護(hù)士認(rèn)知工作復(fù)雜性測評工具的漢化及初步應(yīng)用分析

邵 蕾，陳 蘭，方 芳，張 琦，楊 富

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

ICU 是危重癥患者集中治療、護(hù)理的區(qū)域，醫(yī)療護(hù)理工作任務(wù)繁重。隨著新技術(shù)的開展，ICU 護(hù)理工作量不僅體現(xiàn)在基礎(chǔ)護(hù)理與病情監(jiān)測方面，更涵蓋復(fù)雜的護(hù)理決策過程[1]。國內(nèi)護(hù)理管理者指出，現(xiàn)階段我國大多醫(yī)療機構(gòu)單純以床位數(shù)作為護(hù)理人力資源配置的參考依據(jù)，忽略了諸如患者病情、護(hù)理專業(yè)性等因素，難以滿足臨床護(hù)理工作的實際需求，故選擇合適、有效的護(hù)理工作量評估工具來預(yù)測護(hù)理人力資源配置非常必要[2-3]。目前我國常用的ICU護(hù)理人力資源配置評估工具包括治療干預(yù)評分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System-28，Tiss-28）[4]、改良版護(hù)理活動評分量表（Nursing Activities Score，NAS）[5]、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[6]，但均有不同的局限性，如無法體現(xiàn)各班次工作量差異、無法體現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)患者及緊急搶救患者間的差異、無法體現(xiàn)間接護(hù)理過程等[4-6]。護(hù)士認(rèn)知工作復(fù)雜性測評工具（Complexity Assessment and Monitoring to Ensure Optimal Outcomes，CAMEOⅡ）是在第1版該工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良形成的[7]。CAMEOⅡ是基于對急危重癥護(hù)理人員工作復(fù)雜程度的思考[8]，量化護(hù)理過程中所產(chǎn)生的工作量，包括護(hù)理評估、整合、計劃及干預(yù)，使護(hù)理工作量不僅局限于護(hù)理操作，更包含驅(qū)使護(hù)理干預(yù)的各類信息智能處理的過程。本研究旨在對CAMEOⅡ進(jìn)行漢化和初步應(yīng)用，以期能夠為護(hù)理管理者合理配置ICU護(hù)理人力資源提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2020 年11—12 月入住上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院綜合ICU 的患者為量表初步應(yīng)用對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入住ICU時間＞24 h。排除由于手術(shù)、檢查、死亡等原因進(jìn)行評分時不在ICU 內(nèi)的患者。量表初步應(yīng)用共調(diào)查103例 患 者 ，其 中 男 性 66 例（64.08%）、女 性 37 例（35.92%），平均年齡為（68.8±14.12）歲，消化系統(tǒng)疾病36 例（34.95%）、呼吸系統(tǒng)疾病23 例（22.33%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病18 例（17.48%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病16 例（15.53%）、其他疾病10例（9.71%）。

1.2 方法

1.2.1 量表介紹CAMEOⅡ用以評估護(hù)士處理不同患者信息時的評判性思維過程及護(hù)理工作負(fù)荷，初步應(yīng)用在兒科護(hù)理領(lǐng)域[9]。CAMEOⅡ包含18 個維度，含直接護(hù)理項目及以往被忽略的間接護(hù)理項目[7]。直接護(hù)理項目評估內(nèi)容包含患者病情，用藥情況（數(shù)量、間歇或持續(xù)時間、用藥種類變化等），各項治療干預(yù)措施中護(hù)理的配合、監(jiān)控及干預(yù)情況，患者及家屬的健康指導(dǎo)、情緒評估及干預(yù)等；間接護(hù)理項目評估內(nèi)容包含護(hù)理工作中所需承擔(dān)的間接責(zé)任，如不良事件上報、交班復(fù)雜程度、配合數(shù)據(jù)收集、指導(dǎo)新入科人員操作等。護(hù)理人員運用該工具對護(hù)理患者時所產(chǎn)生的各種護(hù)理活動進(jìn)行評分，護(hù)理活動從簡單到復(fù)雜分別被賦分為1、2、3、4、5分。具體來說，賦予1分的護(hù)理活動代表所產(chǎn)生的護(hù)理工作量最小或護(hù)士的思維過程最簡單，如基礎(chǔ)的感染控制程序和簡單的換藥；而賦予5 分的護(hù)理活動表示工作量最大或護(hù)士的思維過程最復(fù)雜，如5種以上的持續(xù)靜脈補液和體外膜肺護(hù)理。CAMEOⅡ的分值越高，則說明護(hù)理該患者的工作量越大[9]。CAMEOⅡ曾被應(yīng)用于綜合性重癥監(jiān)護(hù)室、心臟重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的235 例患兒中，顯示出護(hù)理認(rèn)知工作負(fù)荷與患者疾病危重程度有著強烈的關(guān)聯(lián)性，且顯示該工具具有較好的適用性[10]。

