無縫隙護理聯(lián)合移情干預(yù)對急診心絞痛病人急救效率、心理狀態(tài)及期望水平的影響

章曉芹，馮海珊，林惠玉

心絞痛是冠狀動脈性心臟病病人的典型臨床表現(xiàn)之一[1]，是由于冠狀動脈的供血功能異常不足，伴有心肌細胞持續(xù)性或短時間內(nèi)發(fā)生缺氧/缺血現(xiàn)象致使的臨床綜合征，因疼痛特點不典型，病人入院就診時最常見的主訴通常為胸痛/胸悶。急診醫(yī)護人員通?？焖俜衷\，迅速采集生命體征、簡潔扼要地詢問病史及癥狀，完善心電圖檢查，并依據(jù)自身經(jīng)驗評估病人病情輕重緩急，結(jié)合相關(guān)輔助檢查及檢驗結(jié)果，為病人提供治療方案[2]。然而部分癥狀不明顯或入院指證不顯著的高危病人，在等候評估檢查結(jié)果的過程中極易因病情危急、進展快等疾病特點而引發(fā)猝死、急性心肌梗死等嚴重威脅生命安全現(xiàn)象[3]。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診面臨擁堵、工作超負荷、急診量激增及軟件相對落后等問題，在弱化急診科作為分流和疾病初步評估的重要功能的同時，更影響醫(yī)療資源的合理分配與增大醫(yī)保支出[4]。而病人在救治過程中因身體疼痛等原因容易產(chǎn)生加重心絞痛病情的心理負擔。因此，本研究探討采用無縫隙護理聯(lián)合移情干預(yù)模式對急診心絞痛病人急救效率、心理狀態(tài)及期望水平的影響，改變以往就診流程的低效性無序化流動、短暫性脫節(jié)、中斷照護現(xiàn)象，避免病人及家屬產(chǎn)生無助恐懼感甚至發(fā)生嚴重的護患沖突，以緩解病人及其家屬的焦慮情緒[5]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年7月在福建省某綜合性三級甲等醫(yī)院急診科就診的144例急診心絞痛病人為研究對象，采取整群便利抽樣法將其分為對照組65例與觀察組79例。對照組男41例，女24例；年齡39～72(51.14±13.63)歲；疾病類型:高血壓史27例，冠心病家族史20例，糖尿病史18例；入院方式:救護車轉(zhuǎn)入39例，自行入院26例；去向:隨診35例，留觀11例，住院19例。觀察組男50例，女29例；年齡41～70(57.02±10.77)歲；病史:高血壓史33例，冠心病家族史22例，糖尿病史24例；入院方式:救護車轉(zhuǎn)入48例，自行入院31例；去向:隨診26例，留觀23例，住院30例。兩組病人性別、年齡、病史等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準:①典型胸痛以及疼痛部位，主要是心前區(qū)或胸骨后的壓榨性疼痛，伴胸悶、心悸；②典型持續(xù)胸痛，持續(xù)時間5 min以上，不超過20 min；③急診科就診；④心電圖有改變；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準:①急性心肌梗死；②具有肝功能、腎功能異常等基礎(chǔ)性疾??；③自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入；④存在先天性心臟病；⑤不愿參與研究者。

1.3 研究方法 對照組在病人入院后根據(jù)其病情用藥、疾病發(fā)生情況和既往病史等信息給予快速評估，完善心電圖和心肌酶譜檢查、開放靜脈通路及吸氧等對癥干預(yù)，治療期間準確做好治療費用、搶救護理與用藥等搶救記錄，完成急救護理后告知家屬注意事項，并于病人生命體征穩(wěn)定后開展疾病宣教工作。觀察組在此基礎(chǔ)上實施無縫隙護理聯(lián)合移情干預(yù)模式，具體如下。

