孕期運動干預及影響因素的研究進展

張 敏，張 賢，趙笑云，胡曉輝，辛玉潔

（鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450001）

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展及居民生活方式的改變，孕期肥胖和妊娠期糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。在Timmermans等學者[3]的系統(tǒng)綜述和Meta分析中，收集了全球多個地區(qū)超過100萬名孕產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，研究結果表明，孕期體質量（BMI）增加會導致妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)和大于胎齡兒（LGA）等的發(fā)病風險增加。而孕期運動干預可以有效改善孕婦的妊娠結局、減少孕期體質量增長、降低巨大兒出生率[4]。盡管世界各地的指導方針都建議無禁忌證孕婦參加產(chǎn)前體育活動，但在懷孕期間，只有不到15%的婦女能達到每周150分鐘中等強度體育活動的最低推薦量[5-6]。國內相關調查顯示，多數(shù)孕婦對孕期運動持積極態(tài)度，但合理運動比例較低、運動形式單一、缺乏科學安全的運動知識，需要指導和鼓勵[7]。本文對孕期運動干預的相關內容進行綜述，旨在為日后開展孕婦運動相關干預提供依據(jù)，幫助孕婦建立積極健康的生活方式，促進母嬰安康。

1 孕期運動類型

由于孕期女性解剖、生理發(fā)生的改變及胎兒安全的需要，醫(yī)生及其他產(chǎn)科保健人員在向孕婦推薦運動方案前，需進行全面的臨床評估[8]。

1.1 有氧運動

有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的強度低且富韻律性的運動。有氧運動有利于孕婦心肺功能的改善，有利于控制孕婦體重增長。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會已證實散步、游泳、靜態(tài)自行車、慢跑等在孕期為安全的運動項目[8]；《2019年加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南》[5]提出，孕婦應避免進行有跌倒或撞擊風險的活動，如騎不穩(wěn)定的自行車、高山滑雪、騎馬、滑冰、體操和舉重等。瑜伽是適宜大多數(shù)孕婦的運動方式，主要通過動作、呼吸、冥想等相互配合，達到自然放松狀態(tài)，是一種身心融合的運動[9]。瑜伽可鍛煉孕婦的肌肉、骨盆、關節(jié)及韌帶，緩解孕婦身體不適，改善睡眠，減少妊娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生，并且能夠降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[10]。韋欣[11]將60名初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)孕期定期產(chǎn)檢及孕婦學校課程，觀察組在對照組的基礎上分別于孕早、中、晚期給予針對性的瑜伽運動指導和監(jiān)督管理。結果表明，瑜伽運動能有效提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程。游泳等水上運動較陸上運動更加有趣、安全。這是由于水的浮力不僅能創(chuàng)建一個舒適的身體感覺，而且可減少關節(jié)的損傷，便于使用屈肌和伸肌，幫助減少疼痛感。此外，靜水壓的增加可使靜脈回流增加，減少水腫的風險[12]。但由于場地、人員、資金等的限制，國內針對游泳相關的孕期運動干預較為不足。此外，有氧運動有絕對和相對禁忌證，有禁忌證的孕婦不適合運動，具體見表1[8]。

表1 孕期有氧運動的絕對禁忌與相對禁忌

1.2 抗阻運動

抗阻力訓練（俯臥撐及啞鈴、杠鈴等器械運動）即力量訓練，能夠增強肌力與耐力，改善肌肉功能，調節(jié)孕婦的生物力學結構，從而緩解腰背部疼痛、增強體質、控制體重等[13]。黃小云[14]根據(jù)妊娠期糖尿病患者情況制定個體化的等長抗阻力運動處方，結果顯示，患者的血糖水平變化及妊娠結局明顯改善。目前的研究大多將抗阻力訓練與其他干預形式聯(lián)合應用于孕婦，單獨運用抗阻力訓練的研究較少，抗阻運動的單獨效應需更多研究加以驗證。