1.2.2 量表漢化及文化調(diào)適①量表漢化。通過電子郵件取得原作者同意后，遵循Brislin 經(jīng)典翻譯-回譯法進(jìn)行量表翻譯[11]。首先由2名母語為漢語、具有1年以上留學(xué)經(jīng)驗的護(hù)理學(xué)碩士生分別獨立將CAMEOⅡ翻譯成中文，再由另1名護(hù)理學(xué)碩士生將上述2份翻譯稿進(jìn)行對照、整合，形成初版中文版CAMEOⅡ。然后，由2 名未接觸過該量表、精通英語和漢語的護(hù)理學(xué)碩士生將初版中文版CAMEOⅡ回譯成英語版。最后，由2名母語為英語的護(hù)理學(xué)碩士生對比英文原版和英文回譯版，針對不一致的地方再進(jìn)行回譯、修改，直至回譯版與原版意思完全一致，從而形成修訂的中文版CAMEOⅡ。②量表文化調(diào)適。根據(jù)量表引進(jìn)文化調(diào)適原則[12]，邀請10 名危重癥醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜遥ㄡt(yī)學(xué)專家5名、護(hù)理專家5名）對修訂的中文版CAMEOⅡ及各條目的語言表達(dá)、語義等方面是否符合中國的文化習(xí)慣等，進(jìn)行適用性、完整性評價。根據(jù)評價內(nèi)容進(jìn)行修改，即完成對CAMEOⅡ的文化調(diào)適。

1.2.3 專家咨詢研究團(tuán)隊制訂專家咨詢問卷，包括研究背景介紹、專家情況調(diào)查、咨詢表正文，其中咨詢表正文包括維度及條目的重要性及適用性，請專家采用Likert 5 級評分法進(jìn)行評分，每個內(nèi)容設(shè)修改意見欄。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在重癥醫(yī)學(xué)或重癥護(hù)理研究領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；副高及以上技術(shù)職稱，本科及以上學(xué)歷；從事重癥醫(yī)療或護(hù)理工作10 年及以上；對本研究具有較高的積極性，能夠持續(xù)參加。最終遴選出15 名專家，平均年齡為（43.53±3.25）歲，平均工作年限為（19.89±6.23）年，副主任護(hù)師12名（80.00%）、主任護(hù)師3 名（20.00%），博士學(xué)歷8 名（53.33%）、碩士學(xué)歷6名（40.00%）、本科學(xué)歷 1 名（6.67%）。15 名專家于2020 年1—3 月完成了2 輪專家咨詢。研究團(tuán)隊遵循同時滿足變異系數(shù)＜0.25、重要性賦值均分＞3.5 的篩選標(biāo)準(zhǔn)[13]，結(jié)合專家意見對CAMEOⅡ進(jìn)行改良，刪除與兒科相關(guān)的內(nèi)容，修改或增加成人ICU 相關(guān)的條目，形成中文版CAMEOⅡ，包含18個維度、149個條目。2輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.885，第2 輪專家意見基本一致，肯德爾和諧系數(shù)為0.860，各條目重要性賦值均分＞3.5，變異系數(shù)為0～0.097。

