1例慢性心力衰竭合并急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病的中西醫(yī)結合護理

錢光琴，陳春艷，陳祖琨，丁永勇，陳彬業(yè)，林 雪

慢性心力衰竭是由各類心臟疾病導致以呼吸困難、乏力、水腫等循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿，臨床病死率超過40%。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute generalized exanthematous pustulosis,AGEP) 是一種罕見的嚴重皮膚不良反應，由Beylot等[1]1980年首先在法國文獻上報道并命名，其年發(fā)病率為0.01%～0.05%，可發(fā)生于任何年齡，且女性多于男性[2]，其主要臨床特征為彌漫性紅斑的基礎上迅速出現(xiàn)密集無菌性小膿皰，通常伴有高熱。約90%的AGEP發(fā)病是由藥物引起，尤其是β-內酰胺類抗生素和抗瘧藥以及鈣通道阻滯劑地爾硫卓[3]，少數病人由感染或其他因素所致。目前AGEP的發(fā)病機制尚無明確闡述，普遍認為它是一種T細胞介導的遲發(fā)型超敏反應[4-5]。慢性心力衰竭是心血管病科常見病種，但由于AGEP極為罕見，慢性心力衰竭合并急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病不僅增加了疾病診療難度，也為護理工作帶來極大挑戰(zhàn)。本文回顧1例慢性心力衰竭合并發(fā)疹性膿皰病病人的臨床資料，醫(yī)護人員在心力衰竭常規(guī)治療和護理的基礎上，根據發(fā)疹性膿皰病的疾病特點和中醫(yī)辨證分型制定了相應的護理措施，經過精心治療和護理，病人生理、心理狀況得到明顯改善。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，79歲，因“反復胸悶、喘息氣短、肢腫半年，雙下肢水腫性紅斑、膿皰伴疼痛4 d”，于2021年6月26日收住本院心血管病科。入科時癥見：病人雙下肢彌漫性水腫性紅斑，上覆膿皰破潰結痂脫落，脫屑明顯，雙下肢膚溫偏高，觸痛明顯，雙上肢、背部、腹股溝、面部散在紅斑、瘀斑，皮疹對稱分布，背部瘙癢較前稍緩解，全身酸痛乏力，時感心慌、胸悶、喘息、呼吸困難，口唇輕度發(fā)紺，時有惡心欲嘔，口干口苦，雙耳聽力下降，睡眠差，二便調。查體：體溫36.6 ℃，脈搏100/min，呼吸24/min，血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。舌紅，苔白膩，脈弦。床旁心電圖示：竇性心動過速(心率118/min)，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6導聯(lián)低平、倒置)；胸部CT提示慢性支氣管炎征象、肺部少許炎癥、主動脈及左側冠狀動脈管壁鈣化、肺動脈增粗、左心室稍大；檢驗結果提示：血常規(guī)中單核細胞和血紅蛋白均升高、低蛋白、高尿酸、電解質紊亂；心臟標志物檢測肌鈣蛋白I異常升高、炎癥標志物C反應蛋白異常升高。入院診斷：心水病(脾陽不足證)；黃水瘡(脾虛濕蘊證)；慢性心力衰竭急性加重；發(fā)疹性膿皰病；低蛋白血癥。入院后給予心力衰竭常規(guī)治療和心水病中醫(yī)護理方案，經治療于7月30日病情好轉出院，出院15 d時電話隨訪，病人自訴雙下肢水腫及紅斑等皮膚癥狀消退，未見復發(fā)，心慌、胸悶、喘息癥狀減輕，無惡心嘔吐和口干口苦等癥狀。

2 護理

2.1 加強病情觀察 病人轉入心血管病科后收住心內科重癥監(jiān)護室(CCU)，給予持續(xù)心電監(jiān)護和吸氧，按照心力衰竭病人Ⅰ級護理常規(guī)加強病情觀察和生命體征監(jiān)測。每日監(jiān)測體重及記錄24 h出入量，加強異常皮膚部位的觀察，包括皮疹及水腫的消長情況。定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質及酸堿平衡情況，隨病情變化完善相關輔助檢查。13 d后病人病情趨于平穩(wěn)搬至普通病房繼續(xù)鞏固治療。