1.3.1 成立專業(yè)研究小組 由急診科護士長1人，以及伴有10年以上專業(yè)技術(shù)水平過硬且具有豐富臨床經(jīng)驗的高資質(zhì)主管護師8人共同成立專業(yè)研究小組，共同查閱國內(nèi)外相關(guān)研究課題，在統(tǒng)一參與無縫隙護理和移情干預(yù)護理培訓(xùn)后，結(jié)合本院急診科現(xiàn)狀調(diào)查后，據(jù)臨床現(xiàn)存的護理縫隙制定相應(yīng)的方案(見表1)。干預(yù)期間由護士長把控并指導(dǎo)護理措施實施進度，護理組長據(jù)上級指示督促護士完成進度，并定期采用頭腦風暴的方式進行討論，隨時根據(jù)操作規(guī)程、數(shù)據(jù)采集、歸檔情況等匯總存在問題進行探討與糾正，并明確組內(nèi)人員職責及分工，以確保護理質(zhì)量。

表1 兩組病人急救效率比較 單位：min

表1 急診心絞痛臨床護理問題現(xiàn)狀

1.3.2 無縫隙護理實施方案

1.3.2.1 無縫隙排班/對癥處理 由護士長安排經(jīng)驗豐富的高資質(zhì)護士帶領(lǐng)低年資護士對病人進行分診及搶救，期間可結(jié)合臨床護理高峰等實際情況進行彈性排班，增加護理人員。定期對急診分診及搶救護理人員開展胸痛快速分辨、藥物使用與管理、呼吸系統(tǒng)評估/檢測及體格相關(guān)檢查等相關(guān)方面的訓(xùn)練考核。在病人進入急診搶救室前快速評估病情，完善心電圖，采集血液標本且正確建立有效的靜脈通道和監(jiān)測手段，并全程細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，幫助醫(yī)生贏得最佳救治時機，從而協(xié)助醫(yī)生采取對癥治療措施，以提高急救效率。

1.3.2.2 病情觀察及護理 護士與醫(yī)生接診后采用“高危胸痛風險評估量表”及“早期預(yù)警評分表”對病人病情進行評估[6-7]，根據(jù)評估中的危險因素、疾病癥狀、呼吸頻率、體溫和收縮壓等結(jié)果，快速準備相關(guān)搶救藥品、儀器，并電話通知檢驗科、放射科醫(yī)技人員做好相關(guān)準備工作。面對高危/突發(fā)病且需立即進行介入治療的病人，即刻采取“綠色通道”轉(zhuǎn)運至對應(yīng)的導(dǎo)管室/專科以及心內(nèi)科重癥監(jiān)護室(CCU)等，并通知對應(yīng)科室相關(guān)人員在旁等候協(xié)助，同時準備好床位，以便病人到達后直接進入導(dǎo)管室接受治療。

1.3.2.3 轉(zhuǎn)運流程 轉(zhuǎn)運前根據(jù)病人的病情劃分護送等級，根據(jù)等級結(jié)果配備相應(yīng)級別的醫(yī)護人員和所需醫(yī)療藥物與器械。同時由護士再次確認呼吸機、氧氣袋、除顫儀等急救設(shè)備、藥物物品和檢查報告單等，提前與熟練各種搶救措施、業(yè)務(wù)能力強且具備觀察應(yīng)急能力的高資質(zhì)護士共同協(xié)商并確認最佳護送路線。轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)測并記錄病人各項生命體征變化，若發(fā)生突發(fā)情況則快速遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的搶救措施。與導(dǎo)管室/?？埔约癈CU交接時，根據(jù)轉(zhuǎn)運交接單，完成交接項目并由護送者填寫交接內(nèi)容，接班者必須在交接單上的每項操作上認真對接后簽字，便于病情查詢及發(fā)生醫(yī)療事故后的責任查詢。

1.3.3 移情干預(yù)實施方案

1.3.3.1 認知-同理心交流 評估病人入急診時的心理狀態(tài)，通過換位思考將全身心情感投入至病人角度思考其處境，在病人出現(xiàn)煩躁、恐懼等情緒時講述成功案例，并以誘發(fā)式發(fā)問鼓勵其宣泄負面心理情緒，在積極解答病人所遇問題中建立情感共鳴，糾正其錯誤認知的同時使其對護理人員產(chǎn)生信任感。