1.3 肌肉訓練

盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾運動（Kegel exercises），是指患者有意識地對以恥骨、尾骨肌肉群為主的盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉[15]。孕婦孕期和分娩期的腹壓增加、盆底支持結構膠原減少等，會使盆底肌肉肌力降低，盆底組織松弛，易引起盆底功能障礙性疾病，其中以壓力性尿失禁（SUI）為主[16]。Sangsawang等[17]對篩查出符合標準的28篇文獻進行系統(tǒng)分析得出：妊娠期SUI的平均患病率為41%（18.6%～60%），且隨孕齡增加而增加；盆底肌肉鍛煉有助于恢復盆底肌張力，預防盆底功能障礙性疾病。在王穎[18]的研究中，對干預的60名孕婦實施一對一的盆底肌鍛煉指導，并由家屬督促并記錄鍛煉日記，結果顯示，孕（產(chǎn)）婦進行盆底肌功能鍛煉能夠增強盆底肌張力，第二產(chǎn)程明顯縮短，產(chǎn)后盆底功能恢復較快，可減少產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

1.4 聯(lián)合運動方法

孕期運動干預的相關研究中抗阻力訓練和有氧運動常聯(lián)合應用，如健身操和彈力帶、散步和啞鈴等。相比于單純進行有氧運動，有氧運動與抗阻力訓練相結合可更有效地改善母胎結局[5]。陳樂琴等[19]探究運動干預對妊娠期糖尿病孕婦血糖及妊娠結局影響的Meta分析中，對運動干預方式進行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)有氧運動聯(lián)合抗阻運動干預對降低妊娠期糖尿病相關巨大兒發(fā)生率的效果最佳。妊娠相關下腰痛（PLBP）是妊娠期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達70.4%[20]，而且患有下腰痛的孕婦在產(chǎn)后還可有持續(xù)性疼痛發(fā)作。王軍等[21]對已確診下腰痛的孕婦采用為期4周的個性化抗阻訓練（彈力帶）聯(lián)合有氧運動（提肛、腿部及骨盆運動）干預，結果顯示，干預后孕婦疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙（ODI）評分、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁（SDS）量表評分均顯著降低，說明個體化抗阻訓練聯(lián)合有氧運動在改善下腰痛癥狀中安全有效。

2 運動方法

2.1 孕期運動強度

孕婦孕期運動多采取中等強度鍛煉，在鍛煉的過程中采取“說話監(jiān)測”的方法，即孕婦在鍛煉時可以無困難交談，也可以采用Borg主觀疲勞程度量表來監(jiān)測，評分表范圍在6～20分，一般13～14分（有點難）即可。在采取監(jiān)測心率的方法時，日本孕婦安全管理指南[22]中推薦心率在150次/分以下，自覺性運動強度在“偏困難”以下，在進行連續(xù)運動時，自覺性運動強度在“偏輕松”以下。加拿大孕期鍛煉臨床實踐指南對運動強度和目標心率范圍的描述較為詳細，見表2[5]。但在采用此種方法時需注意個別孕婦心率反應較遲鈍，可能會表現(xiàn)為正常心率，因此孕期采用主觀體力感覺評分表來監(jiān)測運動強度可能比心率參數(shù)更加有效[8]。孕前經(jīng)常久坐的孕婦，孕期運動強度應循序漸進；孕前有規(guī)律鍛煉的孕婦可以進行較高強度的鍛煉，但高強度鍛煉對孕期安全及功效尚不明確，需在受監(jiān)測環(huán)境中進行，如出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、陰道出血或宮縮、腹痛、小腿疼痛或腫脹、羊水流出等癥狀，建議立即停止運動。

