醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)后期敘事能力及影響因素調(diào)查研究

王 敏，郭 勛，佘金文，李小英，袁佳奇

2001年，Charon[1]指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備敘事能力(Narrative competence)，即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應(yīng)的能力。具備敘事能力的醫(yī)護(hù)人員通過對病人故事的傾聽、吸收，幫助病人實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，對病人實(shí)施醫(yī)學(xué)干預(yù)的實(shí)踐被稱為敘事醫(yī)學(xué)[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)可有效改善老年病人、孕產(chǎn)婦、術(shù)后病人的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，提高病人滿意度及生活質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系[3-6]。臨床護(hù)士作為實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)的主體，有研究顯示臨床護(hù)士雖然有傾聽病人故事的意愿，但缺乏相應(yīng)的敏感性、技巧及信心，害怕找不到回應(yīng)病人傾訴的方式，并認(rèn)為自己不具備引導(dǎo)病人敘事的提問技能[7]，于翠香等[8]的研究也表明臨床護(hù)士的敘事行為能力有待提高。醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生作為醫(yī)護(hù)人員的后備力量，即將走上臨床工作崗位，其敘事能力的高低將直接影響日后醫(yī)學(xué)實(shí)踐的效果，既往尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生敘事能力相關(guān)研究。因此，本研究擬對高職醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生敘事能力進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，為后續(xù)開展干預(yù)性研究提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利整群抽樣法，對長沙市某高職院校臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高中起點(diǎn)學(xué)生；②在臨床實(shí)習(xí)時間超過5個月；③知情同意愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因疾病等原因休學(xué)1年及以上者，②既往已完成8個月臨床實(shí)習(xí)的對口高職護(hù)理實(shí)習(xí)生。樣本量按照變量數(shù)目的10～20倍進(jìn)行估算[9]，并擴(kuò)大20%，本研究至少需要250例。本研究共納入692人，年齡(20.13±0.689)歲。

1.2 研究方法 本研究采用描述性研究設(shè)計(jì)，采用問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 調(diào)查問卷 調(diào)查問卷包括一般情況調(diào)查表、家庭關(guān)懷度量表、醫(yī)學(xué)敘事能力量表3部分。①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、專業(yè)、是否班干部、是否為獨(dú)生子女、感知帶教老師關(guān)心程度等。②家庭關(guān)懷度量表由Gabriel[10]研制，測量對家庭功能適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度及親密度5個方面的滿意程度，得分越高表明家庭該項(xiàng)功能越良好，總分為7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，1～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。③醫(yī)學(xué)敘事量表：該量表由馬婉貞[11]開發(fā)，測量醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力，包含27個條目，分為關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個維度，采用Likert 7級評分法，其中條目4、11為反向計(jì)分條目，得分越高，敘事能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.950，重測信度為0.717。

表3 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生敘事能力的多因素分析

1.2.2 資料收集方法 本研究依托問卷星網(wǎng)站錄入調(diào)查問卷，設(shè)置防重復(fù)填寫，避免重復(fù)提交。研究者在調(diào)查前通過輔導(dǎo)員在學(xué)生班級微信群中解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法與注意事項(xiàng)后，在班級微信群中發(fā)放問卷鏈接。依據(jù)知情同意和自愿參與的原則，研究對象選擇“同意”后可進(jìn)行問卷填寫提交；選擇“不同意”則跳至提交問卷頁面，結(jié)束問卷填寫。

2 結(jié)果

表1 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)后期敘事能力總分及各維度得分 單位：分

表2 不同特征醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生敘事能力得分比較 單位：分

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的敘事能力處于中等偏低水平 既往研究表明，醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷缺失是造成醫(yī)患矛盾的重要因素[12]。在臨床實(shí)踐中重視人文關(guān)懷，能有效緩解病人的負(fù)性情緒，提高病人滿意度[13]，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。而敘事醫(yī)學(xué)就是讓醫(yī)學(xué)人文走向臨床的重要推手[14]。醫(yī)學(xué)敘事能力有助于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中提升對病人的共情能力、職業(yè)精神、親和力和自我行為的反思[15]，應(yīng)當(dāng)為每一位醫(yī)護(hù)人員所具備。