1.2.4 預(yù)試驗研究團(tuán)隊先向需用中文版CAMEOⅡ與Tiss-28 評估的10 名ICU 護(hù)士說明評估工具的使用目的及方法。征得護(hù)士的同意后，于2020 年10 月15日，選取其中3 名護(hù)士在1 周內(nèi)對7 例ICU 患者同時運用中文版CAMEOⅡ與Tiss-28 進(jìn)行護(hù)理工作量評估。結(jié)果顯示，3 名護(hù)士在使用該評估工具時均能理解各個條目的含義及內(nèi)容，且該評估工具的條目也包含了ICU 的各項護(hù)理活動，中文版CAMEOⅡ與Tiss-28的評估結(jié)果存在相關(guān)性（r=0.450，P＜0.05）。

1.2.5 量表初步應(yīng)用量表初步應(yīng)用前，研究團(tuán)隊先對所有ICU 護(hù)士進(jìn)行中文版CAMEOⅡ和Tiss-28 使用的集中培訓(xùn)，待其全部掌握后方可進(jìn)行應(yīng)用，確保護(hù)理人員能夠做出客觀評價，以保證評估的準(zhǔn)確性。10 名ICU 護(hù)士于患者入ICU 第1 天開始，在每個日班班次（7:30 至19:30）和夜班班次（19:30 至次日7:30）分別運用這兩種評估工具進(jìn)行護(hù)理工作量評估，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法評估數(shù)據(jù)經(jīng)研究團(tuán)隊雙人核查后導(dǎo)入Epidata 3.1，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述；用變異系數(shù)表示專家意見的離散程度，用肯德爾和諧系數(shù)判定專家意見的協(xié)調(diào)程度；采用專家測評法計算出中文版CAMEOⅡ的內(nèi)容效度指數(shù)及各維度的平均內(nèi)容效度指數(shù)；應(yīng)用Cronbach’sα系數(shù)評價該測評工具的內(nèi)在一致性；采用Spearman 相關(guān)分析中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中文版CAMEOⅡ的改良內(nèi)容為了使該評估工具適用于成人ICU，研究團(tuán)隊根據(jù)專家意見調(diào)整了兒科部分內(nèi)容，刪除了嬰幼兒檢查及宣教相關(guān)的2 個維度、8個條目。根據(jù)我國國情及ICU實際工作開展情況對成人部分內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)，最終形成16 個維度、149個條目的中文版CAMEOⅡ。16 個維度分別為：年齡與BMI，護(hù)理管理趨勢，監(jiān)控，間歇用藥，血管活性藥物治療，持續(xù)靜脈補液/用藥，呼吸支持，搶救復(fù)蘇，感染控制，護(hù)理評估、監(jiān)控及干預(yù)，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)操作/檢查，日常生活/自主/輔助護(hù)理，交接/入院/轉(zhuǎn)運，焦慮評估/配合評估/情緒評估/家庭調(diào)節(jié)評估，協(xié)調(diào)護(hù)理/宣教/注意事項，職業(yè)/環(huán)境管理（掃描文末二維碼可查看中文版護(hù)士認(rèn)知工作復(fù)雜性測評工具的全部內(nèi)容）。

2.2 中文版CAMEOⅡ的信效度分析①內(nèi)部一致性信度：中文版 CAMEO Ⅱ的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.798，16 個維度的 Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.8，2 周后重測信度為0.760，表示該評估工具具有較好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。②內(nèi)容效度：由10 名專家對各條目按照“不相關(guān)”至“非常相關(guān)”依次賦值1～4 分的方法進(jìn)行評價，結(jié)果顯示中文版CAMEOⅡ各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.890～1.000，平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.960。

2.3 中文版CAMEOⅡ與Tiss-28 評估結(jié)果的相關(guān)性分析基于預(yù)試驗中文版CAMEOⅡ與Tiss-28 評估得分呈弱相關(guān)性，即假設(shè)R0=0.2、R1=0.40 且＞R0，計算得到統(tǒng)計效能為0.72（P＜0.05）。10 名護(hù)士運用中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 分別評估了ICU 患者286 例次。其中，中文版CAMEOⅡ的日班評分為（54.92±15.40）分，夜班評分為（48.91±15.52）分；Tiss-28 的日班評分為（22.03±14.49）分，夜班評分為（19.29±7.93）分。對兩種評估工具的評估分值進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：在日班評估中，中文版CAMEOⅡ及Tiss-28的評估結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.437，P＜0.01，統(tǒng)計效能為0.85），見圖1；夜班評估中，中文版CAMEOⅡ及Tiss-28的評估結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.296，P＜0.01，統(tǒng)計效能為0.27），見圖2。