表2 孕期鍛煉的目標心率范圍

2.2 運動頻率及時間

不同研究中對孕婦進行運動干預的頻率和時間存在差別，但是多數(shù)集中在每周3～5次，每次30～60 min。孕婦每周應累計進行至少150 min的中等強度體力活動，至少3天/周，鼓勵每天都進行鍛煉，即使不能按要求做到，低于建議強度的鍛煉也可帶來一定好處，同樣需要積極鼓勵[5]。丹麥的孕期運動指南[23]建議健康孕婦無論孕前是否活躍，孕期每天需進行至少30分鐘的適度身體活動?！吨袊?型糖尿病防治指南》[24]中提到，孕期糖尿病患者鼓勵有氧運動和阻力運動，但每次運動時間需小于45 min。同時，根據(jù)白天子宮收縮的變化以及陣痛發(fā)生周期的研究，認為上午10點到下午2點左右出現(xiàn)宮縮的頻率較少，是適合孕婦運動的時間段[22]。同時需注意在運動時穿寬松合身的衣服和有支撐作用的文胸，運動前后需要有10～15 min熱身和降溫的環(huán)節(jié)。長時間的鍛煉應在常溫或環(huán)境可控制的條件下完成，注意水分和能量的補充。

3 孕期運動干預的效果

3.1 對妊娠期并發(fā)癥的影響

妊娠期糖尿病患者胎兒處于高血糖環(huán)境，巨大兒發(fā)生率增高，孕婦分娩結局及預后變差。患病母親再次妊娠時及其子代患糖尿病及其相關疾病風險明顯增加[24]。有研究指出，妊娠期糖尿病孕婦的自我效能感低下，認為運動不安全，不敢運動[25]。而相關研究已證實，運動有助于血糖水平的控制，可有效改善妊娠期糖尿病孕婦分娩結局、降低早產(chǎn)等的發(fā)生率[26]。除此之外，適當運動有助于加快食物的消化吸收，在控制孕婦體質量、降低妊娠期糖尿病發(fā)生率方面也起到了重要作用[27]。雖然美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會將妊娠期高血壓列為有氧運動的絕對禁忌證，但值得注意的是，目前有越來越多的證據(jù)表明適當?shù)倪\動對妊娠期高血壓患者有潛在的、長期的益處，可以改善妊娠期高血壓的一些病理生理特征（提高促炎性細胞因子的表達，增加一氧化氮產(chǎn)生，提升線粒體數(shù)量等）[28]。鑒于此，仍需進一步的研究來證實妊娠期高血壓患者運動干預的安全性和有效性。

3.2 對分娩結局和新生兒健康的影響

孕期運動不僅可以降低妊娠期糖尿病相關巨大兒的發(fā)生率，而且可以減少非糖尿病巨大胎兒（NDFMS）的發(fā)生。妊娠期增重過多是NDFMS發(fā)生的高危因素，有充足的證據(jù)支持孕期運動可以維持妊娠期體質量正常增長，減少NDFMS的發(fā)生率[29]。王桂英等[30]在進行延續(xù)性圍產(chǎn)期運動的研究中發(fā)現(xiàn)，運動可以縮短分娩產(chǎn)程，促進自然分娩；有效控制新生兒體質量；不會增加未足月胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生率。近年來，我國早產(chǎn)兒發(fā)生率逐漸增高，楊麗萍等[31]對孕期運動與早產(chǎn)的關聯(lián)性研究結果提示，孕晚期（27周后）運動是早產(chǎn)的保護性因素，其與未運動相比早產(chǎn)率減低。也有學者指出，孕期運動會降低胎盤循環(huán)，增加早產(chǎn)的風險[32]。然而有Meta分析[33]顯示，孕期運動干預不會影響早產(chǎn)率。因此孕期運動與早產(chǎn)發(fā)生的關系還需進一步證實。

3.3 對心理社會狀況的影響

牛宏妍[34]通過定期開設孕期運動課，提高了孕婦對護理人員的滿意度，提升了孕婦分娩自我效能，使產(chǎn)婦產(chǎn)程縮短，自然分娩成功率升高，產(chǎn)后恢復情況也更佳。同時，運動課程的開設及干預可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力，減輕親屬的照顧壓力。阮伶俐等[35]通過一項針對1 712例孕婦孕期運動模式與抑郁的隊列研究，發(fā)現(xiàn)全孕期運動模式與孕婦在孕早、中、晚期抑郁均負相關（OR=0.502、OR=0.455 和 OR=0.480）。劉新華等[36]采用妊娠相關焦慮量表把孕婦根據(jù)焦慮狀況分為高分組與低分組，進行運動干預后，發(fā)現(xiàn)運動可以顯著降低低分組孕婦的焦慮、抑郁情緒，證實孕婦可以通過適當?shù)倪\動來緩解焦慮抑郁狀態(tài)。除此以外，孕期盆底肌肉鍛煉可促進產(chǎn)后盆底肌功能的恢復，促使陰道肌肉盡快恢復彈性，進一步提高性生活質量和滿意度[37]。

