協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌病人結(jié)腸造口后的影響研究

安可九，王 娜，李景景

結(jié)直腸癌作為現(xiàn)階段發(fā)病率僅次于胃癌及食管癌的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病因素多且復(fù)雜，即包含吸煙、喝酒、暴飲暴食等不良生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣[1]。結(jié)腸癌通常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，即需要為病人行永久性腸造口，病人在后續(xù)的生活中則采用人造肛門進(jìn)行排便，大部分病人在術(shù)后出現(xiàn)便秘、大便失禁及腹瀉等表現(xiàn)，由此對(duì)病人的日常生活造成嚴(yán)重影響[2]。腸造口還可致使病人及其家屬出現(xiàn)不同程度的精神負(fù)擔(dān)，即病人在排便途徑上發(fā)生改變，病人會(huì)陰處至腹部常出現(xiàn)腸黏膜裸露，進(jìn)而致使糞便滲漏，其異味對(duì)于病人的社交產(chǎn)生較大影響，同樣可促使病人出現(xiàn)極大的負(fù)性情緒[3]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理往往需要較長的適應(yīng)周期，且極度依賴護(hù)理人員的配合，護(hù)理效果不佳。協(xié)同護(hù)理模式是Orem自理理論下所提出，能夠充分調(diào)動(dòng)病人及其家屬參與護(hù)理，進(jìn)而有效改善人力與財(cái)力的使用，強(qiáng)化病人及其家屬的護(hù)理效果[4]。認(rèn)知干預(yù)則是對(duì)病人病情、治療及康復(fù)進(jìn)行正確認(rèn)知，改正其錯(cuò)誤思維，為其形成合理的思維及生活方式的一種干預(yù)手段。認(rèn)知干預(yù)能夠有效促進(jìn)病人形成健康心理狀態(tài)。本次研究基于協(xié)同護(hù)理模式與認(rèn)知干預(yù)模式觀察對(duì)結(jié)腸造口病人應(yīng)對(duì)方式、自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018年6月—2020年6月收治的126例結(jié)直腸癌病人作為研究對(duì)象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將病人分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各63例。兩組病人的性別、年齡、造口類型、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻情況及居住狀態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中國結(jié)直腸腫瘤篩查，早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見》[5]中關(guān)于直腸癌的相關(guān)癥狀描述，病人均存在不同程度的排便異常，即血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等，部分病人甚至出現(xiàn)排便梗阻、尿路刺激、下肢水腫等表現(xiàn)；②結(jié)合病人的直腸指檢結(jié)果，其均存在可觸及的硬腫塊，部分病人甚至觸及腸腔狹窄、腫塊固定；③結(jié)合病人的乙狀結(jié)腸病理學(xué)檢查結(jié)果，其均呈陽性表現(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病人年齡≥18歲；②病人均確診為結(jié)直腸癌，且均行結(jié)直腸造口；③病人臨床資料、既往病史清晰，具有一定的交流能力，可表達(dá)自身意愿；④病人對(duì)本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法無異議；⑤病人及其家屬均對(duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；②病人具有精神類疾??；③病人對(duì)于本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法不予配合；④病人治療依從性及溝通能力差；⑤病人病歷資料不全。

1.3 方法 給予對(duì)照組病人以常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組病人在此基礎(chǔ)上同時(shí)行協(xié)同護(hù)理模式聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 在病人入院時(shí)向其講解直腸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項(xiàng)及預(yù)后等；在遵從醫(yī)囑的前提下，指導(dǎo)病人合理、按時(shí)服用藥物，并告知病人藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對(duì)措施；在病人接受腸造口術(shù)治療前，向其宣教該術(shù)式的目的及配合技巧；指導(dǎo)病人合理飲食，鼓勵(lì)其進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，并對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總，采用心理疏導(dǎo)的方式對(duì)病人的不良情緒予以適當(dāng)緩解。

1.3.2 協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)