本研究調(diào)查了作為未來醫(yī)務(wù)人員后備力量的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敘事能力處于中等偏低水平，其中護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的敘事能力得分與既往研究中貴州省內(nèi)三級醫(yī)院臨床護(hù)士[16]接近，與崔金銳等[17-18]研究結(jié)果一致，但仍然低于田麗等[19]研究中的三級醫(yī)院臨床護(hù)士群體，說明醫(yī)學(xué)生的敘事能力有待提高。敘事教育是提高醫(yī)學(xué)生敘事能力的有效手段，既往已有將敘事教育與專業(yè)教育結(jié)合，開展精細(xì)閱讀、記錄反思日記、閱讀各種形式的文學(xué)作品等形式敘事教育的研究[20-21]，但鮮有專門開設(shè)敘事教育課程的院校，且醫(yī)學(xué)人文類課程地位遠(yuǎn)比不上專業(yè)課程。提示在院校教育過程中，可將敘事醫(yī)學(xué)課程納入醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生課程體系，建立系統(tǒng)化的敘事能力培養(yǎng)路徑，幫助學(xué)生理解和構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和掌握必要的敘事技能，重點(diǎn)培養(yǎng)關(guān)注、理解、反思及回應(yīng)等敘事技巧，為臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。

3.2 醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的敘事能力受多種因素影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生對敘事的熟悉程度、是否為班干部、感知到的家庭關(guān)懷和帶教老師關(guān)心是敘事能力的影響因素。對敘事醫(yī)學(xué)越熟悉，其敘事能力越強(qiáng)，與既往多項(xiàng)研究[11,18-19]結(jié)果一致，也從側(cè)面提示了院校教育中開展敘事教育的必要性，學(xué)生接受的敘事相關(guān)內(nèi)容越多，越有可能將其運(yùn)用于未來的臨床實(shí)踐。另外本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生感知到的家庭關(guān)懷程度越高，其敘事能力得分越高。家庭功能良好，能為個體創(chuàng)造適宜的成長環(huán)境，有助于提高心理韌性[22]，更能關(guān)注他人的情緒并予以回應(yīng)。在既往研究中，尚未發(fā)現(xiàn)探討帶教老師關(guān)心程度與實(shí)習(xí)生敘事能力關(guān)系的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，來自帶教老師的關(guān)心程度越高，實(shí)習(xí)生敘事能力得分越高，可能是由于帶教老師的關(guān)心有助于營造良好的科室氛圍，提高實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)的滿意程度，從而強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)熱情和專業(yè)情感[19]，使其更加樂意傾聽病人，幫助病人解決問題，舒緩病人不良情緒，在提升換位思考及理解反思能力的同時增加專業(yè)認(rèn)同感[23]，進(jìn)而形成良性循環(huán)不斷促使敘事能力提高。提示在醫(yī)學(xué)生敘事能力培育過程中，應(yīng)充分發(fā)揮家庭-學(xué)校-醫(yī)院的三方聯(lián)動作用，梳理家庭功能中存在的障礙因素，通過提高家庭支持程度來提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力。同時，學(xué)校應(yīng)與醫(yī)院聯(lián)動，共同選拔專業(yè)能力和親和力均強(qiáng)、愿意與實(shí)習(xí)生多溝通交流的帶教老師，使實(shí)習(xí)生感知到學(xué)習(xí)和生活各方面的關(guān)心。臨床一線管理者還應(yīng)注重科室人文關(guān)懷氛圍的培養(yǎng)，調(diào)動臨床工作人員工作積極性，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐效果的整體提升。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生敘事能力處于中等偏低水平，受到實(shí)習(xí)生對敘事的熟悉程度、是否為班干部、感知到的家庭關(guān)懷和帶教老師關(guān)心等多種因素影響，應(yīng)加強(qiáng)家校院三方聯(lián)動，共同探索醫(yī)學(xué)生敘事能力提升的系統(tǒng)路徑和長效機(jī)制。