循證護(hù)理對(duì)回腸膀胱造口病人周圍皮膚狀況、BCS舒適度及生活質(zhì)量的影響

帥 瑩，張菊梅

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，血尿、膀胱刺激征為主要臨床表現(xiàn)，隨著人們生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程的加快，膀胱癌的發(fā)病率近年也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療為主要的臨床治療手段，其中根治性膀胱全切除聯(lián)合回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)是多發(fā)、反復(fù)膀胱癌的經(jīng)典術(shù)式，通過這一方式能切除癌變根源，阻斷癌細(xì)胞繼續(xù)擴(kuò)散，有效控制病情進(jìn)展。但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)給病人的身心帶來一定程度的傷害，且術(shù)后的回腸膀胱造口易并發(fā)周圍皮炎增加病人痛苦，加劇心理壓力，同時(shí)造口周圍皮膚的潰瘍將會(huì)引起造口器具滲漏，影響病人正常的工作、生活，可能造成社會(huì)孤立。有研究提到，回腸膀胱造口周圍皮炎的發(fā)生率約35%，若造口周圍皮炎未提前預(yù)防或及時(shí)識(shí)別與治療將增加治療費(fèi)用、影響預(yù)后[2]。因此，如何有效預(yù)防與處理造口周圍皮炎得到越來越多臨床護(hù)理工作者的關(guān)注[3-4]。本次研究對(duì)回腸膀胱造口周圍皮炎循證護(hù)理證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月于本院治療且符合研究要求的70例回腸膀胱造口病人。①納入標(biāo)準(zhǔn):符合《膀胱癌病人診療指南》[5]中診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；符合根治性膀胱全切術(shù)手術(shù)指證；年齡18～75歲；術(shù)后當(dāng)日造口周圍皮膚完好；病人與家屬知情研究，簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn):研究期間無法按要求來院復(fù)診者；既往接受過造口周圍皮炎防護(hù)的系統(tǒng)護(hù)理者；存在精神疾患，不具備配合研究完成的能力。在2019年1月—2019年4月未納入循證護(hù)理實(shí)踐的35例病人納入對(duì)照組，于2019年5月—2019年8月組建多學(xué)科循證護(hù)理實(shí)踐小組，將2019年9月—2019年12月符合研究要求的35例回腸膀胱造口病人納入觀察組。比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。見表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 確定循證問題、構(gòu)建循證小組 為有效預(yù)防造口周圍皮炎，減輕造口皮膚損傷情況，提升病人舒適度，提出以下問題:①造口周圍皮炎發(fā)生的原因？②如何保護(hù)回腸膀胱造口周圍皮膚，降低造口周圍皮炎的發(fā)生率？③如何提高造口病人的舒適度？④如何改善病人生活質(zhì)量組建回腸膀胱造口周圍皮炎循證護(hù)理方案構(gòu)建小組，由2名泌尿外科醫(yī)生、1名護(hù)理部副主任、2名腫瘤科主管護(hù)師、2名泌尿外科主管護(hù)師、2名在讀碩士研究生、4名造口?？谱o(hù)士組成，所有成員均接受統(tǒng)一循證實(shí)踐培訓(xùn)，其中泌尿外科醫(yī)生承擔(dān)評(píng)審專家工作，參與循證干預(yù)計(jì)劃的討論與制訂；護(hù)理部副主任帶領(lǐng)研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，承擔(dān)循證實(shí)踐實(shí)施的監(jiān)督與指導(dǎo)工作；主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)士落實(shí)循證護(hù)理實(shí)踐，評(píng)價(jià)、反饋效果；研究生還需負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料的搜索、整理、分析工作。

1.2.2 證據(jù)檢索 以PICO策略為指導(dǎo)對(duì)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID循證數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索；中文檢索詞:膀胱癌、回腸膀胱造口、造口周圍皮炎、造口皮膚并發(fā)癥、周圍皮炎預(yù)防與護(hù)理、循證實(shí)踐、循證護(hù)理；英文檢索詞:Bladder cancer,ileal cystostomy,peristomal dermatitis,stoma skin complications,prevention and nursing of peripheral dermatitis,evidence-based practice,evidence-based nursing；檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年4月30日；檢索范圍包括臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。初步檢索共獲得256篇文獻(xiàn)，中文與英文文獻(xiàn)分別有75篇、181篇，閱讀摘要并結(jié)合2012年臨床指南研究評(píng)價(jià)系統(tǒng)[6]、AMSTAR系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表[7]、JBI循證衛(wèi)生保健研究中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)，進(jìn)一步篩選后閱讀全文，最終得到14篇文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 篩選后獲得系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，Meta分析1篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇，專家共識(shí)1篇，臨床實(shí)踐指南5篇，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由護(hù)理部副主任與2名研究生完成，3人均接受過系統(tǒng)循證實(shí)踐培訓(xùn)，經(jīng)考核合格并取得證書。參照2014年版《JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)》[9]中的要求進(jìn)行，評(píng)價(jià)有效性、合理性、適宜性、臨床價(jià)值等內(nèi)容；證據(jù)等級(jí)分5級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)提示證據(jù)等級(jí)越高，基于證據(jù)可靠性，證據(jù)推薦意見主要為A級(jí)、B級(jí)，分別提示強(qiáng)推薦與弱推薦。2名研究生獨(dú)立評(píng)價(jià)，結(jié)果需進(jìn)行交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，由循證小組決定最后的排除與納入。

