黔西南州長期護理保險制度實踐及完善策略研究

王 微 劉 均 趙 欣 王 松

（1貴州大學公共管理學院 貴陽 550025；2貴州省醫(yī)療保障局待遇保障處 貴陽 550002；3黔西南州醫(yī)療保障局待遇保障科 興義 562400）

2020年,黔西南州作為貴州省首個試點市州，被列入國家第二批擴大長期護理保險制度試點城市。2021年4月正式開展長期護理保險工作以來，黔西南州因地制宜，積極探索構(gòu)建了符合地方實際的長期護理保險制度體系和運行機制，目前，試點工作已在全州8縣市同步推進，并取得了明顯的階段性成效。本文將在對黔西南州長護險制度背景、試點實踐、取得成效進行全面介紹的基礎(chǔ)上，剖析其目前存在的問題，并提出完善策略建議。本文研究可為其他欠發(fā)達地區(qū)建立和優(yōu)化長期護理保險制度提供參考借鑒。

1 制度建立背景

1.1 黔西南州已進入老齡化社會

1.2 具備多層次的護理服務(wù)提供能力

截至2020年末，全州共有養(yǎng)老照護機構(gòu)190家。其中，福利院、敬老院、五保集中供養(yǎng)點等公益性質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)101家，公建民營及民營養(yǎng)老院11家（其中有一家省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點示范點），日間照料中心、幸福院78家。養(yǎng)老床位數(shù)6312張。全州擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2329個，衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)20074張，衛(wèi)生機構(gòu)人員27623人，衛(wèi)生技術(shù)人員21483人。執(zhí)業(yè)醫(yī)師5198人，助理醫(yī)師1707人[1]。

1.3 具備充足的資金保障能力

2020年黔西南州實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值1353.4億元，人均生產(chǎn)總值為4.49萬元，省內(nèi)排名第4。全州一般公共預(yù)算支出407.93億元，其中，社會保障與就業(yè)支出42.65億元，增長15.2%；醫(yī)療衛(wèi)生支出40.59億元，增長8.9%[1]。根據(jù)《2020年貴州省醫(yī)療保險、生育保險運行分析報告》，2020年黔西南州城鎮(zhèn)職工參保23.8萬人，基金收入9.59億元；統(tǒng)籌基金當期結(jié)余1.36億元；累計結(jié)余14.05億元，累計結(jié)余可支付月數(shù)42個月，全省最多（見圖1）。

圖1 2020年貴州省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存情況

2 試點實踐

黔西南州長期護理保險試點先從職工醫(yī)療保險參保人起步，待遇享受對象為重度失能人員。

2.1 政策體系

試點工作開展以來，黔西南州認真貫徹落實國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于長期護理保險制度試點工作的有關(guān)要求，緊密結(jié)合本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和當前長期失能人員生活照料、日常護理面臨的實際問題，印發(fā)了《黔西南州長期護理保險制度試點實施方案》，明確了全州試點工作的目標任務(wù)和方法路徑。此外，圍繞實施方案及時完善長護險政策體系，制定出臺了《黔西南州長期護理保險實施細則》《黔西南州長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》《黔西南州長期護理保險服務(wù)項目和支付標準（試行）》《黔西南州長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》等9個配套文件（見表1）形成“1+9”政策體系，為試點工作的穩(wěn)健推進提供了有力的政策支撐。

表1 黔西南州長期護理保險政策體系

2.2 籌資與待遇標準

試點期間，籌資標準為每人每年100元，采取“單位+個人+財政”結(jié)合的方式進行籌資。其中單位繳納部分從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照每人每年45元劃轉(zhuǎn)，個人繳費部分從職工醫(yī)保個人賬戶按照每人每年45元劃轉(zhuǎn)，各級財政按照每人每年10元進行補助。