2.2 保護性隔離與生活起居護理 病人置于寬敞明亮、舒適整潔的監(jiān)護病房，疫情期間嚴格限制探視人員，及時開窗通風保持室內空氣流通，每日病室地面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，保持床單元清潔干燥，病人發(fā)熱期間及時更換潮濕衣物。教會家屬和護工做好手衛(wèi)生后方可接觸病人，醫(yī)護人員操作前戴好無菌手套，盡量減少創(chuàng)面污染機會。囑病人每日臥床休息，慎避風寒，并及時更換體位，每2 h為病人翻身1次，給予氣墊床減壓，以防壓瘡發(fā)生。13 d后搬至普通病房，保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生、通風良好。

2.3 皮膚護理 指導病人穿著寬松柔軟的棉質衣褲以免衣物摩擦造成皮損，保持局部皮膚清潔、干燥，囑病人修剪指甲，不要搔抓皮膚，恢復期皮膚出現(xiàn)膿皰破潰結痂脫落時不能強行撕扯皮痂，應讓其自行脫落。在給病人清潔皮膚時，注意觀察皮疹部位的皮膚有無紅腫和滲出，及時對癥處理，同時注意預防慢性心力衰竭病人水腫導致的皸裂、潰瘍的發(fā)生[6]。遵醫(yī)囑給予鹽酸黃連素油、尿素霜、硅油軟膏外擦，每日3次，6 d后病人無新發(fā)皮疹，10 d后病人自訴皮膚紅腫現(xiàn)象明顯緩解，無瘙癢不適，恢復較好。

2.4 用藥護理

2.4.1 西藥 遵醫(yī)囑給予補液治療，控制輸液速度和量，加強巡視并做好記錄，加強淺靜脈留置導管的護理，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌、利尿、護胃等口服藥物，每天按時發(fā)放藥物、服藥到口，觀察服藥后的反應，做好用藥護理。

2.4.2 中藥 遵醫(yī)囑給予溫陽健脾利濕中藥口服，指導病人在飯后半小時溫服，每日3次，每次1袋，臥床期間用吸管送服，以防嗆咳發(fā)生。告知病人服用中藥期間忌食酸冷、辛辣刺激之品，禁飲咖啡、濃茶，服用中藥與西藥間隔半小時以上。

2.5 飲食護理 指導病人飲食宜低鹽低脂，以清淡、營養(yǎng)、易消化的高蛋白、高維生素飲食為原則，少食多餐，避免增加心臟和腎臟負擔。病程中病人由于長期飲食攝入量不足，進食則嘔，且蛋白低，曾予多潘立酮片促進胃動力、止嘔，補充人血白蛋白治療，認真觀察嘔吐物的色、質、量，并做好記錄，嘔吐時幫助其坐起或側臥并頭偏向一側，以免誤吸，保持病人口腔清潔，吐畢給予漱口。

2.6 心理護理 病人因病情復雜，變化較大，多次反復轉科住院治療，且不明原因出現(xiàn)此類罕見皮膚問題，心理負擔較重，且病人在住院期間由于病情變化發(fā)生過1次小搶救，更是加重病人焦慮、緊張情緒，護士察覺到病人的情緒變化，及時給予了心理疏導和個體化的健康教育，在醫(yī)護人員和家屬的共同努力下，病人最終情緒穩(wěn)定，積極配合治療，在心理上達到了一個較好的狀態(tài)，達到“心身”協(xié)調。

2.7 中醫(yī)辨證護理 此例病人證屬脾虛濕蘊，脾胃虛弱，運化不暢，內生濕熱，且時有惡心欲嘔、口干，故應進食柔軟、少渣、易消化食物[7]，囑家屬準備薏米紅豆粥于早餐時給病人食用。病人年老體虛，脾胃運化失職，常易納呆腹脹，睡眠質量較差，時有焦慮緊張情緒，故及時給予情志疏導，在中西醫(yī)常規(guī)治療和護理基礎上，根據辨證選用了穴位貼敷、耳穴貼壓、艾灸3項中醫(yī)適宜護理技術，取得了較滿意的效果。

中藥穴位貼敷運用院內自制健脾利濕養(yǎng)心方中藥粉劑加凡士林調制后做成藥丸，用敷貼固定后貼于病人雙側心俞、脾俞、膈俞、腎俞、內關、曲池、血海等穴位，隔天一次，每次貼敷時間2～4 h，以達到健脾養(yǎng)心、利水消腫的作用，在貼敷時已盡量避開病人皮膚異常部位。病人睡眠較差，因此選取耳部的心、脾、腎等穴耳穴貼壓以寧心安神、調理臟腑，每周2次，每次可貼3 d，囑病人每隔2 h按壓刺激穴位，每次按壓3～5 min，力度以病人耐受度為宜。病人脾胃運化不佳，脾虛濕蘊，應用溫和灸以溫中散寒、溫陽健脾利水，取穴中脘、關元，隔天1次，每次灸20 min。以上技術操作嚴格按照操作規(guī)范進行，共治療了14 d，病人未發(fā)生不良反應，治療結束時病人自訴脾胃不適癥狀有所改善，飲食量明顯增加，無腹脹、納差、乏力，皮膚水腫消退，睡眠質量改善。