1.3.2.1 協(xié)同護(hù)理 協(xié)同護(hù)理分為整體評(píng)估、情感支持、協(xié)同功能訓(xùn)練、協(xié)同用藥指導(dǎo)、協(xié)同心理護(hù)理及出院后指導(dǎo)等6個(gè)方面，具體如下。①整體評(píng)估：在病人接受造口治療后對(duì)其身體狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)了解病人對(duì)家屬的需求程度，明確病人家屬對(duì)病人的態(tài)度，調(diào)查其對(duì)于病人病情的關(guān)心程度及對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的需求程度，向病人家屬詳細(xì)宣教協(xié)同護(hù)理的方法，組織病人家屬自覺參與照護(hù)行為，并對(duì)后續(xù)個(gè)性化護(hù)理方案提出相應(yīng)的建議。②情感支持：對(duì)家屬存在的疾病誤區(qū)予以糾正，使其明確功能鍛煉的必要性，鼓勵(lì)病人家屬、朋友及同事對(duì)病人進(jìn)行不定期探視，并在病人的生活、心理上給予相應(yīng)的幫助，使病人能夠感受到來自社會(huì)的支持，提升其治療自信心及依從性。③協(xié)同功能訓(xùn)練：組織病人及其家屬學(xué)習(xí)治療過程中所涉及的配合技巧，并向其告知排班情況，明確自己的功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及方法，使家屬能夠盡早參與到病人的康復(fù)訓(xùn)練中，協(xié)助并監(jiān)督病人完成相關(guān)康復(fù)功能訓(xùn)練。④協(xié)同用藥指導(dǎo)：以電話、微信等方式與病人家屬建立并保持聯(lián)絡(luò)，定期以文字或語音的形式向病人家屬予以提示，監(jiān)督病人按時(shí)用藥、復(fù)查。⑤協(xié)同心理護(hù)理：協(xié)助病人對(duì)自身心理狀態(tài)變化予以分析，并向病人家屬宣教心理疏導(dǎo)的相關(guān)方式，使家屬明確照顧過程中病人可能出現(xiàn)的心理變化，引用其他成功病人的事例為病人樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。⑥造口護(hù)理：在病人術(shù)后24 h內(nèi)密切關(guān)注其皮膚、傷口的變化，為病人更換造口袋時(shí)應(yīng)要求病人家屬在旁觀看并學(xué)習(xí)相關(guān)要領(lǐng)，使病人家屬能夠明確造口袋的清理方式；在病人術(shù)后72 h內(nèi)，鼓勵(lì)病人對(duì)自身造口進(jìn)行觀察及撫摸，并向病人及其家屬講解造口皮膚正常狀態(tài)下的顏色，并教會(huì)其觀察黏膜血液循環(huán)情況及皮膚保護(hù)膜護(hù)理方式；在術(shù)后6 d時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行擴(kuò)肛運(yùn)動(dòng)，向其宣教造口的特性、種類及類型；在術(shù)后8 d時(shí)則為其拆除造口線。⑦出院后指導(dǎo)：在病人出院后，主要由其家屬進(jìn)行協(xié)同護(hù)理，責(zé)任護(hù)士則定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪，檢查其肛門功能訓(xùn)練及排便情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行后續(xù)的功能訓(xùn)練。