待遇方面，通過評估，符合待遇享受標準的重度失能人員，可自愿選擇自主照料、居家上門護理或入住機構(gòu)護理等不同服務(wù)模式。長護險按照失能人員的護理方式分類按標準進行補助。自主照料的每人每月補助200元，支付給參保人員；居家上門護理的每人每月補助護理費用900元，支付給護理服務(wù)機構(gòu)；入住機構(gòu)集中護理的每人每月1000元，支付給護理服務(wù)機構(gòu)；護理產(chǎn)品、輔具租賃費用每人每月300元，支付給護理產(chǎn)品租（售）機構(gòu)（見表2）。為了保持制度的彈性和開放性，黔西南州規(guī)定，根據(jù)全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況、護理費用增長幅度等因素，適時調(diào)整支付標準和服務(wù)項目。為了厘清與其他制度的邊界，黔西南州還規(guī)定，屬于基本醫(yī)療保險，工傷保險，生育保險，以及應(yīng)由第3人依法承擔的護理、康復費用，長期護理保險基金不予支付。

表2 黔西南州長期護理保險支付標準

2.3 護理套餐

根據(jù)《黔西南州長期護理保險制度試點實施方案》的規(guī)定，對城鎮(zhèn)職工中申請長期護理保險的人員，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認定的失能人員，納入保險保障對象。按照?；驹瓌t，長護險重點提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的日常護理服務(wù)。如表3至表6所示，護理服務(wù)項目包括生活照料類服務(wù)22項和專項護理技術(shù)服務(wù)10項，共計32項；根據(jù)服務(wù)類型不同，為失能人員提供可自主選擇的個性化套餐式服務(wù)，實行清單式的規(guī)定；輔具服務(wù)項目分為租賃類4項、銷售類3項。

我們所進行的輻射環(huán)境監(jiān)測以及輻射環(huán)境影響評價的最根本目的，就是為了能夠更好的保護環(huán)境，兩者之間存在著密切的關(guān)系，具體來說，主要包括以下幾個方面的內(nèi)容：

表3 機構(gòu)護理服務(wù)套餐

表6 輔具服務(wù)項目

機構(gòu)護理服務(wù)套餐由護理機構(gòu)進行需求評估，制定服務(wù)計劃，護理機構(gòu)提供集中服務(wù)。上門護理服務(wù)套餐由重度失能人員（或家屬）在一號至四號套餐中任選一項（見表4），由協(xié)議上門服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)，每月限5次，每次時長1.5小時。居家自主護理服務(wù)項目由經(jīng)培訓的個體服務(wù)人員（或親屬）提供服務(wù)，并由上門服務(wù)機構(gòu)協(xié)助指導及進行質(zhì)量監(jiān)督。輔具服務(wù)項目由輔具服務(wù)機構(gòu)經(jīng)適配后，提供相應(yīng)服務(wù)。

表4 上門護理服務(wù)套餐

2.4 失能評定

日常失能評定工作由州長期護理保險資格評定委員會、長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)共同經(jīng)辦，著力打造評估隊伍專業(yè)化、評估過程數(shù)字化、評估流程規(guī)范化和評估結(jié)果公示化的“四化”失能評估機制，探索建立了評定專家?guī)旌蛯＜以u定制度。2021年10月以前，采用巴塞爾指數(shù)評定量表對參保人失能情況進行評估，對10項生活能力進行測評打分，評定分數(shù)低于40分被認定為重度失能人員，享受長護險待遇。目前，黔西南州已根據(jù)《國家醫(yī)保局、民政部關(guān)于印發(fā)＜長期護理失能等級評估標準（試行）＞的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）的要求，參照執(zhí)行了國家失能評估新標準，除了測評日常生活活動能力之外，還測評認知能力及感知覺與溝通能力，評估維度更全面，評估的規(guī)范化水平及質(zhì)量得到進一步提升。

為了遏制非理性申請評估，黔西南州一方面發(fā)放失能等級自評表，由家屬先對失能人員進行初步評估，另一方面規(guī)定參保人申請失能評估，評估費用每人300元，經(jīng)評估符合重度失能認定標準的，評估費用由基金報銷，否則由參保人自付。