1.2.4 證據(jù)描述與匯總 本研究提取證據(jù)49條，經(jīng)證據(jù)總結(jié)獲22條最佳證據(jù)，見表2。

表2 證據(jù)描述

1.2.5 證據(jù)的臨床應(yīng)用 將獲得的證據(jù)與臨床情境、病人需求、護(hù)理專業(yè)技能相結(jié)合，制定科學(xué)的護(hù)理措施，并于2019年9月—2019年12月實(shí)施，具體如下。①術(shù)前準(zhǔn)備。給予術(shù)前健康宣教；由造口?？谱o(hù)士綜合病人的局部皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉情況、自護(hù)能力、活動(dòng)能力、病人需求等確定造口位置，位置的確定符合以下要求:站立、坐位、平臥、彎腰等狀態(tài)下能看到造口部位，避開骨隆突處、瘢痕、皮膚凹陷處。②造口袋選擇。了解病人是否為過敏體質(zhì)，選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)質(zhì)量可靠的造口器具，造口袋要求密封性能好、帶可塑附件；術(shù)后護(hù)士向患方說明造口袋的結(jié)構(gòu)、使用方法、注意事項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)佩戴、更換過程。佩戴后扣緊造口器具各部分，指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)卦谄つw表面涂抹防漏膏、保護(hù)膜；為防止排出物反流、滲漏應(yīng)確保引流順暢，若排出物污染周圍皮膚，應(yīng)溫水清理并及時(shí)更換器具。③造口周圍皮炎評(píng)估與識(shí)別。講解周圍皮炎出現(xiàn)的原因、表現(xiàn)；指導(dǎo)病人注意觀察造口周圍皮膚情況、血供情況、排出物情況，將每日情況記錄于造口記錄表中。④處理方法。若出現(xiàn)疼痛、癢感等不適可遵醫(yī)囑涂藥膏或返院檢查；為并發(fā)過敏性皮炎的病人外涂抗過敏軟膏，藥膏吸收后繼續(xù)用3M透明敷貼、保護(hù)膜等皮膚保護(hù)產(chǎn)品；若并發(fā)刺激性皮炎，可用濕軟布擦拭排出物后涂一層造口粉，在造口周圍、底板切口邊緣處涂上含有神經(jīng)酰胺成分的防漏膏。⑤延續(xù)護(hù)理。出院前與病人一起制訂造口護(hù)理計(jì)劃，涉及造口皮膚護(hù)理、體質(zhì)量的控制、合理的飲食與運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解病人康復(fù)情況與心理狀態(tài)，做好心理支持與疾病指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 造口周圍皮膚情況 隨訪記錄兩組病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)造口周圍皮炎的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。借助DET腸造口周圍皮膚評(píng)估工具[15]評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后3個(gè)月造口周圍皮膚情況，即變色(discolouration,D)、侵蝕(erosion,E)、組織增生(tissueovergrowth,T)，各領(lǐng)域均評(píng)價(jià)周圍皮膚受影響的面積(0～3分)與嚴(yán)重程度(0～2分)兩方面，其中造口周圍皮膚無變色提示未受影響計(jì)為0分，受影響面積少于25%計(jì)1分，面積在25%～50%計(jì)2分，面積超過50%計(jì)3分；該評(píng)估表總得分范圍為0～15分，得分越高提示造口周圍皮膚存在問題的嚴(yán)重程度越重。

1.3.2 造口舒適度 借助舒適度量表(BCS)[16]評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月的舒適度，機(jī)體呈持續(xù)性疼痛判定為0分，即使咳嗽也無不適感覺、舒適度最佳時(shí)判定為4分。