1.3.3.2 情感-轉(zhuǎn)移消極情緒 在等待各項檢查結(jié)果及會診期間，盡力安撫病人，緩解其焦慮情緒；同時加強與病人家屬的溝通，在了解病人以往幸?；蛑档抿湴恋纳钍录フ{(diào)動其正性情緒，予以評價并從中篩選出最具記憶號召力的事件，同病人家屬共同配合，將病人從疼痛的注意力轉(zhuǎn)移至以往的美好生活事件。在追思過程中鼓勵病人描述該事件的具體前因后果，期間護士調(diào)動面部神態(tài)讓自身與病人所描述的心境相符以渲染此類情感，從而強化其內(nèi)心愉悅的情感。

1.3.3.3 行為-放松指導(dǎo)/及時回應(yīng) 轉(zhuǎn)運途中因病人具有高風險性，病情的危險因素較多，護理人員在此期間應(yīng)指導(dǎo)病人深呼吸以放松身心，并對病人出現(xiàn)或主動反映的任何需求做出及時回應(yīng)并滿足。護士以旁白的方式緩解病人緊張情緒，使其進入放松狀態(tài)。同時觀察病人胸部起伏是否逐漸趨于平穩(wěn)，待狀態(tài)穩(wěn)定后以誦讀的形式將事先摘取的心靈語錄念給病人聽，引導(dǎo)其緩解緊張、恐懼心理。

1.4 觀察指標 ①急救效率:采用本院自制的急救效率調(diào)查量表對兩組病人的急救效率進行比較，量表主要包括分診時間、院前急救反應(yīng)時間和急診搶救時間3個指標，用時越少表明效率越高。②心理狀態(tài):采用由楊延忠等修訂的中文版正負性情緒量表(PANAS)對兩組人員進行評定[8]，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評病人的正負性情緒。該評分介于10～50分，若其中1、3、5、9、10、12、14、16、17、19該條目選項的正性情緒評分值較高說明該組人員情緒較為愉悅，若分值低表示淡漠；負性情緒得分較高，則表示該組人員個體主觀較為痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。③期望水平:采用針對個體對生活態(tài)度與信念的Herth希望調(diào)查問卷評估兩組病人期望水平[9]，該問卷共12項條目，總分為12～48分，采用非常反對～非常同意的1～4級評分法，12～23分表示低水平，24～35分則處于中等水平，36～48分即說明病人期望水平較高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人PANAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人Herth評分比較 單位：分

3 討論

3.1 急診心絞痛病人的急救護理現(xiàn)狀 心絞痛是受寒冷、勞累或情緒波動等內(nèi)/外界刺激因素誘發(fā)的以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[10-11]，通常伴有煩躁、瀕死感、呼吸困難且呈壓迫、緊縮感的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)臨床將其分為疼痛次數(shù)、部位、誘因等方面，且3個月內(nèi)癥狀特點無明顯改變的穩(wěn)定型，以及疼痛界限不清、悶脹等不同性質(zhì)的不穩(wěn)定型兩大類。有研究表明，高血壓、糖尿病、血壓異常、吸煙為引發(fā)心絞痛的相關(guān)危險因素，其中高血壓作為常見的心血管疾病之一，已被大量臨床研究證實其對冠狀動脈性心臟病的發(fā)生及預(yù)后水平具有重要影響作用[12-13]。由于急診心絞痛病人具有起病急、猝死風險較大特點，目前臨床通常利用血液檢查心肌損傷標志物、心電圖、螺旋CT等輔助檢查工具來診斷病情和危險分層[14]。其中血管造影作為心絞痛病人危險預(yù)測的直接依據(jù)，卻具有無法快速評估、耗費較高且為有創(chuàng)檢查的弊端[15]。而對于急診科病人而言，在最短時間內(nèi)把握疾病演變趨勢，制訂治療方案且有流程秩序的有效護理措施，對縮短急救時間和提高急救成功率尤為重要。