2.5 經(jīng)辦運營

黔西南州長期護理保險由各級醫(yī)保部門負責主導，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦，通過政府購買服務(wù)委托商業(yè)保險公司具體承辦。目前通過公開招標，遴選了1家保險公司具體承辦長護險各項服務(wù)工作；遴選了2家機構(gòu)內(nèi)定點護理服務(wù)機構(gòu)、2家上門護理定點服務(wù)機構(gòu)和1家輔具租賃機構(gòu)。各級醫(yī)療保障部門根據(jù)屬地化管理原則做好轄區(qū)內(nèi)定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理工作；承辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立質(zhì)量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數(shù)據(jù)稽核、隨機抽查等方式，加大對護理服務(wù)情況的跟蹤管理?？茖W的委托承辦和考核監(jiān)督結(jié)算機制，保證了長護險基金的安全運行，提高了保障效能。

表5 居家自主護理服務(wù)項目

2.6 信息系統(tǒng)

黔西南州在貴州省醫(yī)保局的支持下開發(fā)了長期護理保險經(jīng)辦系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋長護險服務(wù)申請、失能評估、護理機構(gòu)管理、服務(wù)人員管理、護理對象管理、護理計劃制定、護理工作執(zhí)行錄入、服務(wù)質(zhì)量評價等內(nèi)容，同時開發(fā)了供參保人、評估員、評估專家分別使用的手機App等，使長護險經(jīng)辦工作從啟動開始就實現(xiàn)了智能化、標準化、規(guī)范化、高效化。

3 初步成效

3.1 州級統(tǒng)籌，應(yīng)保盡保

黔西南州長護險試點實行“六統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一州級統(tǒng)籌、統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工參加醫(yī)保同步參加長護險。截至目前，黔西南州同步參加長護險職工23.8萬人，參保職工實現(xiàn)了應(yīng)保盡保?；I集參保基金2263.59萬元，其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)1071.21萬元；個人賬戶劃轉(zhuǎn)1071.21萬元；民政補助資金107.55萬元，財政補助資金12.50萬元；退休老干部財政補助州本級1.03萬元，貞豐縣0.09萬元。

3.2 試點平穩(wěn)有序推進

從2021年4月正式開展試點到2021年10月7日，申請331人，評估通過260人，已有222人享受長期護理保險服務(wù)。其中，機構(gòu)內(nèi)護理21人，上門護理201人。支付相關(guān)補助72萬元。

3.3 實施主動發(fā)現(xiàn)機制

為提高長護險的政策知曉度，黔西南州在全州機關(guān)企事業(yè)單位開展了失能人員全面排查，已排查單位2515個，排查職工15.71萬人（約占全州應(yīng)排查職工的65%），排查出疑似失能人員492人，下一步將針對這部分人精準開展對接工作，進一步發(fā)揮長護險減輕家庭照護壓力的作用。

3.4 撬動相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

長護險試點工作的開展，有力推動了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。目前，已有1家承辦機構(gòu)、4家護理機構(gòu)、1家輔助器具租賃機構(gòu)落戶黔西南，穩(wěn)定從業(yè)人員64人（不含養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理人員）。長護險撬動了市民就業(yè)、商業(yè)保險公司發(fā)展等，杠杠作用初步顯現(xiàn)。

3.5 獲得一定的社會認可度

通過多渠道多形式開展宣傳工作，黔西南州長護險政策逐漸獲得百姓的理解和認可，2021年10月，貴州省醫(yī)保局組織專家學者對黔西南州的長護險試點情況進行了為期三天的考察評估，通過聽取匯報、集中座談，服務(wù)觀摩，失能人員家屬訪談，評估專家組在指出尚需改進的問題的基礎(chǔ)上，一致認為黔西南州長護險政策具備較高科學性、較強可持續(xù)性、與服務(wù)體系具備較高協(xié)同性。

黔西南州長護險試點也獲得了上級機關(guān)和外地專家的高度評價。試點以來，省醫(yī)保局、省醫(yī)保研究會、浙江大學等相關(guān)單位的領(lǐng)導和專家專程赴黔西南州考察調(diào)研，均給予充分肯定。安順市政府、六盤水市醫(yī)保局、江蘇徐州市醫(yī)保局、廣西南寧市醫(yī)保局等先后前來黔西南州考察交流。