1.3.3 生活質(zhì)量 借助造口病人生活質(zhì)量問卷(COHQOL-OQ)[17]評(píng)價(jià)病人術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，該量表由4個(gè)維度共43個(gè)條目組成，分別是生理、心理、社會(huì)與精神健康維度，各條目采用0～10分計(jì)分，得分越高，提示生活質(zhì)量越佳。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.90，所有條目的內(nèi)容效度均大于0.7，重測(cè)信度均大于0.8，具有較好的信效度。

2 結(jié)果

3 討論

回腸膀胱造口病人是一類較特殊的人群，在接受造口治療后其容易出現(xiàn)心理、社會(huì)、生理等方面的不良狀態(tài)，造口周圍性皮炎是回腸膀胱造口術(shù)的常見并發(fā)癥之一，并發(fā)后會(huì)降低病人舒適度，不利于生活質(zhì)量的提高。近年來，循證醫(yī)學(xué)觀念逐漸應(yīng)用于臨床，循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)理念的一種延伸，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理工作中遵循循證醫(yī)學(xué)的宗旨和導(dǎo)向，綜合考慮病人自身狀況、最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而制定最佳護(hù)理方案。

表3 兩組病人造口周圍皮膚情況比較

表4 兩組病人舒適度比較 單位:分

表5 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位:分

3.1 循證護(hù)理的應(yīng)用降低了造口周圍皮炎發(fā)生率、提升了病人舒適感 研究指出，通過綜合評(píng)估并選擇合適的造口產(chǎn)品能有效降低造口周圍皮炎的發(fā)生率[18]。袁媛等[19]在運(yùn)用最佳證據(jù)后，尿路造口病人術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月周圍刺激性皮炎的發(fā)生率低于證據(jù)運(yùn)用前。本研究在檢索造口周圍皮炎的文獻(xiàn)資料、匯總證據(jù)后，提取出造口術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、日常生活防護(hù)、造口周圍皮炎評(píng)估、造口周圍皮炎治療方面的證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本院科室實(shí)際情況開展造口周圍皮炎的預(yù)防與護(hù)理。本次研究結(jié)果顯示，觀察組周圍皮炎發(fā)生率14.29%，稍高于李加敏等[20]的研究結(jié)果，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組DET腸造口周圍皮膚評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因，將循證實(shí)踐應(yīng)用于臨床，豐富了護(hù)士關(guān)于評(píng)估和預(yù)防回腸膀胱造口周圍皮炎方面的知識(shí)和技能，強(qiáng)化相關(guān)護(hù)理知識(shí)，體現(xiàn)護(hù)理措施的科學(xué)性，并提高造口周圍皮膚護(hù)理的執(zhí)行率。此外，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d兩組病人的BCS舒適度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組BCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明通過循證實(shí)踐能促進(jìn)病人造口周圍皮膚的舒適度。

3.2 循證護(hù)理的應(yīng)用能改善回腸膀胱造口病人的生活質(zhì)量 調(diào)查研究顯示，造口病人的生活質(zhì)量普遍較低[21]。還有研究指出，圍術(shù)期健康教育對(duì)促進(jìn)造口病人自我護(hù)理能力的提升、住院時(shí)間的縮短、生活質(zhì)量的提高具有積極意義，而我國(guó)目前大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于造口病人健康宣教的資料源于醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證依據(jù)[22]。本研究將循證實(shí)踐應(yīng)用于回腸膀胱造口病人的皮膚護(hù)理，結(jié)果顯示，術(shù)前，觀察組與對(duì)照組COHQOL-OQ 4個(gè)維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明通過循證實(shí)踐能有效提升回腸膀胱造口病人的生活質(zhì)量。分析原因，為回腸膀胱造口病人提供造口周圍皮膚護(hù)理時(shí)，將證據(jù)總結(jié)與臨床情境相結(jié)合，給予病人全面、系統(tǒng)的護(hù)理管理，進(jìn)一步規(guī)范造口周圍皮膚護(hù)理流程及護(hù)理行為，確保證據(jù)的應(yīng)用效果，縮小證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距，降低造口周圍皮炎的發(fā)生率，促進(jìn)病人舒適度，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究針對(duì)回腸膀胱造口周圍皮炎的預(yù)防與護(hù)理問題，通過檢索文獻(xiàn)資料、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、提取證據(jù)，并結(jié)合臨床情境合理運(yùn)用最佳證據(jù)，進(jìn)而為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。證據(jù)匯總共獲得22條最佳證據(jù)，將證據(jù)引入臨床實(shí)踐后使護(hù)理工作的預(yù)見性加強(qiáng)，培養(yǎng)了護(hù)理工作者的循證思維，豐富了護(hù)理內(nèi)涵，提升了護(hù)理質(zhì)量，有效降低了回腸膀胱造口周圍皮炎的發(fā)生率，改善了病人造口周圍皮膚狀況。