3.2 無縫隙護理對急診心絞痛病人的急救效率影響 由于心絞痛發(fā)病較急、發(fā)展變化較快，所涉及的系統(tǒng)疾病較為多樣，且有研究表明該病癥的疼痛程度與危險性不成正比，給急診醫(yī)護人員鑒別與診斷造成一定困難，致使誤診、漏診概率較高[16]。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，根據(jù)急診病人病情輕重緩急進行風險評估，并合理分流診治是解決如何分配有限醫(yī)療資源的關(guān)鍵，而目前大多醫(yī)院仍有賴于一線急診醫(yī)護人員的準確分診，故預(yù)檢分診和盡早識別低高危心絞痛癥狀為提高急救效率的關(guān)鍵[17]。因此，本研究在成立專業(yè)研究小組后，將護理不良事件管理作為臨床護理的重要組成部分，通過查找常規(guī)護理中存在的源于護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)/能力以及轉(zhuǎn)運風險的縫隙問題，分析其發(fā)生原因以減少不良事件和確保護理安全，同時高效實現(xiàn)各科室間搶救工作的無縫銜接，提高急診與多科室間的協(xié)作配合，以節(jié)約更多的搶救時間。經(jīng)研究結(jié)果顯示，觀察組病人的分診時間、院前急救反應(yīng)時間與急診搶救時間均明顯少于對照組(P<0.05)。本研究考慮到心絞痛具有高危風險，病人病情較為特殊，在轉(zhuǎn)運過程中如若發(fā)生監(jiān)護設(shè)備故障、搶救藥品未攜帶齊全等任何意外事件，可導(dǎo)致病人發(fā)生低氧血癥甚至心搏驟停等影響其循環(huán)與呼吸功能穩(wěn)定性的不良后果[18]。且相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示，急診科護理人員的?？浦判锌偡终w處于中等水平，護士作為臨床的實踐者、溝通協(xié)調(diào)、教育/咨詢和研究者，需具備專業(yè)實踐、教育、臨床決策、溝通與咨詢5項能力，尤其急診?？谱o士在面對急診病人時，及時評估與決策，合理分流減少病人等候時間對改善病人預(yù)后具有一定促進作用[19]。因此，本研究根據(jù)加拿大急診護理協(xié)會制定的實踐能力標準，定期對急診護理人員進行理論與實踐能力的訓(xùn)練考核，以提高急診科整體搶救水平。

3.3 移情干預(yù)對急診心絞痛病人心理狀態(tài)及期望水平的影響 有研究表明，移情干預(yù)在提高人們分享行為的同時可增強其對分享的認知，而認知作為可感知相關(guān)情緒的基礎(chǔ)，情感體驗則為對認知的深化及延伸，最終與他人的情感發(fā)生共鳴，激發(fā)利他行為的發(fā)出[20]?；诖?，本研究聯(lián)合認知-同理心交流、情感-轉(zhuǎn)移消極情緒及行為-放松指導(dǎo)/及時回應(yīng)的3個側(cè)重點，循序漸進地確保與病人共情的實現(xiàn)，通過“情”和“意”的結(jié)合引導(dǎo)病人將真情實感轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的意志行動，緩解其負性情緒來提高治療依從性[21]。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人負性情緒評分明顯低于對照組(P<0.05)，正性情緒評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組病人對生活的態(tài)度/信念等期望水平明顯高于對照組(P<0.05)。經(jīng)原因分析在于本研究分別據(jù)自身以往類似經(jīng)驗去感受病人當前心境，在注重人文關(guān)懷理念的基礎(chǔ)上不斷深入病人內(nèi)心感受以達成共鳴，并提出正確的情感反饋。以上結(jié)果表明，無縫隙護理聯(lián)合移情干預(yù)可最大化發(fā)揮臨床急救能力，確保急救護理的時效、系統(tǒng)和有效性，同時促進病人行為改變，從而緩解其負性情緒，對病人病情預(yù)后產(chǎn)生積極改善作用[22]。

綜上所述，將無縫隙護理聯(lián)合移情干預(yù)模式應(yīng)用于急診心絞痛病人中，可有效提高臨床急救效率與正性情緒，促使病人在減少負面心理的同時提高期望水平，改善病人預(yù)后。