超聲診斷及引導注射治療神經型胸廓出口綜合征一例

李 波 方 輝 朱明錦

胸廓出口綜合征（thoracic outlet sundrome，TOS）是指胸廓出口處，由于某種原因導致臂叢神經或鎖骨下動脈或鎖骨下靜脈受到壓迫從而出現(xiàn)一系列上肢神經、血管癥狀的統(tǒng)稱[1]，根據(jù)其受壓部位可分為神經型TOS、靜脈型TOS 和動脈型TOS[2]。目前對TOS 的診斷主要基于患者病史及體格檢查，但影像學檢查有助于進一步明確診斷，并為治療提供準確的壓迫病位。超聲早期多用于評估血管型TOS[3]，隨著肌骨超聲的發(fā)展，國外已有應用于神經型TOS 的報道[4]，而國內這方面報道仍較少。本文將應用肌骨超聲診斷及引導注射治療神經型TOS 1 例患者的經驗介紹如下。

1 病歷資料

患者，女性，60 歲，2021 年5 月2 號因“頸肩部疼痛2 周”入院?；颊? 周前無明顯誘因下出現(xiàn)左側肩頸部及酸痛不適，疼痛部位不固定，伴左上肢麻木無力，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查頸椎MRI 示：頸4/5 椎間盤突出，診斷為頸椎病，予口服非甾體藥聯(lián)合膏藥外敷，效果欠佳，后予局部中頻理療及針灸治療，癥狀無明顯改善。患者入院時肩部酸痛明顯，夜間尤甚，不能入睡，伴情緒低落。?？撇轶w：頸部向左側活動受限，壓頂試驗陰性，神經根牽拉試驗可疑陽性，鎖骨左側偏低，肩關節(jié)內扣，肩關節(jié)前屈略受限，斜角肌壓痛明顯，壓痛檢查時伴上肢酸痛感，左側鎖骨上下肌肉壓痛，左側胸小肌喙突壓痛，肱骨小結節(jié)壓痛，左側肩胛下肌力減退（4-級），左上肢肌力減退（5-級），Adson test 陽性，空罐試驗陰性，霍夫曼征陰性，巴氏征陰性。視覺模擬評分（VAS）：4 分。根據(jù)患者前期治療及檢查結果，考慮患者為神經型TOS，予行手法松解治療，對患者緊張的左側前斜角肌、胸小肌、鎖骨下肌、斜方肌進行按摩放松，同時對患者左側鎖骨及第1 肋行關節(jié)松動手法。治療后患者疼痛較前部分緩解，但頸部向左側旋轉后仍感左肩及左上肢酸痛?？紤]神經壓迫未能解除，予行肌骨超聲檢查顯示：左側臂叢神經較右側增粗（見圖1a），考慮左側臂叢神經局部腫脹，提示胸廓開口輕度卡壓。

圖1 左側臂叢神經治療前與治療后1 個月超聲影像對比

而后給予患者超聲引導臂叢神經注射治療。首先通過超聲檢查確認患側頸部肌間溝，動態(tài)實時觀察周圍特征，明確臂叢神經和血管。然后將超聲探頭置于環(huán)狀軟骨水平，以平面外方式緩慢進針到達左側臂叢神經鞘內，回抽無回血后注射藥物2mL。其后將注射針頭沿原路退回至前斜角肌肌腹內，注射剩余藥物1mL。其中藥物配方為2mL 利多卡因注射液+1mL 得寶松。注射后1 個月再次對患者進行超聲評估，患者臂叢神經腫脹較前明顯解除（見圖1b），同時頸肩部疼痛基本消失，頸椎向左側旋轉活動恢復正常。注射過程及超聲實時圖見圖2 及圖3。

圖2 超聲引導注射操作

圖3 超聲引導注射實時影像注：ASM 為前斜角??；Brachial plexus 為臂叢神經

2 討論

TOS 表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，對神經型TOS 的診斷格外困難。隨著肌骨超聲技術的發(fā)展，高頻探頭（5～13MHz）對軟組織的分辨率不斷被提高[5]，肌骨超聲也開始被用于神經型TOS 的診斷當中。Leonhard等[6]證明，在臂叢神經變異患者中，近端臂叢神經部分穿越前斜角肌，因此可能容易受到肌腹撞擊，神經型TOS 癥狀的發(fā)生率顯著增加，這些分支變異可以通過超聲檢查來識別。肌骨超聲還可以動態(tài)評估臂叢神經受壓情況，將超聲探頭放置在鎖骨上窩，可以清晰顯示鎖骨下動脈和后方的臂叢神經，及周圍的前斜角肌和中斜角肌。在患者外展手臂進行Roos 試驗時，斜角肌間隙減少、臂叢神經受壓或者消失可與癥狀的再現(xiàn)相關，從而增加神經型TOS 診斷準確性[7]。在此病例中，患者轉頭時，神經壓迫癥狀明顯，考慮跟轉頭時斜角肌緊張，間隙減少，壓迫神經所致。因此我們利用肌骨超聲對患者臂叢神經及斜角肌進行探查，發(fā)現(xiàn)患側臂叢神經較健側增粗，提示臂叢神經存在水腫情況，考慮長期壓迫所致。隨后我們在超聲實時引導下對受壓迫的神經進行藥物注射治療，將局麻藥和糖皮質激素精準地注射到腫脹的臂叢神經根周圍和前斜角肌內，以幫助消除神經及肌肉腫脹和炎癥，同時避免對周圍血管、神經造成損傷。值得注意的是，因局麻藥的神經阻滯作用，患者曾出現(xiàn)短暫的上肢麻木乏力，持續(xù)約3h 后基本消失。注射后1個月，患者神經腫脹明顯減輕，癥狀基本消失，提示局部精準注射消炎效果顯著。

綜上所述，肌骨超聲因其對肌肉骨骼組織的高分辨率，可用于神經型TOS 的輔助診斷中，并且借助其實時顯像的特點對注射治療實時精準引導，避免了盲操下對周圍血管神經的損傷，為神經型TOS 診斷和治療提供新的方法。