4 尚需改進的問題

4.1 基金收支失衡，結(jié)存過多

自2021年4月試點以來，黔西南州長護險參保職工23.8萬人，目前共計籌資2263.59萬元。截至2021年10月，僅222人享受待遇，基金使用72萬元。按照貴州省重度失能率0.52%概算，23.8萬的參保職工中，重度失能人數(shù)為1238人，如果需求效應(yīng)全部釋放，按照半年222人使用72萬元的標準，平均每人每年支出基金約6500元，那么1238人支出基金805萬元，基金收支相抵后余額達1458.59萬元?；鸾Y(jié)存過多可能源于如下兩方面原因：一是重度失能率低于預(yù)期，前期進行收支預(yù)測的時候，黔西南州使用的是貴州省平均重度失能率0.52%的數(shù)據(jù)，但據(jù)拉網(wǎng)式排查得出的重度失能率約為0.32%。二是試點時間短，群眾對政策的知曉需要一個過程，主動申報意識弱。

4.2 給付缺乏彈性，且標準過低

人社廳發(fā)〔2016〕80號文和醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號文均規(guī)定：“對符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70%左右?！边@明確了兩個要求，一是待遇要實行按比例給付，二是給付比例要達到合規(guī)護理費用的70%左右。黔西南州長護險目前實行的是定額給付，這樣的規(guī)定是出于試點初期基金支出安全可控的考慮，但缺乏彈性。

另外，支付標準過低，根據(jù)評估期間進行的護理機構(gòu)走訪，目前黔西南州重度失能人員的機構(gòu)護理費大多在3000元—4000元之間，以均價3500元作為基數(shù)，平均報銷額度2450元才達到70%的標準，目前的1000元僅相當于報銷比例的30%。在走訪中，許多家庭表示護理開支大，負擔重，期盼能獲得更大的支持和幫助。

4.3 待遇結(jié)構(gòu)欠合理

黔西南州目前的待遇給付結(jié)構(gòu)是：機構(gòu)護理每人每月1000元；居家護理為上門服務(wù)900元、居家自主護理200元、輔具租賃300元，這幾項相加每人每月共計1400元，居家護理支付費用超過機構(gòu)護理的40%?？v觀國內(nèi)外的長護險實踐，為了引導參保人盡量選擇社區(qū)和居家養(yǎng)老，通行的做法是社區(qū)和居家的報銷比例超過機構(gòu)。但對于重度失能人員而言，機構(gòu)護理更能滿足其對專業(yè)化護理服務(wù)的需求，所以多數(shù)重度失能人員都選擇了機構(gòu)護理。為了切實減輕重度失能人員家庭負擔，機構(gòu)護理的待遇補助額度應(yīng)適度大于居家護理。

4.4 輔具項目過少，與需求有較大差距

各種用途的輔具對提高失能人員生存質(zhì)量、減輕照護負擔發(fā)揮著日益重要的作用，目前黔西南州長護險的輔具租購項目僅有功能床、輪椅和尿墊三項，許多失能人群以及照護人員迫切需要的輔具并沒有納入報銷范圍，與實際需求有較大差距。

4.5 對照護風險缺乏制度化預(yù)防措施

由于照護對象均為重度失能人員，生命體征不平穩(wěn)，在照護過程中很容易發(fā)生意外。如何減少意外的發(fā)生、合理劃分責任等，目前缺乏制度化的風險防控措施。

5 制度完善建議

5.1 擴大待遇享受范圍，對重度失能人群分級給付

由于實際重度失能率低于預(yù)期水平，現(xiàn)有標準下重度失能人群占比非常低，意味著僅有極少數(shù)參保人能享受到制度福利，長此以往不利于提升廣大參保人的獲得感，對制度的認同度也會下降。所以可在基金測算基礎(chǔ)上，適度擴大待遇享受群體，將中度失能以及失智群體納入制度保障范圍。目前，上海、南通、蘇州、青島、廣州的長護險制度同時覆蓋了中度失能人群[2]。