4 影響孕期運動的因素

孕期運動受孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩意愿、是否自然受孕及有無合并癥等影響[38]。計劃陰道分娩的孕婦會有意識地為陰道分娩做準備，積極參與鍛煉，依從性也較高。孕期運動還與孕婦自我效能、運動知識、社會支持、孕前運動水平、受教育水平、家庭收入等有關[39]，其中孕前運動水平較高的孕婦在孕期依舊更為活躍，提示我們需要鼓勵育齡女性孕前即建立積極健康的生活方式，培養(yǎng)運動習慣。而運動相關知識與運動自我效能是孕期運動的重要影響因素，也是醫(yī)護人員提高運動干預依從性和效果時需要考慮的重要因素。

4.1 孕期運動相關知識

知信行理論和健康促進相關理論均認為，獲取足夠的知識有利于健康相關信念的產(chǎn)生，進而促進健康行為。大部分孕婦缺乏科學的運動知識，不清楚孕期運動的強度、頻率，不了解有氧運動禁忌證及停止運動的信號，這些都極大地影響了孕期運動的實施[7]。在楊紅梅等[40]的研究中，孕婦運動知識掌握情況處于較低水平，孕婦運動知識與運動水平呈正相關。尹亞楠等[41]探究不同時期孕婦對運動的認知情況時，同樣印證了孕婦對運動知識不了解是孕期運動的阻礙，提示孕期運動知識的健康宣教對于孕期運動行為具有重要意義。因此，鼓勵各醫(yī)院在孕婦學校產(chǎn)前教育課程中增加孕期運動的相關內容，幫助孕婦掌握科學的孕期運動知識，提高運動信心。

4.2 自我效能

自我效能一詞由美國斯坦福大學心理學家阿爾伯特·班杜拉（Albert Bandura）提出，指人們對自己實現(xiàn)特定領域行為目標所需能力的信心或信念[42]。美國學者Bland等[43]于2013年編制了英文版孕婦運動自我效能量表（P-ESES）。我國楊紅梅等[44]于2017年對該量表進行了漢化和修訂，形成了含克服運動障礙、克服情緒障礙、克服支持障礙3個維度共10個條目的中文版孕婦運動自我效能量表，經(jīng)驗證該量表具有良好的信效度。相關研究已證實，自我效能是孕期運動的重要促進因素[45]。而梁艷等[46]的調查結果顯示，目前孕婦的運動自我效能感處于中等偏下水平，與孕婦對孕期運動的利弊認識不完善有關。同時，社會支持、孕周、參加孕婦學校次數(shù)等都是影響孕婦運動自我效能感的重要因素。在程遠尊等[47]的研究中還提到了應對方式對孕婦運動自我效能的影響，兩者呈正相關。目前針對孕婦運動自我效能干預的研究相對較少，有必要在日后研究中基于自我效能理論進一步探討孕期運動干預的相關策略。

5 結語

孕期運動干預已引起國內外學者的廣泛關注。在排除相對或絕對禁忌證的基礎上，孕期適度運動對孕婦、胎兒、嬰兒及產(chǎn)婦遠期健康均有益。目前國內尚無具體的孕期運動指南，部分研究中孕期運動方案的制定缺乏循證依據(jù)。結合上述文獻回顧，對我國今后的相關研究提出以下建議：（1）基于循證，探討針對不同情況最佳的運動類型、時機、強度、頻率和時間；（2）開展多中心、大樣本的對照實驗，提高結果的證據(jù)水平；（3）提倡多學科合作制定孕期運動方案，確保運動方案的安全性、持續(xù)性和有效性；（4）針對影響孕期運動的因素，探討針對育齡婦女孕前和孕期運動干預的策略，提高運動依從性。