圖1 日班中文版CAMEOⅡ與Tiss-28評估結(jié)果相關(guān)性分析的散點圖

圖2 夜班中文版CAMEOⅡ與Tiss-28評估結(jié)果相關(guān)性分析的散點圖

3 討論

3.1 中文版CAMEOⅡ具有科學(xué)性和實用性中文版CAMEOⅡ由國外引進(jìn)，經(jīng)過嚴(yán)格的漢化及文化調(diào)適，通過2 輪專家咨詢使該工具符合我國成人ICU 患者的實際情況，專家積極程度高且權(quán)威性好。第1 輪專家咨詢中，根據(jù)專家意見刪除了成人ICU 內(nèi)不可能涉及的條目，如“免疫接種”“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查”“奶粉審核”等8 個條目；將“高流量吸氧”賦值由1 分提升至2分；在“交接/入院/轉(zhuǎn)運”維度中呈現(xiàn)了患者不同轉(zhuǎn)歸情況，將患者轉(zhuǎn)歸為“家”的條目更改為“出院”；在“職業(yè)/環(huán)境管理”維度中護(hù)士指導(dǎo)工作部分，將“學(xué)員”改為“護(hù)生”，使語義表達(dá)更規(guī)范，易于臨床護(hù)理人員理解；在“監(jiān)控”維度中的“有創(chuàng)”條目內(nèi)增加“連續(xù)心排量監(jiān)測”。第2 輪專家咨詢結(jié)果具有較好的一致性，最終形成16個維度、149個條目的中文版CAMEOⅡ。研究結(jié)果顯示，中文版CAMEOⅡ有較好的穩(wěn)定性及內(nèi)容效度。各條目的賦分便于護(hù)理人員理解及勾選：各項護(hù)理操作根據(jù)難易程度及工作負(fù)荷進(jìn)行賦分，對“交接、入院、轉(zhuǎn)運”所花費時間的長短進(jìn)行賦分，根據(jù)不同監(jiān)控項目及頻次對“監(jiān)控”進(jìn)行賦分，根據(jù)頻次及總體花費時間對“焦慮評估/配合評估/情緒評估/家庭調(diào)節(jié)評估、協(xié)調(diào)護(hù)理/宣教/注意事項”共同賦分。ICU 護(hù)士第1次完成評分需要約10 min。在初步應(yīng)用中，護(hù)士認(rèn)為該工具評估項目涵蓋了成人ICU內(nèi)所有護(hù)理活動。

3.2 中文版CAMEOⅡ?qū)ψo(hù)理工作量評估的意義

3.2.1 量化工作量中文版CAMEOⅡ在評估各項護(hù)理項目時，描述并量化了護(hù)士需進(jìn)行信息處理、形成最終決策所產(chǎn)生的工作量。該評估工具的“護(hù)理管理趨勢”維度中，護(hù)士可對“患者行為（情緒、狀態(tài)、動作、主訴等）”“患者臨床（生命體征、實驗室指標(biāo)等）的護(hù)理”“家屬（關(guān)注咨詢病情的迫切度、情緒）”的變化進(jìn)行評估，以上項目的增加或減少都是ICU 護(hù)士需要關(guān)注的，且會造成相應(yīng)的護(hù)理工作量變化。這與余徵徵[14]提出的ICU 患者各項護(hù)理方案的落實均受到患者及家屬的影響相一致。中文版CAMEOⅡ可對ICU 護(hù)士工作負(fù)荷進(jìn)行全面評估，包括某些給護(hù)士帶來困擾的特殊情況，如無效宣教、意外事件記錄、新入科人員指導(dǎo)等。