2021年發(fā)布的《長期護理失能等級評估標準（試行）》規(guī)定失能等級評估指標由日常生活活動能力與認知能力或感知覺與溝通能力（二者中取失能等級嚴重的判斷）兩個一級指標組成，根據(jù)二者的綜合狀況評估失能等級，其中重度失能又被細分為一、二、三級。因為即使都是重度失能人員，但護理負擔不同入住機構(gòu)的收費差異也較大。黔西南州目前的評估已經(jīng)采納了日常生活活動能力及認知或感知覺兩個維度的指標，但對重度失能人群尚需細化分級并據(jù)此進行精細化給付。

5.2 優(yōu)化待遇給付結(jié)構(gòu)

首先，建議將目前的定額給付改為按比率給付，根據(jù)引導社區(qū)和居家護理的原則，對社區(qū)和居家設(shè)置相對較高報銷比率。其次，對于重度失能人員，機構(gòu)給付額度適度高于社區(qū)和居家。第三，增加非正式護理給付額度。在國際上，強調(diào)家庭照護的功用一直是長期護理保險遵循的普遍原則。德國和韓國為了鼓勵非正式照護，都對由親屬、鄰居等進行的照護發(fā)放一定額度的護理補貼，一般此補貼按專業(yè)機構(gòu)上門護理費用的50%發(fā)放[3]。如果按此標準，黔西南州的非正式護理給付應(yīng)為每人每月450元（機構(gòu)上門護理為每人每月900元），而目前的給付水平（每人每月200元）遠遠低于此標準。第四，研究對特殊困難群體的保障問題。醫(yī)療保障中可以發(fā)揮三重制度的整體保障功能，防范因病致貧返貧。長護險是一項基本保險，如何減輕經(jīng)濟困難的重度失能人員的費用負擔，是一個亟待研究解決的現(xiàn)實問題。目前可以考慮適度提高報銷比例或發(fā)放護理救助津貼。

5.3 開展失能預(yù)防和延緩工作

長護險支持失能預(yù)防意義重大。日本長期護理保險的失能評估對象不僅包括失能、半失能老年人，而且將存在潛在失能風險的老年人也納入其中。在給付上對輕度和部分中度失能人員進行失能預(yù)防給付，對重度失能人員進行照護給付[4]，既收到了延緩失能的成效，又大大降低了基金支出。在國內(nèi)試點城市中，青島市對于輕中度失能者按項目提供失能預(yù)防，每年從護理保險基金中按不超過1%的比例提取資金，建立延緩失能失智預(yù)防保障金，同時還接受社會各界捐贈，統(tǒng)一用于延緩失能失智工作。黔西南州如果也按1%的比例提取失能預(yù)防專項資金，按照2021年的籌資水平，一年將有約（2264萬×1%）23萬元用于失能預(yù)防工作。失能預(yù)防是一個龐大的體系，這筆資金可用于開展失能預(yù)防知識和技能的宣傳普及、對護理人員開展專門技能培訓、對輕度失能人員進行賦能訓練，結(jié)合輔具提供、適老化改造等措施將會大大提高長護基金的保障效能，提高老年人健康質(zhì)量。

5.4 擴大輔具租購目錄范圍

較早開展長護險的國家如德國、日本、韓國都將輔具租購和適老化改造納入基金支付范圍。這一方面滿足了老年人居家養(yǎng)老的需求，另一方面，也促進了護理輔具產(chǎn)業(yè)和住房適老化改造服務(wù)的發(fā)展。針對目前黔西南州長護險輔具目錄內(nèi)項目過少的狀況，建議在調(diào)研基礎(chǔ)上將護理亟需的輔具納入基金支付范圍。

5.5 開展制度化的風險防控管理

首先，根據(jù)長護險政策規(guī)定的服務(wù)項目制定相應(yīng)的操作規(guī)范，供定點機構(gòu)在服務(wù)實施過程中統(tǒng)一服務(wù)標準。其次，建立以護理對象安全為中心的風險管理制度，組織培訓生活照料操作規(guī)程及專業(yè)護理臨床實踐指南等知識，提高護理服務(wù)人員的法律常識、風險意識和應(yīng)急能力。最后，建立巡查制度，規(guī)范機構(gòu)行為，配合政府主管部門對長護險保障對象及護理服務(wù)機構(gòu)情況進行跟蹤核查[5]。購買失能護理的第三者責任險進行制度化規(guī)避。