1.3.2.2 認(rèn)知干預(yù) ①心理干預(yù)：結(jié)合直腸癌所具有的慢性特征及病人長期保守治療等因素，病人常出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，此時(shí)應(yīng)對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，改變其認(rèn)知；向病人宣教腸造口治療的相關(guān)知識(shí)，對(duì)病人所具有的疑問予以解答；增進(jìn)與病人的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向其介紹以往成功康復(fù)的病例，增進(jìn)病人的康復(fù)自信心；以轉(zhuǎn)移注意力法、深呼吸法、放松療法、輕音樂等方式為病人改善其心理狀態(tài)，使病人保持相對(duì)愉悅的心情，促進(jìn)其遵醫(yī)行為養(yǎng)成。②腸造口認(rèn)知干預(yù)：病人常因?qū)τ谛g(shù)后療效、并發(fā)癥等認(rèn)知不清，致使其病情加重，此時(shí)應(yīng)向病人說明腸造口治療與傳統(tǒng)術(shù)式間的優(yōu)劣勢，告知腸造口的必要性及療效；組織病人間進(jìn)行座談交流，并以恢復(fù)較好的病人作為例子，引導(dǎo)其他病人學(xué)習(xí)；告知病人科室專家的坐診時(shí)間及相關(guān)安排，引導(dǎo)病人定時(shí)定期復(fù)診。③疼痛認(rèn)知干預(yù)：病人在接受造口后常具有疼痛表現(xiàn)，且疼痛程度與病人的疾病情況具有正向關(guān)系，此時(shí)應(yīng)對(duì)病人的疼痛情況進(jìn)行干預(yù)；向病人宣教疼痛與腸造口之間的關(guān)系，以及疼痛對(duì)于病人中樞神經(jīng)、心血管、血液循環(huán)及免疫系統(tǒng)的影響；向病人宣教無需忍痛的理念，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身疼痛情況；對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用分散注意力、放松療法、物理冰敷、自控泵鎮(zhèn)痛等方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。④出血認(rèn)知干預(yù)：病人在造口后出現(xiàn)造口出血等情況，常表現(xiàn)出一定的負(fù)性情緒，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素食物，并鼓勵(lì)其少食多餐；在病人進(jìn)食后，由其責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)病人對(duì)造口進(jìn)行清理，保持造口處的干燥清潔。⑤自我護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：病人大多不具有自我護(hù)理概念，即認(rèn)為護(hù)理為護(hù)士的分內(nèi)之事，此時(shí)應(yīng)對(duì)病人的錯(cuò)誤護(hù)理認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)；向病人宣教自我護(hù)理的相關(guān)事宜，協(xié)助其采取健康的生活方式與行為；指導(dǎo)病人合理睡眠，適當(dāng)進(jìn)行娛樂及運(yùn)動(dòng)，但需避免過于劇烈的運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 造口后應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[6]對(duì)病人的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷含面對(duì)、回避及屈服等3個(gè)分量表，共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目分值在0～4分，面對(duì)量表總分為32分，回避量表總分為28分，屈服量表總分為20分，病人該分量表得分越多即越傾向于該應(yīng)對(duì)方式；記錄并對(duì)比病人干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式。

1.4.2 自我護(hù)理能力 應(yīng)用自我護(hù)理能力量表[7]對(duì)病人的自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感及自護(hù)技能4個(gè)維度，共計(jì)43個(gè)條目，評(píng)分方式為5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～4分，32個(gè)條目為正向評(píng)分，11個(gè)條目為反向評(píng)分，總分為172分，即病人得分越高，其自護(hù)能力越好，記錄并對(duì)比病人干預(yù)前后的自護(hù)能力。

1.4.3 生存質(zhì)量 應(yīng)用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[8]對(duì)病人的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該簡表共含8個(gè)方面的內(nèi)容，即生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛及總體健康；總分為100分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即病人得分越高，其生活質(zhì)量越好；記錄并對(duì)比病人干預(yù)后的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