3.2.2 個性化評估護(hù)士可根據(jù)自我認(rèn)知的護(hù)理工作復(fù)雜程度，運用中文版CAMEOⅡ進(jìn)行個性化評估。不同年資護(hù)士所花費的各類宣教、轉(zhuǎn)運時長不同，監(jiān)測各項目頻次不同，對護(hù)理管理趨勢變化的認(rèn)知不同[15-16]。有研究指出，工作量評估工具僅根據(jù)患者病情或護(hù)理工作時長進(jìn)行評估是片面的，由于低年資護(hù)士完成基本的護(hù)理操作之余，無法承擔(dān)更多的角色功能，使整體護(hù)理質(zhì)量降低[17]。本研究結(jié)果顯示，采用中文版CAMEOⅡ及Tiss-28 在日班的護(hù)理工作量評估的統(tǒng)計效能高于夜班（P＜0.05），可能與中文版CAMEOⅡ能夠更好地反映日班及夜班工作量的差異有關(guān)。中文版CAMEOⅡ的個性化評估能夠更好地為護(hù)理管理者在進(jìn)行人力資源配置時提供準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)。

3.2.3 評估更為直觀中文版CAMEOⅡ涉及的評估對象包含護(hù)理問題的各項干預(yù)措施，對護(hù)理工作量評估更為直觀。APACHEⅡ僅依靠患者情況進(jìn)行評估，雖有評估便捷的優(yōu)勢，但針對臨床上負(fù)面情緒較為嚴(yán)重的患者，該類測評工具不能有效反映護(hù)理工作量[18]。中文版CAMEOⅡ涵蓋了目前臨床開展的各項新技術(shù)，包括早期康復(fù)訓(xùn)練、體外膜肺護(hù)理、高頻振蕩排痰、針對深靜脈血栓的肢體壓迫系統(tǒng)的使用、電子氣壓止血帶的使用等；還包含了非護(hù)理活動項目，如教學(xué)、培訓(xùn)、開會等，這些非護(hù)理活動占據(jù)護(hù)士實際工作的部分時間，卻甚少被納入工作量評估范疇。同時，中文版CAMEOⅡ?qū)ψo(hù)理工作負(fù)荷評估更為細(xì)致，如針對用藥情況的評估并不單純依靠用藥數(shù)量，更包含了藥物種類、使用時長及血管活性藥物使用情況等。

3.3 中文版CAMEOⅡ可為ICU 配置護(hù)理人力資源提供參考Tiss-28 最早是由美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院馬薩諸塞州總醫(yī)院的Cullen 等于1974 年研制的用于測量危重癥患者疾病嚴(yán)重程度以配置工作人員的工具，于1989年引入我國，后在1996年簡化改良且逐步應(yīng)用于我國ICU 人力資源管理中，曾有ICU 護(hù)理管理者以Tiss-28 為基礎(chǔ)建立護(hù)理人力資源配置模型[6]。Tiss-28通過評分對患者的病情輕重進(jìn)行分級，分值越高說明患者病情越危重，即代表所需護(hù)理工作量增加。本研究中，中文版CAEMOⅡ評分與Tiss-28 評分在日班與夜班均呈一定的正相關(guān)（P＜0.05），說明隨著患者病情加重，CAMEOⅡ評分有所上升，可反映護(hù)理工作量的增加。雖然中文版CAEMOⅡ評分與Tiss-28 評分的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)趨勢有限度，但相關(guān)性不強，該結(jié)果應(yīng)能作為配置ICU 護(hù)理人力資源的參考，可能需要進(jìn)一步改進(jìn)。鑒于中文版CAMEOⅡ的評估內(nèi)容不僅包含Tiss-28 中對患者病情的評估，還包含宣教、指導(dǎo)等間接護(hù)理活動，因此更能為ICU 護(hù)理人力資源配置提供依據(jù)。

4 小結(jié)

中文版CAMEOⅡ通過護(hù)士自我認(rèn)知的工作復(fù)雜程度進(jìn)行ICU 護(hù)理工作量評估，評估內(nèi)容不局限于傳統(tǒng)的護(hù)理操作項目，還包含目前ICU 正在開展的各類新型治療手段以及占據(jù)護(hù)士實際工作時間的非護(hù)理活動項目。該評估工具評估內(nèi)容全面、條目細(xì)致、評估方式個性化且易于操作，將來可為護(hù)理管理者合理配置ICU護(hù)理人力資源提供依據(jù)。