3 討論

AGEP是一種罕見的嚴重皮膚不良反應，目前研究表明其發(fā)病多與藥物過敏有關，準確的評估是診斷和治療的關鍵[8]，臨床文獻多為案例報道[9-10]，目前國內暫未查詢到關于慢性心力衰竭合并AGEP的病例報道。從中醫(yī)辨證分析，此例病人由于年老體虛，稟賦不足，脾胃功能失調，濕邪內生，淫于皮膚，濕性趨下，故發(fā)于雙下肢、腹股溝處明顯紅斑、紅腫疼痛；舌紅，苔白膩，脈弦，證屬脾虛濕蘊。本病病位在心脾，病性為本虛標實，中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)心、健脾除濕，并根據疾病和證型特點給予膳食指導和情志調護，選用中醫(yī)適宜護理技術，為病人提供辨證護理，取得了良好效果，病人滿意度和依從性較好。

薏米性味甘淡、微寒，有利水消腫、健脾益胃、清熱排膿等功效，紅豆性味微苦、微寒，富含豐富的膳食纖維、葉酸等營養(yǎng)物質，有健胃生津、祛濕益氣、消水腫的作用，薏米紅豆粥食療方不僅保證營養(yǎng)還能增加病人食欲。隨著現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展，人們也越來越意識到心理健康的重要性，中醫(yī)認為七情太過則導致臟腑、氣血失調而致病[11]，心臟疾病病人不僅要承受生理上的痛苦，還會產生心理上的焦慮、抑郁情緒，影響治療效果和預后，故護士應及時發(fā)現(xiàn)病人情緒變化給予疏導。

健脾利濕養(yǎng)心方穴位貼敷能使藥物在特定部位吸收，對腧穴經絡產生刺激，通過發(fā)揮藥物和穴位的雙重作用提高療效[12]。此例病人因皮膚受損故取穴時注意避開異常部位，貼敷時間不宜過長，同時貼敷藥物應當日調配，常溫密封保存以保證療效[13]。耳穴貼壓通過刺激耳部穴位調節(jié)相關經絡和臟腑功能，對治療失眠有一定療效[14]，“心藏神, 心氣虛,則神不安而不寐；脾藏意主思,思則氣結而不寐……”中醫(yī)學認為人體睡眠與心、肝、脾、腎等臟腑關系密切，且耳為宗脈之所聚，人體十二經脈皆匯聚于耳，故取耳部心、脾、腎穴進行耳穴貼壓能夠補益心脾，交通心腎，改善病人睡眠質量，并能減輕慢性心力衰竭病人的焦慮狀態(tài)[15]。艾灸通過燃燒艾絨刺激人體腧穴部位以溫通經絡、調和氣血陰陽，同時借助藥物作用及溫熱效應發(fā)揮抑菌、抗感染及雙向調節(jié)免疫等功效[16]。研究表明艾灸可以調節(jié)腸胃功能，防治惡心嘔吐[17]，且艾灸能改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質量[18]。中脘穴為胃之募穴，艾灸中脘穴能補氣健脾和胃[19]，關元穴為小腸募穴，艾灸關元穴能充分發(fā)揮其生物學效應及穴位特異性，達到治療疾病養(yǎng)生的目的[20]，因此本例病人選取中脘、關元進行艾灸，能溫補元陽、健脾和胃，治療后病人腸胃功能明顯好轉。

4 小結

此例病人因無明顯誘因并發(fā)AGEP入院，且處于慢性心力衰竭急性加重期，病情危重，因此加強病情觀察、保護性隔離與皮膚護理是首要且關鍵的環(huán)節(jié)。同時做好家屬和病人的健康教育與心理疏導，遵醫(yī)囑使用藥物，教會病人及家屬外用膏藥使用方法。在中醫(yī)護理方面，結合中醫(yī)證型特點給予中醫(yī)辨證護理，特別是穴位貼敷、耳穴貼壓及艾灸技術的應用體現(xiàn)了中醫(yī)基礎理論指導下辨證施護的優(yōu)勢和特色，通過一系列中西醫(yī)結合護理措施，促進病人生理、心理狀況改善。