表2 兩組病人應(yīng)對(duì)方式比較 單位：分

表3 兩組病人自我護(hù)理能力比較 單位：分

表4 兩組病人生存質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

腸造口作為結(jié)直腸癌的常用治療方式之一，其雖能獲得良好的療效，但常因病人對(duì)腸造口手術(shù)了解不夠透徹，在治療過程中容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，進(jìn)而在治療過程中出現(xiàn)較大的抵觸心理，故在針對(duì)該類病人進(jìn)行常規(guī)干預(yù)時(shí)，其針對(duì)性不明顯，對(duì)于病人的生活質(zhì)量改善并無實(shí)質(zhì)性變化，且易使護(hù)患距離拉遠(yuǎn)，進(jìn)而引發(fā)一系列的護(hù)患糾紛[9-11]。傳統(tǒng)護(hù)理模式中通常以護(hù)理人員為護(hù)理活動(dòng)的主導(dǎo)，進(jìn)而給予病人相應(yīng)的護(hù)理措施，往往忽略了評(píng)估病人的重要性，故對(duì)于病人自身的想法無從得知，病人在接受被動(dòng)護(hù)理時(shí)無法有效提升其治療積極性與主動(dòng)性，由此降低其出院后的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量[12]。相關(guān)研究表明，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該盡可能認(rèn)識(shí)到在結(jié)直腸癌病人的治療及護(hù)理過程中，保持以人為本的理念是尤為重要的，即給予病人更為充分、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人則可獲得更為良好的治療結(jié)局[13]。協(xié)同護(hù)理模式下則能夠?qū)⒉∪说闹鲗?dǎo)地位予以明確，并結(jié)合所能利用的人力資源，刺激病人及其家屬的護(hù)理能力，使護(hù)理人員在護(hù)理過程中表現(xiàn)出協(xié)同作用，繼而協(xié)助病人及其家屬對(duì)造口予以護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)其積極性與主動(dòng)性[14]。在協(xié)同護(hù)理模式的干預(yù)下，護(hù)理人員能夠?qū)Σ∪说那闆r進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，針對(duì)性了解病人的臨床需求，幫助其解答內(nèi)心疑慮，致使病人在住院、出院時(shí)均可獲得高品質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，且護(hù)理人員在此過程中均能夠發(fā)揮臨床教導(dǎo)作用，可促進(jìn)病人掌握自我護(hù)理的相關(guān)方式。且在協(xié)同護(hù)理模式中，家屬同樣起到了至關(guān)重要的作用，即在醫(yī)療資源緊缺時(shí)充當(dāng)護(hù)理人員的角色，協(xié)助完成相應(yīng)的延續(xù)性護(hù)理，還可作為溝通的橋梁，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患間的溝通交流，也可監(jiān)督病人的各類行為，督促其遵醫(yī)治療。認(rèn)知干預(yù)則是對(duì)于不良認(rèn)知行為予以治療的一項(xiàng)心理干預(yù)措施，即運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)向病人解釋其所歪曲認(rèn)知的相關(guān)知識(shí)，糾正其不良情緒，徹底改正其認(rèn)知行為[15]。國外諸多學(xué)者將認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于臨床各科室的病人，且認(rèn)為認(rèn)知干預(yù)能夠有效緩解病人不良情緒，對(duì)于病情的控制極為有利。認(rèn)知干預(yù)無需結(jié)合大型儀器進(jìn)行，其護(hù)理過程簡單易行，病人大多能夠自主配合，且在實(shí)施認(rèn)知干預(yù)的過程中，護(hù)患間溝通明顯增加，病人能夠感受到護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理工作的態(tài)度，由此增進(jìn)其對(duì)于護(hù)理人員的信賴，從側(cè)面提升對(duì)于護(hù)理的配合度。

本次研究基于協(xié)同護(hù)理模式針對(duì)結(jié)直腸癌病人進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組病人的面對(duì)、回避及屈服量表評(píng)分對(duì)比均無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組病人的面對(duì)量表評(píng)分有所提高，但試驗(yàn)組病人的面對(duì)量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組病人(P<0.05)；兩組病人的回避及屈服量表評(píng)分均有所降低，但試驗(yàn)組病人的回避及屈服量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組病人(P<0.05)；由此提示協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)結(jié)直腸癌病人，能夠有效改善病人腸造口后的應(yīng)對(duì)方式，即說明在該護(hù)理模式下，病人對(duì)腸造口具有更為正確且細(xì)致的認(rèn)知，能夠直面其腸造口，并以樂觀積極的心態(tài)面對(duì)自身疾病，由此病人表現(xiàn)出更為良好的應(yīng)對(duì)方式。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人的健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感及自護(hù)技能評(píng)分對(duì)比均無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，兩組病人各項(xiàng)評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組病人各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；由此提示協(xié)同護(hù)理模式能夠有效提升病人的自我護(hù)理能力，即在協(xié)同護(hù)理模式下，病人及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了良好的信任關(guān)系，在病人得到社會(huì)支持的情況下，能夠有效改變其消極思想，改正其不良行為，并形成相應(yīng)的健康行為，由此提高了健康知識(shí)水平。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，由此提示協(xié)同護(hù)理模式能夠有效提升結(jié)直腸癌病人的生活質(zhì)量，即說明結(jié)直腸癌病人的內(nèi)在動(dòng)力與主觀能動(dòng)性得以提升，病人更加愿意遵從相關(guān)護(hù)理措施安排，由此減輕了臨床癥狀表現(xiàn)，腸造口得到較好的后續(xù)維護(hù)，從而提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，將協(xié)同護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌病人，能夠有效改善其應(yīng)對(duì)方式，提升其自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量。