語(yǔ)較為通俗易懂，條目?jī)?nèi)容表達(dá)較為明確，易于冠心病患者理解并可自行填寫(xiě)，表明該問(wèn)卷具有較好的實(shí)用性，可有效評(píng)估冠心病患者的自我管理意向。

3.3 冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷具有較好的信效度本研究所選擇的專家均來(lái)自全國(guó)各地知名綜合性醫(yī)院、護(hù)理院校和科研機(jī)構(gòu)，具有良好的代表性。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷各條目ICVI 為 0.902～1.000，S-CVI 指數(shù)為 0.965，各維度條目能較好地代表所測(cè)量的內(nèi)容。結(jié)構(gòu)效度通常被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的效度評(píng)價(jià)[17]。相關(guān)分析結(jié)果顯示，各維度間及各維度與問(wèn)卷總分之間均呈正相關(guān)，探索性因子分析共提取了7 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為67.428%。 本 研究總 問(wèn)卷的 Cronbach’s α 系數(shù) 為0.864，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.838～0.859，說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的內(nèi)部一致性[18]?？倖?wèn)卷的重測(cè)信度為0.846，各維度重測(cè)信度為0.648～0.827，說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的穩(wěn)定性[18]。因此，可認(rèn)為冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷具有較好的信效度。

4 小結(jié)

本研究利用健康信念模型和計(jì)劃行為理論整合行為學(xué)理論框架，編制了冠心病患者自我管理意向問(wèn)卷，經(jīng)驗(yàn)證該問(wèn)卷具有良好的信度和效度，可為冠心病患者自我管理相關(guān)研究提供評(píng)估工具。本研究對(duì)象為來(lái)源于一家醫(yī)院，增加了研究對(duì)象的同質(zhì)性，但也限制了結(jié)論的外推性；此外，由于缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究未進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析，可在未來(lái)的研究中加以完善。